吳琳++陳雯++李鵬程等

【摘要】 目的 觀察比較甲鈷胺與維生素B1聯(lián)合維生素B12治療視神經(jīng)炎的臨床療效。方法 78例（99眼）視神經(jīng)炎患者隨機(jī)分為甲鈷胺治療組38例（47眼， 治療組）和維生素B1聯(lián)合維生素B12治療組40例（52眼， 對(duì)照組）， 兩組其他治療方法相同， 對(duì)兩組治療1個(gè)月后臨床療效、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查及視野檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 治療1個(gè)月后， 治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療組VEP檢查顯示P100波振幅為（7.58±3.52）μV， 高于對(duì)照組的（6.79±3.17）μV（P<0.05）， 治療組潛伏期（91.56±13.91）ms， 低于對(duì)照組的（97.18±16.55）ms（P<0.01）；治療組視野檢查結(jié)果顯示平均光敏度為（24.85±4.07）dB， 高于對(duì)照組的（22.14±3.68）dB（P<0.01）， 治療組平均視野缺損（0.54±0.31）dB， 低于對(duì)照組的（0.63±0.27）dB（P<0.01）。結(jié)論 甲鈷胺是治療視神經(jīng)炎安全有效的藥物， 不良反應(yīng)輕微， 臨床療效優(yōu)于維生素B1聯(lián)合維生素B12， 該藥用法簡(jiǎn)單， 基層醫(yī)院均可實(shí)施， 值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 視神經(jīng)炎；藥物治療；甲鈷胺

【Abstract】 Objective To observe and compare clinical effects by mecobalamine and vitamin B1 combined with vitamin B12 in the treatment of optic neuritis. Methods A total of 78 optic neuritis patients （99 eyes） were randomly divided into mecobalamine treatment group with 38 cases （47 eyes， treatment group） and vitamin B1 combined with vitamin B12 treatment group with 40 cases （52 eyes， control group）. Both groups received other treatment ways as the same. Their clinical effect after 1 month， examination result of visual evoked potential （VEP） and perimetry were taken for statistical analysis. Results After 1 month of treatment， the treatment group showed better clinical effect than the control group （P<0.05）. The treatment group had higher P100 amplitude in VEP as （7.58±3.52） μV than （6.79±3.17） μV of the control group （P<0.05）. The treatment group had lower incubation period as （91.56±13.91） ms than （97.18±16.55） ms of the control group （P<0.01）. Perimetry examination showed that the treatment group had higher average light sensitivity as （24.85±4.07） dB than （22.14±3.68） dB of the control group （P<0.01）. Average visual field defect was lower in the treatment group as （0.54±0.31） dB than （0.63±0.27） dB in the control group （P<0.01）. Conclusion As a safe and effective drug in treating optic neuritis， mecobalamine provides slight adverse reactions. Its clinical effect is better than combination of vitamin B1 and vitamin B12. This method is easy for application in primary hospital， and it is worth further promotion.

【Key words】 Optic neuritis； Drug therapy； Mecobalamine

視神經(jīng)炎發(fā)病后可表現(xiàn)為視力急劇下降， 甚至無(wú)光感， 通常在發(fā)病1～2周時(shí)視力損害最嚴(yán)重， 但只要早期診斷， 早期治療， 可縮短病程， 提高患者生活質(zhì)量， 減輕患者心理負(fù)擔(dān)。大劑量皮質(zhì)激素沖擊療法顯著提高了視神經(jīng)炎患者的近期療效， 但不能改善患者遠(yuǎn)期視力[1]， 故而神經(jīng)保護(hù)劑近年來(lái)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于視神經(jīng)炎的治療[2]。為進(jìn)一步評(píng)估甲鈷胺治療視神經(jīng)炎的臨床療效， 作者選擇維生素B1聯(lián)合維生素B12治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究， 其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年12月～2015年12月入選視神經(jīng)炎患者78例（99眼）， 其中男37例（45眼）， 女41例（54眼）；年齡8～72歲， 平均年齡（31.00±25.17）歲， 其中21例為雙眼發(fā)病， 就診時(shí)間為發(fā)病當(dāng)日至2個(gè)月， 平均間隔（11.82±9.46）d；入院時(shí)檢測(cè)視力無(wú)光感者9眼， <0.1者21眼， 0.1～0.25者33眼， 0.3～0.5者25眼， 0.6～0.9者9眼， ≥1.0者2眼；眼底檢查顯示：水腫出血者23眼、蒼白37眼、正常39眼。將78例患者隨機(jī)分為甲鈷胺治療組38例（47眼， 治療組）和維生素B1聯(lián)合維生素B12治療組40例（52眼， 對(duì)照組）。

1. 2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)視神經(jīng)炎研究小組（Optic Neuritis Study Group） 制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 本組患者視神經(jīng)炎診斷需符合：①伴或不伴眼痛的急性視力下降；②神經(jīng)纖維束損害相關(guān)的視野異常；③至少具備以下兩項(xiàng)之一：相對(duì)性瞳孔傳入障礙， 視覺(jué)誘發(fā)電位異常；④無(wú)壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和浸潤(rùn)性視神經(jīng)病臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；⑤具備不會(huì)導(dǎo)致急性視力下降的視網(wǎng)膜疾病和其他眼部、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。

1. 3 治療方法 治療組給予甲鈷胺500 μg 1次/d肌內(nèi)注射， 對(duì)照組給予維生素B12 （500 mg） 與 維生素B1（100 mg） 聯(lián)合治療， 各1次/d肌內(nèi)注射， 連續(xù)治療4周。兩組其他治療方法相同：給予甲基強(qiáng)的松龍1000 mg靜脈滴注3～5 d， 逐漸減少甲基強(qiáng)的松龍劑量并改用地塞米松10 mg靜脈滴注7 d， 隨后改為口服強(qiáng)的松60 mg/d， 再口服50、40、30 mg各3 d， 以后每周減5 mg至停藥， 有病毒感染者給予抗病毒治療， 有細(xì)菌感染表現(xiàn)者給予抗生素治療。

1. 4 檢查方法

1. 4. 1 VEP檢查 視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked protential）檢查采用Nicolet多功能電生理診斷儀（美國(guó)）， 受檢者保持自然瞳孔， 安靜坐式， 單眼檢測(cè)， 檢測(cè)時(shí)遮蓋對(duì)側(cè)眼， 分別將記錄電極、參考電極及地電極置于枕骨粗隆上約1.5 cm處、前額正中發(fā)際處和耳背隆骨下方處， 以黑白棋盤(pán)方格作為視覺(jué)刺激， 全視野刺激， 對(duì)比度100%， 翻轉(zhuǎn)頻率為2 Hz， 分析時(shí)間250 ms， 平均疊加次數(shù)200次， 刺激范圍16°×16°， 觀察P100波形潛伏期和振幅， 每眼至少重復(fù)2次獲得一致結(jié)果為準(zhǔn)， 治療組有45眼行VEP檢查， 對(duì)照組有49眼行VEP檢查。

1. 4. 2 視野檢查 采用Humphrey-640全自動(dòng)視野分析儀（美國(guó)）檢查視野， 自動(dòng)閾值測(cè)量， 測(cè)試波長(zhǎng)580 nm， 中心30°， 視野82點(diǎn)定量測(cè)定， 能級(jí)15級(jí)， 每級(jí)2 dB， 刺激光強(qiáng)度0～30 dB， 記錄并分析平均光敏度和缺損值的變化。操作前對(duì)患者詳細(xì)講解操作方法并進(jìn)行訓(xùn)練， 在暗室無(wú)干擾環(huán)境下固視丟失率、假陽(yáng)性率及假陰性率均<10%， 視力下降嚴(yán)重不能辨明視標(biāo)者， 先按急性視神經(jīng)炎給予抗炎、擴(kuò)血管、激素等治療， 待視力提高到能辨清視標(biāo)時(shí)再行檢查， 治療組有41眼行視野檢查， 對(duì)照組有46眼行視野檢查。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)月后檢查患者視力并按以下方法判斷臨床療效：①治愈：視力恢復(fù)至正常水平；②好轉(zhuǎn)：視力提高視力表3行以上；③無(wú)效：視力提高少于3行或無(wú)變化。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后兩組療效比較 治療1個(gè)月后， 治療組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（U=2.05， P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組治療前后VEP檢查結(jié)果比較 治療組與對(duì)照組入院時(shí)均出現(xiàn)P100波振幅降低、潛伏期延長(zhǎng)， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療1個(gè)月后， 治療組VEP檢查結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組治療前后視野檢查結(jié)果比較 治療組41眼出現(xiàn)視野異常， 對(duì)照組46眼出現(xiàn)視野異常， 表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn)， 入院時(shí)兩組平均光敏度及平均缺損值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療1個(gè)月后， 治療組視野缺損恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

視神經(jīng)炎發(fā)病機(jī)制至今仍然不明， 文獻(xiàn)報(bào)道其病因復(fù)雜[4-6]， 無(wú)論是毗鄰視神經(jīng)的感染病灶或全身各種感染因子， 還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病或系統(tǒng)性自身免疫性疾病均可能促發(fā)或并發(fā)視神經(jīng)炎， 視神經(jīng)炎的治療臨床上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、能量合劑、血管擴(kuò)張劑、維生素及抗生素或抗病毒藥物治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療視神經(jīng)炎獲得良好效果， 短期大劑量沖擊療法， 能快速減輕視神經(jīng)炎性反應(yīng)及水腫， 改變視神經(jīng)軸索流及血液循環(huán)， 增加局部血流量， 進(jìn)而避免其發(fā)生不可逆的視神經(jīng)病變， 大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物沖擊治療， 不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 否則可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松， 嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死病， 值得臨床注意。

甲鈷胺是維生素B12的衍生物， 為活性維生素B12， 是日本衛(wèi)材公司開(kāi)發(fā)研制用于抗貧血的藥物， 由于甲鈷胺在治療多種周圍神經(jīng)病變中取得良好療效并對(duì)視神經(jīng)有高度親和力， 越來(lái)越受到眼科醫(yī)生的重視。艾風(fēng)榮等[7]研究顯示甲鈷胺可阻止青光眼性視野惡化和促進(jìn)其視野改善的作用， 研究表明甲鈷胺與非活性維生素B12相比更容易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞器中， 促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)研究表明其作用機(jī)制可能有以下4個(gè)方面[8-12]：①促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)的合成， 甲鈷胺向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的轉(zhuǎn)運(yùn)性良好， 在由高半胱氨酸合成為蛋氨酸過(guò)程中起輔酶作用， 尤其參與由脫氧核苷合成胸腺嘧啶過(guò)程， 促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成；②促進(jìn)軸索內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和軸索的再生， 可使軸索結(jié)構(gòu)蛋白的輸送正?；?抑制神經(jīng)變性；③參與和促進(jìn)髓鞘的主要成分——髓鞘磷脂合成， 甲鈷胺能提高蛋氨酸合成酶的活性， 促進(jìn)髓鞘的主要結(jié)構(gòu)脂質(zhì)卵磷脂合成， 從而提高髓鞘的形成， 促進(jìn)Schwann 氏細(xì)胞的代謝， 幫助修復(fù)損傷的髓鞘， 其他維生素B12類藥物無(wú)此作用；④參與乙酰膽堿的生物合成， 恢復(fù)突觸傳遞和腦內(nèi)乙酰膽堿含量， 甲鈷胺能提高神經(jīng)纖維的興奮， 從而恢復(fù)終端電位的誘發(fā)， 并可使神經(jīng)損傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)降低的乙酰膽堿量正?；?。

維生素B1亦可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞膜髓鞘磷脂合成， 故在甲鈷胺應(yīng)用于臨床前， 維生素B12聯(lián)合維生素B1被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用于臨床治療各種周圍神經(jīng)損傷， 故本研究選擇維生素B12聯(lián)合維生素B1作為對(duì)照， 結(jié)果顯示甲鈷胺治療視神經(jīng)炎療效明顯優(yōu)于維生素B12聯(lián)合維生素B1， 表明甲鈷胺治療視神經(jīng)炎有確切的療效。

甲鈷胺肌內(nèi)注射的副作用主要是皮疹、惡心等癥狀， 本組有1例患者出現(xiàn)皮疹， 可耐受， 未退出研究， 血尿常規(guī)和肝功能在治療前后無(wú)明顯差異。

總之， 甲鈷胺是治療視神經(jīng)炎安全有效的藥物， 不良反應(yīng)輕微、少見(jiàn)， 該藥已列入《國(guó)家基本藥物品種目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》， 容易被臨床醫(yī)生和患者接受， 該藥用法簡(jiǎn)單， 基層醫(yī)院均可實(shí)施， 值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李迎春， 樊映川.視神經(jīng)炎藥物治療新進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志， 2010， 10（4）：715-717.

[2]Hickman SJ， Dalton CM， Miller DH， et al. Management of acuteoptic neuritis. Lancet， 2002， 360（9349）：1953-1962.

[3]Optic Neuritis Study Group. The clinical profile of optic neuritis. Arch Ophthalmol， 1991， 109（12）：1673-1678.

[4]韋企平， 張曉君.如何認(rèn)識(shí)我國(guó)視神經(jīng)炎的發(fā)病原因.中華眼科雜志， 2009， 45（12）：1060-1063.

[5]蔡莉， 王雨生， 胡丹， 等.視神經(jīng)炎98 例病因?qū)W臨床分析.國(guó)際眼科雜志， 2007， 7（3）：734-735.

[6]張曉君， 王薇， 王虔， 等.視神經(jīng)炎病因?qū)W臨床分析.中華眼底病雜志， 2006， 22（6）：367-369.

[7]艾風(fēng)榮， 李靜貞， 李瑩， 等.口服彌可保前后青光眼視野缺損的比較.眼科新進(jìn)展， 2001， 21（6）：430-432.

[8]Wakakura M， Mashimo K， Oono S， et al. Multicenter clinical trial for evaluating methylprednisolone pulse treatment of idiopathic optic neuritis in Japan. Optic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Group （ONMRG）. Jpn J Ophthalmol， 1999， 43（2）：133-138.

[9]Morani AS， Bodhankar SL. Early co-administration of vitamin E acetate and methylcobalamin improves thermal hyperalgesia and motor nerve conduction velocity following sciatic nerve crush injury in rats. Pharmacol Rep， 2010， 62（2）：405-409.

[10]Jian-bo L， Cheng-ya W， Jia-wei C， et al. The preventive efficacy of methylcobalamin on rat peripheral neuropathy influenced by diabetes via neural IGF-1 levels. Nutr Neurosci， 2010， 13（2）：79-86.

[11]Ma J， Li W， Tian R， et al. Ginsenoside Rg1 promotes peripheral nerve regeneration in rat model of nerve crush injury. Neurosci Lett， 2010， 478（2）：66-71.

[12]Matsushita M， Nakagawa H， Namiki S， et al. Effects of urinary function and erectile function on the use of mecobalamin after nerve sparing radical prostatectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi， 2009， 100（1）：7-11.

[收稿日期：2016-02-16]