急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評(píng)價(jià)

余劍波，黃文鳳，朱繼紅， 馬曉路， 陳 文， 趙禮婷

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

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·論著·

急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評(píng)價(jià)

余劍波，黃文鳳，朱繼紅， 馬曉路， 陳 文， 趙禮婷

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

【摘要】目的評(píng)價(jià)急診醫(yī)生決策使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中(AIS)的安全性和有效性。方法搜集2013年6月—2015年1月北京大學(xué)人民醫(yī)院急診醫(yī)生決策完成的rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者共86例，其中單獨(dú)由急診醫(yī)生決策完成者66例，由神經(jīng)科醫(yī)生輔助完成者20例?；仡櫺苑治龌颊呋厩闆r、靜脈溶栓的院內(nèi)時(shí)間分布、神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后、死亡及重要臟器出血事件發(fā)生率。結(jié)果86例患者平均rt-PA的用量為58.2 mg；來(lái)診至給藥溶栓的平均時(shí)間為95 min，短于中國(guó)卒中登記處專業(yè)卒中團(tuán)隊(duì)的平均時(shí)間116 min；急診醫(yī)生決策組患者來(lái)診至給藥溶栓的平均時(shí)間較神經(jīng)科醫(yī)生輔助組更短〔分別為(87±37)min和(110±45)min〕；溶栓后24 h時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)功能獲得改善者56例(65.1%)；出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后良好者56例(65.1%)；死亡5例(5.8%)；重要臟器出血15例(17.4%)。結(jié)論與神經(jīng)科醫(yī)師實(shí)施的靜脈溶栓相比，急診醫(yī)生決策使用rt-PA靜脈溶栓治療AIS相對(duì)安全有效，重要臟器出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但溶栓治療開(kāi)始時(shí)間縮短。

【關(guān)鍵詞】卒中；腦缺血；急診處理；靜脈溶栓

余劍波，黃文鳳，朱繼紅，等.急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(8)：954-957.[www.chinagp.net]

Yu JB， Huang WF， Zhu JH，et al.Efficacy and safety of intravenous thrombolysis by emergency doctors in the treatment of ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：954-957.

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一，其生存預(yù)后與開(kāi)始救治的時(shí)間和策略密切相關(guān)，救治延遲會(huì)使致殘率和病死率增加。美國(guó)和中國(guó)的缺血性卒中處理指南均推薦在發(fā)病4.5 h內(nèi)，按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓[1-2]。近年來(lái)國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道，即使在沒(méi)有專業(yè)化卒中團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房的急診科，由急診醫(yī)生使用rt-PA靜脈溶栓也安全可行[3-5]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療AIS的資料鮮有報(bào)道。本研究回顧性總結(jié)了近年來(lái)在本院急診科靜脈溶栓治療AIS的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月—2015年1月在北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科行急診靜脈溶栓的AIS患者共86例，根據(jù)是否有神經(jīng)科醫(yī)生參與決策rt-PA靜脈溶栓分成兩組，(1)急診醫(yī)生決策組：?jiǎn)为?dú)由急診醫(yī)生評(píng)估患者溶栓前神經(jīng)功能缺損情況，自主決策和實(shí)施溶栓及溶栓后神經(jīng)功能評(píng)估；(2)神經(jīng)科醫(yī)生輔助組：由急診醫(yī)生接診患者，請(qǐng)神經(jīng)?？漆t(yī)師到達(dá)急診會(huì)診，由神經(jīng)?？漆t(yī)師評(píng)估患者溶栓前神經(jīng)功能缺損情況，并輔助決策溶栓，由急診醫(yī)生實(shí)施溶栓和溶栓后神經(jīng)功能評(píng)估。溶栓前急診醫(yī)生決策組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為7(6，11)分，神經(jīng)科醫(yī)生輔助組NIHSS評(píng)分為11(8，13)分，急診醫(yī)生決策組NIHSS評(píng)分低于神經(jīng)科醫(yī)生輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.168，P=0.002)。兩組患者的基本情況見(jiàn)表1。

注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

1.2靜脈rt-PA溶栓的給藥方案入組者均行rt-PA靜脈溶栓治療，劑量0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，首先1 min內(nèi)靜脈注射10%液體量，剩余的90%液體量使用靜脈輸液泵60 min內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。治療過(guò)程中如患者出現(xiàn)神經(jīng)體征惡化，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重頭痛、血壓增高、惡心嘔吐應(yīng)停止溶栓，即刻復(fù)查顱腦CT以防腦出血。溶栓治療24 h內(nèi)不使用抗凝藥和阿司匹林。

1.3神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估采用NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)溶栓后24 h的神經(jīng)系統(tǒng)功能(若留院不足24 h，則評(píng)價(jià)離院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)功能)。若溶栓后24 h的NIHSS評(píng)分較溶栓前減少≥8分或NIHSS評(píng)分恢復(fù)至≤1分為明顯改善，較溶栓前減少3～7分為有所改善，較溶栓前減少≤2分為無(wú)變化，較溶栓前增加≥3分為惡化。采用改良Rankin評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)離院時(shí)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，存活者離院時(shí)改良Rankin評(píng)分為0～2分提示預(yù)后良好，3～5分提示預(yù)后不良，6分則為死亡。

2結(jié)果

2.1靜脈rt-PA溶栓的給藥情況86例AIS患者rt-PA用量為25～90mg，平均58.2mg(0.83mg/kg)，其中39例(45.3%)使用了50mg。74例(86.0%)患者在60min內(nèi)給藥完成，其余12例(14.0%)減慢了給藥速度，但均在120min內(nèi)完成。6例(7.0%)給藥過(guò)程中停藥，停藥原因包括：頭痛發(fā)作(3例)、嚴(yán)重牙齦出血(1例)、頭面部創(chuàng)傷出血加重(1例)和快速心房顫動(dòng)合并急性左心功能衰竭發(fā)作(1例)。

2.2急診溶栓的時(shí)間分布在急診接受靜脈溶栓治療的86例AIS患者其來(lái)診至CT檢查、CT檢查至給藥溶栓及來(lái)診至給藥溶栓的平均時(shí)間分別為24、73、95min。86例AIS患者中，發(fā)病至來(lái)診時(shí)間平均為104min，來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間在60min內(nèi)者22例，占25.6%。兩組患者的CT檢查至給藥溶栓時(shí)間、來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而來(lái)診至CT檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

Table2Comparisonofdifferenttreatmentstagesinhospitalofthetwogroups

組別例數(shù)來(lái)診至CT檢查時(shí)間CT檢查至給藥溶栓時(shí)間來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間急診醫(yī)生決策組6620±1367±34 87±37 神經(jīng)科醫(yī)生輔助組2024±1586±43110±45t值-1.203-2.034-2.324P值0.2320.0440.023

2.3溶栓效果評(píng)價(jià)及預(yù)后本研究中溶栓治療24 h時(shí)，神經(jīng)功能獲得改善56例(65.1%)，其中明顯改善27例(31.4%)，有所改善29例(33.7%)，無(wú)變化19例(22.1%)，惡化11例(12.7%)。患者離院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能改良Rankin評(píng)分結(jié)果：預(yù)后良好56例(65.1%)，預(yù)后不良25例(29.1%)，死亡5例(5.8%)。

2.4重要臟器出血事件86例使用rt-PA的患者中，15例發(fā)生重要臟器出血，發(fā)生率為17.4%。需要輸血治療的消化道出血1例；顱內(nèi)出血(包括影像發(fā)現(xiàn)和癥狀性顱內(nèi)出血)14例，發(fā)生率為16.3%，其中癥狀性顱內(nèi)出血3例，發(fā)生率為3.5%。14例顱內(nèi)出血患者中，有8例(57.1%)發(fā)生在溶栓治療36 h內(nèi)。

3討論

靜脈應(yīng)用rt-PA是AIS治療的基石，可明顯改善患者的臨床預(yù)后。盡管2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南并沒(méi)有給出具體的推薦意見(jiàn)，但仍支持AIS患者在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)接受專業(yè)化卒中團(tuán)隊(duì)的溶栓治療[1]。即便在美國(guó)，AIS再灌注治療的應(yīng)用仍受限[6]，在大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院，僅5%的AIS患者接受了靜脈rt-PA治療[6-7]。靜脈溶栓治療的效果有明確的時(shí)間依賴性，從發(fā)病到治療的時(shí)間越短，患者臨床預(yù)后越好。因此，探索早期靜脈溶栓治療策略，增加AIS溶栓治療機(jī)會(huì)，能使更多的AIS患者獲益。

中國(guó)卒中登記處(CNSR)的資料顯示，我國(guó)接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者來(lái)診至CT檢查、CT檢查至rt-PA給藥、來(lái)診至rt-PA給藥的平均時(shí)間分別為30、90、116 min[8]，而本研究中的3個(gè)平均時(shí)間分別為24、73、95 min。與卒中中心實(shí)施的溶栓相比，在急診科實(shí)施溶栓，患者來(lái)診至rt-PA給藥時(shí)間提前了21 min，明顯縮短。本研究表明，急診醫(yī)生決策組患者的來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間較神經(jīng)科醫(yī)生輔助組明顯縮短，其主要原因是省去了等待神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診、辦理住院手續(xù)和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)。提示急診醫(yī)生決策溶栓實(shí)施時(shí)間更早，提供了預(yù)后改善的可能。2013年AHA指南要求患者來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間在60 min內(nèi)完成[1]。本研究中，來(lái)診至給藥溶栓時(shí)間≤60 min者22例，占25.6%，這一比例與GWTW-Stroke的數(shù)據(jù)相似[1]，但與指南要求的至少80%的患者應(yīng)在60 min內(nèi)開(kāi)始給藥的目標(biāo)還有一定差距，還需要進(jìn)一步優(yōu)化溶栓流程，以期縮短來(lái)診至給藥溶栓的時(shí)間。值得注意的一點(diǎn)，一項(xiàng)對(duì)北京地區(qū)AIS患者延遲入院原因的調(diào)查顯示，患者及家屬對(duì)AIS的認(rèn)知因素與發(fā)病環(huán)境因素是患者延遲入院的主要原因[9]。在本研究中，患者的發(fā)病至來(lái)診的平均時(shí)間為104 min，存在明顯延遲。因此，應(yīng)在社區(qū)加強(qiáng)宣傳，普及AIS急診溶栓救治知識(shí)，減少入院延遲，盡早實(shí)施靜脈溶栓。

兩個(gè)大型的臨床試驗(yàn)證實(shí)了由卒中單元實(shí)施rt-PA治療AIS的臨床療效。NINDS首次證實(shí)了rt-PA治療AIS患者的療效，該試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于AIS發(fā)病3 h內(nèi)的患者，使用rt-PA溶栓治療盡管增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為6.4%，但能改善3個(gè)月的臨床結(jié)局，3個(gè)月的病死率為17%，對(duì)照組為20%[10]。ECASS Ⅲ也是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，對(duì)比了腦梗死患者發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)接受rt-PA溶栓治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這一時(shí)間窗內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療能明顯改善AIS患者的臨床結(jié)局，但同時(shí)也增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(總的顱內(nèi)出血發(fā)生率為27.0%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.4%)，病死率為7.7%，但安慰劑組病死率更高達(dá)8.4%[11]。另一項(xiàng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急診醫(yī)生給予溶栓治療的研究中，43例AIS患者溶栓后7 d或出院時(shí)，81.4%的患者神經(jīng)系統(tǒng)功能較入院時(shí)改善，其中46.5%的患者神經(jīng)系統(tǒng)功能完全恢復(fù)，而只有9.5%的患者病情惡化。3個(gè)月的病死率為9.5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為18.6%[4]。在本研究中，86例AIS患者溶栓后24 h時(shí)65.1%的患者獲得了神經(jīng)系統(tǒng)功能改善(包括明顯改善和有所改善)。出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后良好者(改良Rankin評(píng)分 0～2分)占65.1%，病死率為5.8%，其中顱內(nèi)出血發(fā)生率為16.3%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為3.5%。與卒中單元和急診醫(yī)生實(shí)施的溶栓相比，本研究中急診醫(yī)生實(shí)施溶栓在改善AIS患者的神經(jīng)功能和預(yù)后的同時(shí)并不增加總的顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。本研究結(jié)果提示由急診醫(yī)生決策使用rt-PA治療AIS與卒中單元實(shí)施的溶栓同等安全有效，但本組入選的AIS患者神經(jīng)功能缺損程度相對(duì)較輕。

溶栓前收縮壓升高是溶栓后癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。如果rt-PA給藥前血壓超過(guò)185/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，則需要先降壓。本研究中就有9.3%的患者溶栓前需要先降壓，這雖可延長(zhǎng)發(fā)病至給藥時(shí)間，但可降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。其他的危險(xiǎn)因素還包括基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分、血糖、年齡、卒中發(fā)作至給藥時(shí)間等[12]。此外，給藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?yán)重出血或其他意外的緊急情況，需及時(shí)停藥。本研究有7%的患者溶栓期間需要中途停藥，使得本研究中患者使用rt-PA的平均劑量比指南推薦劑量偏小，這種實(shí)際應(yīng)用中與指南推薦劑量背離的情況并不少見(jiàn)[5，13]。因此，具體實(shí)踐中還需要進(jìn)一步改善指南的依從性，謹(jǐn)慎選擇溶栓病例，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

總之，對(duì)病情相對(duì)較輕，NIHSS評(píng)分較低的AIS患者，急診醫(yī)生決策使用rt-PA靜脈溶栓安全有效，縮短了溶栓治療的開(kāi)始時(shí)間，為社區(qū)醫(yī)師治療AIS提供了一種新模式。

作者貢獻(xiàn)：余劍波進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；黃文鳳、馬曉路、陳文、趙禮婷進(jìn)行資料收集；朱繼紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王俊懿)

Efficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis by Emergency Doctors in the Treatment of Ischemic Stroke

YUJian-bo，HUANGWen-feng，ZHUJi-hong，etal.

DepartmentofEmergency，PekingUniversityPeople'sHospital，Beijing100044，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of intravenous rt-PA thrombolysis for patients with acute ischemic stroke(AIS) by emergency physicians.MethodsIn this study, we enrolled 86 AIS patients who underwent rt-PA intravenous thrombolysis by emergency doctors from June 2013 to January 2015 in Peking University People′s Hospital,among which 66 patients received thrombolysis undertaken independently by emergency doctors and 20 patients received thrombolysis undertaken with the aid of doctors of neurology department.A retrospective analysis of patient characteristics，the temporal distribution of different treatment stages in hospital，prognosis of nervous system function，mortality and the incidence of bleeding of major organs was made.ResultsAmong the 86 patients，the average dosage of rt-PA for each patient was 58.2mg.The average time of door to needle(DTN)was 95 min，shorter than 116 minutes recorded in the Chinese National Stroke Registry by stroke unit staff.Average DTN time in the group of thrombolysis by emergency physicians was shorter than the group by doctors of neurology department〔(87±37)min vs.(110±45)min〕．24 hour after thrombolysis，neurological functions of 56 patients (65.1%) were improved;56 patients (65.1%) had a good outcome in nervous system function at discharge;5 patients(5.8%) died，and bleeding of important organs occurred in 15 patients (17.4%).ConclusionCompared with the thrombolysis by doctors of neurology department，rt-PA thrombolysis by emergency physicians has better safety and similar risk for bleeding of important organs and death but reduces DTN time.

【Key words】Stroke；Brain ischemia；Emergency treatment；Intravenous thrombolysis

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-02-01)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.019

通信作者：黃文鳳，100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科；E-mail：wenfenghuang0816@163.com

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