張洋

【摘要】 目的 研究胸椎旁間隙超聲解剖特征與超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選取30例多發(fā)助骨骨折患者， 采用超聲方法對(duì)胸椎旁間隙解剖情況進(jìn)行檢查， 同時(shí)超聲引導(dǎo)下行胸椎旁間隙置管進(jìn)行治療， 比較神經(jīng)阻滯前后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及Barthel指數(shù)情況。結(jié)果 胸椎旁間隙超聲顯示可見清晰的椎體橫突輪廓、肋橫突上韌帶胸膜滑動(dòng)征及胸膜下肺組織。胸椎旁神經(jīng)阻滯后與阻滯前比較， VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)改善明顯， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用超聲可清晰觀察胸椎旁間隙解剖特征， 同時(shí)在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯可明顯提高鎮(zhèn)痛效果及患者生活能力， 值得在臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸椎旁間隙；超聲解剖特征；超聲引導(dǎo)；阻滯麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.042

本研究選取本院2010年6月～2014年6月收治的30例多發(fā)助骨骨折患者作為研究對(duì)象， 對(duì)胸椎旁間隙超聲解剖特征及超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯的疼痛治療效果進(jìn)行了觀察和分析， 現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年6月～2014年6月收治的30例多發(fā)助骨骨折患者作為研究對(duì)象， 肋骨骨折均≥3根， 并排除既往有肺氣腫、心肌梗死及肝腎功能不全的患者?；颊吣挲g25～75歲， 平均年齡（45.5±10.6）歲；同時(shí)合并氣胸、血?dú)庑氐燃膊。?且全部已行胸廓外固定。

1. 2 方法 采用GELOGIQe超聲診斷儀， 百勝M(fèi)yLab90探頭由ESAOTE公司提供。 ①超聲檢查：術(shù)前禁飲禁食8 h， 前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg， 常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷?cè)臥位， 暴露掃描部位。旁矢狀切面掃描：放置超聲探頭與脊柱平行， 旁開正中線2～3 cm， 觀察皮膚和椎旁肌群。斜軸位橫斷面掃描：放置探頭與助骨平行， 與脊柱成斜軸位， 觀察胸膜滑動(dòng)征， 探頭長(zhǎng)軸沿助間隙掃描可見內(nèi)側(cè)為橫突， 外側(cè)斜坡樣高回聲聲影為胸膜， 淺部肋橫突韌帶。②超聲引導(dǎo)胸椎旁間隙穿刺置管：患者取側(cè)臥體位， 患側(cè)向上。標(biāo)識(shí)骨折部位， 中心區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。超聲引導(dǎo)下采用17G穿刺針沿外側(cè)肋間入路至胸椎旁間隙， 推入生理鹽水， 超聲可見胸膜外藥液增多， 胸膜下壓肺部組織。針芯退出后置入19G導(dǎo)管， 皮下隧道導(dǎo)管固定， 并覆蓋敷料。分次推入0.5%羅哌卡因15 ml， 連接鎮(zhèn)痛泵PCA。0.2%羅哌卡因含腎上腺素5 μg/ml復(fù)合0.25 μg/ml舒芬太尼0.1 ml/kg維持鎮(zhèn)痛， 同時(shí)口服塞來昔布200 mg， 2次/d， 共治療2 d。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況[1]。無痛為0分；輕微疼痛為1～3分；疼痛影響睡眠為4～6分；疼痛難忍為7～10分。分別記錄神經(jīng)阻滯前、阻滯后1 h、阻滯后24 h、出院后1個(gè)月的靜息及咳嗽后的VAS評(píng)分。采用Barthel指數(shù)對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行定量評(píng)估[2]， 包括10項(xiàng)內(nèi)容， 共100分。輕度功能障礙得分≥60分；中度功能障礙得分41～59分；重度功能障礙得分≤40分。分別記錄神經(jīng)阻滯前、阻滯后24 h、出院時(shí)及出院3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 胸椎旁間隙超聲解剖特征 旁矢狀切面掃描， 超聲可見皮下及椎旁肌群組織， 肌群下可見橫突， 高回聲骨皮質(zhì)， 其后超聲顯示為不透的暗區(qū)。肋橫突上韌帶自上一椎體橫突下緣至下一肋骨頸上緣， 走行呈斜坡型， 即頭端表淺， 尾端較深。上橫突與下肋骨頭連接處顯示高回聲亮線， 肋橫突上韌帶和壁層胸膜間可見胸椎旁間隙。斜軸位橫斷切面掃描， 超聲可見弧形肋骨皮質(zhì)， 其后超聲顯示為不透聲的暗區(qū)。肋間隙內(nèi)側(cè)為橫突， 外側(cè)為胸膜， 呈斜坡樣， 淺部見肋橫突上韌帶。

2. 2 不同時(shí)段VAS評(píng)分情況比較 患者在不同狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；阻滯前后不同時(shí)段的VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

注：與阻滯前比較， P<0.05

2. 3 不同時(shí)段Barthel指數(shù)情況的比較 神經(jīng)阻滯前、阻滯后24 h、出院時(shí)及出院3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分分別為（34±10.2）、（71±8.8）、（80±9.0）、（100±0.0）分；不同時(shí)段Barthel指數(shù)評(píng)分的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；阻滯前與阻滯后比較、出院時(shí)與出院3個(gè)月比較， Barthel指數(shù)評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

超聲技術(shù)用于神經(jīng)阻滯領(lǐng)域， 進(jìn)一步促進(jìn)了臨床神經(jīng)阻滯效果的提升。目前， 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯主要采用旁矢狀切面掃描和斜軸位橫斷面掃描兩種阻滯方式[1]。根據(jù)患者阻滯部位的深度合理選擇掃描探頭， 可獲得良好的成像效果。超聲穿透體表進(jìn)行傳播， 遇障礙物可產(chǎn)生回聲， 障礙物不同， 產(chǎn)生的回聲也不同， 回聲被采集后在屏幕上顯示， 可以實(shí)時(shí)觀察內(nèi)臟器官的不同切面， 為引導(dǎo)穿刺提供了圖像基礎(chǔ)。同時(shí)結(jié)合彩色多普勒， 能夠更好地觀察到血管及麻藥流動(dòng)擴(kuò)散情況， 這對(duì)局麻藥擴(kuò)散范圍的評(píng)估具有重要意義。本研究在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁間隙置管， 給予患者羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼， 胸椎旁間隙的鎮(zhèn)痛效果良好。胸椎旁阻滯能夠提供單側(cè)多個(gè)節(jié)段的軀體鎮(zhèn)痛， 與硬膜外鎮(zhèn)痛相比， 療效相當(dāng)， 且副作用較少。臨床研究證實(shí)， 使用高頻超聲能夠清晰的顯示體表的結(jié)構(gòu)及器官組織， 有利于穿刺針被引導(dǎo)至靶點(diǎn)上， 可避免對(duì)臨近組織造成不必要的損傷[2]。VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)是評(píng)價(jià)患者疼痛程度及日常生活能力的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示， 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯后， 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)， VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)均獲得有效改善。說明胸椎旁神經(jīng)阻滯可降低患者疼痛程度， 提高生活自理能力。

綜上所述， 超聲技術(shù)是觀察胸椎旁間隙解剖形態(tài)的重要方法， 同時(shí)應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)， 可明顯提升麻醉效果， 有利于患者日常生活能力的提升， 且副作用少， 因此值得臨床推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 付琳， 楊本濤， 鮮軍舫， 等. IgG4相關(guān)疾病胸椎旁間隙受累的CT表現(xiàn).中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（41）：3262-3264.

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[收稿日期：2015-11-04]