仇一青 胡小吾

吞咽困難、嗆咳是帕金森病常見(jiàn)的癥狀之一，也是導(dǎo)致患者吸入性肺炎、惡病質(zhì)的主要原因，而吸入性肺炎常常是導(dǎo)致晚期帕金森病患者死亡的重要原因。

臨床上帕金森病患者自覺(jué)吞咽功能障礙者較少，僅占9%～23%，但吞咽造影檢查95%的患者顯示異常。研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，有近90%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和言語(yǔ)障礙，25%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)嗆咳、誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎。出現(xiàn)吞咽障礙的原因至今尚不清楚。

出現(xiàn)“吞咽困難”的9個(gè)信號(hào)

吞咽困難與患者的性別、年齡、病程長(zhǎng)短并無(wú)直接相關(guān)性。一般來(lái)說(shuō)，伴有容易跌倒、認(rèn)知功能下降、情緒異常、營(yíng)養(yǎng)不良、言語(yǔ)不清、聲調(diào)變小的患者更容易出現(xiàn)吞咽困難。

當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，需要高度警惕吞咽困難的發(fā)生：

1.最近無(wú)明顯原因的體重下降。

2.有流口水的問(wèn)題。

3.在進(jìn)食和喝水的時(shí)候會(huì)咳嗽或噎住。

4.感覺(jué)胃灼熱或胃痛。

5.不容易把食物送至口中。

6.不容易把食物或飲料含在口中。

7.進(jìn)食非常慢。

8.覺(jué)得食物黏在喉嚨內(nèi)。

9.吞咽藥片有困難。

出現(xiàn)“吞咽困難”怎么辦

吞咽困難可以出現(xiàn)在帕金森病的任何階段，食物和藥片在口腔內(nèi)停留、轉(zhuǎn)動(dòng)和咀嚼困難，可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳。這是因?yàn)榧膊∫鸬倪\(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致舌頭運(yùn)動(dòng)減少、咽部不能提升、吞咽反射減少和咽部蠕動(dòng)減少所致。此外，由于患者不能自動(dòng)吞咽唾液，大量的唾液潴留在口中和喉部還會(huì)影響發(fā)聲。

可以通過(guò)以下方法，緩解帕金森病患者吞咽困難：

調(diào)整用餐姿勢(shì) 保持坐姿進(jìn)餐，上身盡量豎直，頭略向前傾，進(jìn)餐后繼續(xù)保持15～20分鐘，以防食物誤入氣管。

將食物切成小片 給帕金森病患者準(zhǔn)備的食物最好切成小片，有利于充分咀嚼，也可避免發(fā)生誤咽，不要強(qiáng)求患者一次吃下一勺子的食物。

養(yǎng)成良好的吞咽習(xí)慣 平時(shí)有意識(shí)地練習(xí)吞咽動(dòng)作，進(jìn)餐時(shí)每次咬一口或吸一口食物，充分咀嚼后分2～3次吞咽下去；如果食物卡在喉部，輕輕咳嗽或清理喉部，并且在吸氣前再吞咽1次。

促進(jìn)唾液生成 平時(shí)多喝一點(diǎn)檸檬水或白開(kāi)水，既有利于補(bǔ)充足夠的水分，也能促進(jìn)唾液的生成。盡量吃一些質(zhì)軟、易吞咽的食物，可將食物用攪拌器粉碎做成濃湯，將藥片壓碎與果醬混合以利于吞咽。

輔助治療 對(duì)存在嚴(yán)重吞咽困難的帕金森病患者，為保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和給予藥物，必要時(shí)可長(zhǎng)期留置胃管或進(jìn)行胃造瘺術(shù)。

選擇食物有講究

對(duì)于有吞咽困難的帕金森病患者，選擇食物非常重要，首要條件是易于往口腔內(nèi)移送和吞咽，又不易誤咽。這類食品必須具備下列條件：

柔軟、密度較均勻的食物 如爛飯、稠粥、果泥、米糊、蛋撻中間的奶黃、質(zhì)地軟的果凍（太有彈性、太滑的果凍不宜食用）等。泡飯之類具有兩種形狀混合在一起的食物不適合患者食用。

有適當(dāng)黏度、不易松散的食物 如松軟的面包、饅頭是較適合的食品，但太松脆的餅干、杏仁餅、米餅之類或黏性太大的湯圓、糯米團(tuán)不適合患者食用。

通過(guò)口腔和咽部容易變形的食物 類似QQ糖之類食物不適合患者食用。

適當(dāng)黏稠度的食物 如牛奶、酸奶、米湯等，稍微濃稠一點(diǎn)的流質(zhì)食物比水更易于吞咽，也比較不容易導(dǎo)致誤吸。如果患者飲水時(shí)發(fā)生嗆咳，可用米湯代替開(kāi)水飲用，伴有糖尿病則可選用適用于糖尿病患者的食物增稠劑。

減少誤咽的實(shí)用技巧

正常情況下，在食物通過(guò)咽部的瞬間人體會(huì)下意識(shí)地停住呼吸，避免誤咽以保護(hù)氣道。帕金森病患者在吞咽過(guò)程中，由于吞咽反射延遲或呼吸不協(xié)調(diào)等因素，往往會(huì)造成誤咽。

有一些吞咽技巧可以減少帕金森患者誤咽：

屏氣吞咽 完成食物咀嚼后準(zhǔn)備吞咽之前深吸一口氣→屏住呼吸→吞下→立即咳嗽?？梢栽诜沁M(jìn)食時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備性訓(xùn)練（深吸氣→屏氣→空吞咽→咳嗽），使患者習(xí)慣這種吞咽模式。

低頭吞咽 吞咽的時(shí)候低頭，這樣有助于吞咽動(dòng)作完成，對(duì)吞咽啟動(dòng)延遲、舌根后縮不足和呼吸道入口閉合不足的患者是不錯(cuò)的選擇。

調(diào)節(jié)“進(jìn)口量” 對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果一口食物量過(guò)多，食物會(huì)從口中漏出或引起吞咽不完全，食物殘留在咽部導(dǎo)致誤吸；食物過(guò)少則會(huì)因?yàn)榇碳?qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射?？梢韵葟纳倭块_(kāi)始嘗試，然后酌情增加直到找到合適的“一口量”。應(yīng)放慢進(jìn)食速度。

空吞咽和交互吞咽 當(dāng)患者吞咽力量差的時(shí)候，往往一次不能很好地把食物完全吞進(jìn)去而在咽部有殘留，此時(shí)如果繼續(xù)進(jìn)食則可能引起誤咽。每次進(jìn)食吞咽后再做幾次空吞咽，然后再吃下一口，或每次吞咽后飲少量的水（1～2毫升），這樣可以去除咽部殘留的食物。

“吞咽困難”的康復(fù)訓(xùn)練

目前，尚無(wú)特效方法治療帕金森病吞咽障礙，除常規(guī)的抗帕金森病藥物治療外，康復(fù)訓(xùn)練是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有效手段。研究顯示，早期系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練能有效減少并發(fā)癥、改善預(yù)后，使患者的心理狀態(tài)及吞咽功能得到最大限度恢復(fù)，提高患者的生存能力及生命質(zhì)量。

介紹幾種簡(jiǎn)單易行的鍛煉方法：

進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)以坐位為宜，選擇易咀嚼和消化的食物，給予適于吞咽的攝食入口量，每次先從3～4毫升開(kāi)始，然后酌情增加。進(jìn)餐前后還要注意清潔口腔，喝水排痰。進(jìn)食后保持坐位15分鐘。

空吞咽練習(xí) 患者取端坐位，身體前傾，必要時(shí)給予小桌板支撐身體，做空吞咽動(dòng)作，每次5～10分鐘，反復(fù)練習(xí)，練習(xí)次數(shù)可靈活掌握。

呼吸訓(xùn)練操 分縮唇呼吸、腹式呼吸兩種。進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)可以兩種呼吸交替或同時(shí)進(jìn)行，姿勢(shì)以立位為主。若患者體質(zhì)不允許，則可取半臥位或臥位，每次20～30分鐘，每天2～3次。

縮唇呼吸操 口唇做吹笛狀，快速吸氣2秒，緩慢呼氣5～6 秒。

腹式呼吸操 吸氣時(shí)腹肌放松，膈肌收縮，腹部隆起；呼氣時(shí)腹肌收縮，膈肌放松，腹部收縮。

（胡小吾教授每周四全天有專家門(mén)診）

康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)

恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練不僅能改善帕金森病患者的吞咽功能，而且能提高患者的生命質(zhì)量。但是帕金森病患者容易產(chǎn)生疲勞，難以持久性活動(dòng)，時(shí)間一長(zhǎng)就容易出現(xiàn)全身無(wú)力、運(yùn)動(dòng)力量逐漸降低的現(xiàn)象。

應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不同訓(xùn)練之間應(yīng)保證有足夠的休息放松時(shí)間，避免過(guò)度訓(xùn)練引起功能下降，反而不利于康復(fù)治療。

帕金森病患者由于肌張力增高，會(huì)導(dǎo)致顏面部及口唇活動(dòng)困難，“面具臉”是其典型表現(xiàn)。在每次訓(xùn)練之前，首先要用按摩、牽拉的手法放松患者面部、唇舌的肌肉，然后才可進(jìn)行訓(xùn)練，否則既達(dá)不到康復(fù)訓(xùn)練效果，也容易造成肌肉拉傷。

對(duì)于存在吞咽障礙高危因素的患者，應(yīng)積極加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防吞咽困難及并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)吞咽困難的患者，除了進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練外，還應(yīng)注意進(jìn)食護(hù)理，避免團(tuán)塊狀食物的攝入，最大限度地減少誤吸事件的發(fā)生。