成賦斌，楊先文

510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)(成賦斌)，綜合科(楊先文)

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腰椎5神經(jīng)根不同部位受壓患者臨床特征分析

成賦斌，楊先文

510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)(成賦斌)，綜合科(楊先文)

【摘要】背景腰椎管內(nèi)狹窄的主要癥狀是下肢痛且行走時(shí)加重，并伴有間歇性跛行，而靜息性下肢痛則被認(rèn)為是腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起神經(jīng)癥狀時(shí)的重要表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)靜息性下肢痛與癥狀性椎間孔狹窄的關(guān)系報(bào)道較少。目的探討腰椎5(L5)神經(jīng)根不同部位受壓患者的臨床特征，為精確和細(xì)化臨床診斷、治療提供依據(jù)。方法選取2013年8月—2015年6月于武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院就診的主訴為單側(cè)下肢痛的患者173例為研究對(duì)象，根據(jù)L5神經(jīng)根受壓部位，將患者分為L(zhǎng)4/L5椎管內(nèi)狹窄組(A組，n=95)和L5/S1椎間孔狹窄組(B組，n=78)。記錄術(shù)前腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前靜息性下肢痛、行走時(shí)下肢痛及腰痛程度，檢查脛骨前肌和拇長(zhǎng)伸肌肌力、直腿抬高試驗(yàn)及Kemp′s征。結(jié)果B組靜息性下肢痛發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組行走時(shí)下肢痛VAS、腰痛VAS及間歇性跛行、脛骨前肌或拇長(zhǎng)伸肌肌力下降發(fā)生率、直腿抬高試驗(yàn)陽性率、Kemp′s征陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組靜息性下肢痛患者疼痛VAS為6.0(6.0)分，高于A組靜息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.00，P<0.001)。結(jié)論靜息性下肢痛可能是L5/S1椎間孔狹窄刺激L5的顯著臨床特征，靜息性下肢痛的患者應(yīng)重視L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經(jīng)根受累。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)根壓迫；腰椎；椎管狹窄；椎間孔狹窄

成賦斌，楊先文.腰椎5神經(jīng)根不同部位受壓患者臨床特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(8)：976-978.[www.chinagp.net]

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腰椎間孔狹窄診斷難度較大，且常規(guī)減壓手術(shù)治療效果不佳[1]。在腰背手術(shù)失敗原因的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，60%的患者術(shù)后持續(xù)性腰腿痛歸因于椎間孔狹窄[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，因椎間盤突出或關(guān)節(jié)骨贅壓迫等各類原因引起的椎間孔狹窄發(fā)生率為8%～26%[3]，其中由L5/S1椎間孔狹窄引起L5神經(jīng)根受累占所有椎間孔狹窄的75%[4]。根據(jù)L5神經(jīng)根的走行特點(diǎn)，其易于受壓的部位為椎管內(nèi)的起始部及椎間孔處。然而對(duì)于L5在不同部位受壓臨床表現(xiàn)是否一致，國(guó)內(nèi)外對(duì)此深入研究較為少見。本研究比較L4/L5椎間盤突出引起的椎管內(nèi)狹窄和L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經(jīng)根受刺激時(shí)的臨床特征，為精確和細(xì)化臨床診斷、指導(dǎo)后續(xù)治療提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年8月—2015年6月于武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院就診的主訴為單側(cè)下肢痛的患者173例為研究對(duì)象，患者L5神經(jīng)根阻滯后癥狀改善，且L5受壓經(jīng)MRI和脊髓造影證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI顯示有大塊椎間盤突出；(2)既往有腰椎手術(shù)史；(3)多節(jié)段或多部位椎間盤突出壓迫神經(jīng)；(4)術(shù)后下肢疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)改善小于70%；(5)失訪。根據(jù)L5神經(jīng)根受壓部位，將患者分為L(zhǎng)4/L5椎管內(nèi)狹窄組(A組，n=95)和L5/S1椎間孔狹窄組(B組，n=78)?；颊呔桓嬷狙芯恳庀?，并簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)(1)記錄術(shù)前腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度3項(xiàng)內(nèi)容，最高分29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[5]。腰椎JOA評(píng)分臨床應(yīng)用廣泛，具有良好的可靠性、有效性和可行性[6]。(2)采用VAS評(píng)價(jià)術(shù)前靜息性下肢痛、行走時(shí)下肢痛及腰痛程度：畫一條10 cm長(zhǎng)的直線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上做標(biāo)記，表示疼痛的程度。(3)脛骨前肌和拇長(zhǎng)伸肌肌力：肌力≤4級(jí)視為肌力降低。(4)直腿抬高試驗(yàn)及Kemp′s征：腰椎后伸或側(cè)彎時(shí)擠壓椎間孔刺激神經(jīng)根所致，出現(xiàn)下肢放射痛為陽性[7]。

2結(jié)果

2.1基線資料比較兩組性別、年齡、下肢痛病程、術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組基線資料比較

注：JOA=日本骨科協(xié)會(huì)；a為χ2值

2.2臨床特征比較B組靜息性下肢痛發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組行走時(shí)下肢痛VAS、腰痛VAS及間歇性跛行、脛骨前肌或拇長(zhǎng)伸肌肌力下降發(fā)生率、直腿抬高試驗(yàn)陽性率、Kemp′s征陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。B組靜息性下肢痛患者疼痛VAS為6.0(6.0)分，高于A組靜息性下肢痛患者的2.0(4.0)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.00，P<0.001)。

3討論

腰椎間孔呈卵圓形或倒淚滴形的窗樣結(jié)構(gòu)，其邊界上下為椎弓根，前方為椎體后外側(cè)壁、椎間盤，后方為黃韌帶、小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊；內(nèi)接側(cè)隱窩及中央椎管，外為神經(jīng)根出口區(qū)；椎間孔內(nèi)還被大量韌帶和脂肪填充[8]。椎間孔內(nèi)任何骨性或軟組織的侵入都可能壓迫神經(jīng)根并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。尤其腰椎退變時(shí)，椎間盤高度丟失繼而引起椎間孔高度丟失，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的半脫位，向后突出的椎間盤及皺縮突起的黃韌帶等均導(dǎo)致椎間孔截面積的縮小，使神經(jīng)根受到卡壓[9]。

目前認(rèn)為，椎管內(nèi)狹窄的特征為活動(dòng)時(shí)加重性下肢痛以及間歇性跛行[10-11]。Jonsson等[12]通過探討直腿抬高試驗(yàn)與下肢疼痛模式、椎間盤突出的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，靜息性下肢痛是神經(jīng)根受刺激時(shí)的臨床表現(xiàn)。Sato等[13]發(fā)現(xiàn)，椎間孔狹窄患者靜息性下肢痛的發(fā)生率遠(yuǎn)高于椎管內(nèi)狹窄患者，但其并沒有對(duì)患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行深入評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，椎間孔狹窄患者的靜息性下肢痛VAS為6.0(6.0)分，高于椎管內(nèi)狹窄患者靜息性下肢痛VAS。

表2　兩組臨床指標(biāo)比較

注：a為t值

直腿抬高試驗(yàn)陽性是神經(jīng)根受到刺激的重要依據(jù)，由于L5神經(jīng)根起始部多位于側(cè)隱窩處，因此該刺激最可能來自L5神經(jīng)起始部或椎間孔處。本研究發(fā)現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性率在兩組無顯著性差異，說明直腿抬高試驗(yàn)并不能區(qū)分神經(jīng)根受累位置。既往研究表明，椎間孔狹窄患者Kemp′s征陽性率較高[14]，本研究發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄患者Kemp′s征陽性率略高于椎管內(nèi)狹窄患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，背根神經(jīng)節(jié)水腫可能是腰椎間盤突出患者神經(jīng)根性痛的重要原因[15-16]。急性背根神經(jīng)節(jié)的壓迫可產(chǎn)生神經(jīng)生理信號(hào)，該信號(hào)與慢性神經(jīng)根受壓所產(chǎn)生的反應(yīng)具有很大的相似性[15]。這種脊神經(jīng)腫脹與背根神經(jīng)節(jié)壓迫的相關(guān)性可能是由背根神經(jīng)節(jié)的組織學(xué)特性決定的。Rydevik等[16]通過制造急性背根神經(jīng)節(jié)壓迫小鼠模型，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)液壓升高近3倍，表明升高的背根神經(jīng)節(jié)壓力很可能是產(chǎn)生神經(jīng)根痛的重要原因。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)小鼠自體椎間盤髓核非直接壓迫背根神經(jīng)節(jié)即可引起神經(jīng)節(jié)水腫，然而馬尾或神經(jīng)根受到慢性壓迫時(shí)，背根神經(jīng)水腫現(xiàn)象并不是一個(gè)最顯著的臨床特征。Aota等[1]應(yīng)用磁共振椎管成像技術(shù)評(píng)估背根神經(jīng)節(jié)的腫脹程度與腰椎間盤突出患者下肢痛的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)的腫脹程度與下肢痛呈正相關(guān)。同時(shí)，Aota等[17]觀察到只有在椎間孔狹窄的患者中出現(xiàn)了背根神經(jīng)節(jié)腫脹的現(xiàn)象，而在椎管內(nèi)狹窄的患者中并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)的腫脹。由此可以認(rèn)為，背根神經(jīng)節(jié)的腫脹可能導(dǎo)致了患者因椎間盤突出或其他原因引起椎間孔狹窄，從而引起靜息性下肢痛的發(fā)生。背根神經(jīng)節(jié)緊貼椎弓根下緣，在椎間孔前上方區(qū)域行走；一般S1背根神經(jīng)節(jié)在椎管內(nèi)，而L4/L5的背根神經(jīng)節(jié)常位于椎間孔內(nèi)，而L5神經(jīng)又是椎間盤突出最常受累的神經(jīng)，因此L5神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)在椎間孔狹窄時(shí)最易受到侵犯。

綜上所述，本研究初步表明，靜息性下肢痛可能是L5/S1椎間孔狹窄刺激L5的顯著臨床特征，靜息性下肢痛的患者應(yīng)重視L5/S1椎間孔狹窄引起的L5神經(jīng)根受累。腰腿痛的診斷較為復(fù)雜，本研究結(jié)果有助于臨床醫(yī)師對(duì)腰腿痛進(jìn)行精細(xì)和精確診斷。

作者貢獻(xiàn)：成賦斌進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、評(píng)估、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；楊先文進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集、質(zhì)量控制及論文審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Characteristics of Patients With Different L5Nerve Root Compression Sites

CHENGFu-bin，YANGXian-wen.

MilitaryWard，ArmedPoliceCorpsHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510507，China

【Abstract】BackgroundLumbar intra-spinal canal stenosis is characterized by leg pain that intensifies during walking and intermittent claudication，while leg pain at rest is a characteristic neurological symptom of lumbar disc herniation compressing nerve root.So far，there is a lack of research about the association between leg pain at rest and symptomatic foraminal stenosis.ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with different L5 nerve root compression sites，in order to provide references for precise clinical diagnosis and treatment.MethodsWe enrolled 173 patients with unilateral leg pain who received treatment from August 2013 to June 2015 in Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province.According to L5 nerve root compression site，the patients were divided into the L4/L5 spinal canal stenosis group(group A，n=95) and L5/S1 lumbar foraminal stenosis group(group B，n=78).Japanese Orthopaedic Association(JOA) score of lumbar vertebra was recorded;visual analogue scale(VAS) scores of leg pain at rest，leg pain when walking and lumbago degree before surgery were evaluated;tibialis anterior muscle，muscle strength of extensor pollicis longus，straight leg raising test and Kemp′s sign were examined.ResultsGroup B was higher than group A in the incidence of leg pain at rest (P<0.05).The two groups were not significantly different in VAS of leg pain when walking，VAS of lumbago and incidence rates of intermittent claudication and the decrease of muscle strength of tibialis anterior muscle or extensor pollicis longus，the positive rate of straight leg raising test and the positive rate of Kemp′s sign (P>0.05).The VAS of leg pain at rest of group B was higher than that of group A 〔6.0(6.0) vs 2.0(4.0),Z=4.00，P<0.001〕.ConclusionLeg pain at rest may be an outstanding clinical feature of L5/S1 intervertebral foramen stenosis.Patients with leg pain at rest should attach importance on the L5 nerve root involvement induced by L5/S1 foraminal stenosis.

【Key words】Nerve root compression；Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Foraminal stenosis

(收稿日期：2015-07-21；修回日期：2015-12-16)

【中圖分類號(hào)】R 745.43

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.024

通信作者：成賦斌，510507廣東省廣州市，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)；E-mail：cfbmed@126.com

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