梁　濤，劉　娜，尹東濤，韓　冰，劉騰飛，馬孟琦，王道喜

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·臨床醫(yī)學(xué)·

一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵對常規(guī)開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性的比較

梁濤，劉娜，尹東濤，韓冰，劉騰飛，馬孟琦，王道喜

[摘要]目的研究一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵對常規(guī)開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性。方法將2013年6月至2014年6月在解放軍第二炮兵總醫(yī)院胸外科行常規(guī)開胸手術(shù)的80例患者納入研究，經(jīng)患者知情同意，簽署知情同意書后運用隨機數(shù)字表法分為局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)組(試驗組)與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組(對照組)，每組40例。比較2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(疼痛視覺模擬(VAS)評分及Prince-Henry評分]、哌替啶累積用量、不良反應(yīng)發(fā)生率。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并通過。結(jié)果(1)疼痛程度：術(shù)后12、24、48 h時，試驗組患者的VAS評分(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24)與對照組(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Prince-Henry評分(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11)低于對照組(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)哌替啶累積使用劑量：試驗組的哌替啶累積使用劑量少于對照組；(3)試驗組患者術(shù)后肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率低于對照組患者。結(jié)論相比靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)能夠取得更為理想的動態(tài)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用劑量以及不良反應(yīng)的發(fā)生率，是更為安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

[關(guān)鍵詞]局部麻醉鎮(zhèn)痛；靜脈自控鎮(zhèn)痛；動態(tài)鎮(zhèn)痛效果；哌替啶

有研究表明，胸外科術(shù)后疼痛的發(fā)生率>70%[1]。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括患者自控鎮(zhèn)痛泵法、椎旁阻滯法、肋間神經(jīng)阻滯法、肋間神經(jīng)冷凍法等，各種方法都有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)用較多的是自控泵法，但可能存在麻醉藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及對術(shù)后動態(tài)疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳等問題。通過隨機對照研究，筆者觀察比較了一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與一次性靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果和安全性，以期為常規(guī)開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供新的參考。

1對象與方法

1.1對象

選擇2013年6月至2014年6月在第二炮兵總醫(yī)院胸外科住院不適合實施胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)而常規(guī)經(jīng)肋間開胸手術(shù)的患者，經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書后運用隨機數(shù)字表法按1∶1比例，選擇不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，設(shè)計基數(shù)為80例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并通過。納入標準：(1)年齡20～75歲，性別不限；(2)擬實施常規(guī)經(jīng)肋間開胸手術(shù)；(3)愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛治療并對治療方式無指定選擇；(4)愿意配合試驗實施和數(shù)據(jù)采集；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)急診手術(shù)患者；(2)伴有其他感染性疾病患者；(3)既往慢性疼痛史；(4)酗酒史；(5)過敏體質(zhì)；(6)其他臨床醫(yī)師認為應(yīng)當(dāng)排除的患者。

表1　試驗組和對照組患者術(shù)后疼痛程度比較(x±s，每組n=40)

1.2一般資料

試驗組：男性24例，女性16例；年齡(45.69±6.29)歲；左側(cè)經(jīng)第5肋間開胸18例，右側(cè)經(jīng)第5肋間開胸22例。對照組：男性25例，女15例；年齡(46.12±5.59)歲；左側(cè)經(jīng)第5肋間開胸23例，右側(cè)經(jīng)第5肋間開胸17例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3方法

(1)局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)組(試驗組)：常規(guī)手術(shù)方法關(guān)胸閉合肋間后將一次性局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(TJPS100-1-250-2，北京同濟恒遠醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司)的2根鎮(zhèn)痛導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺，1根穿過肋間固定縫線以相對固定導(dǎo)管于手術(shù)肋間隙處，另1根放置于前鋸肌與背闊肌之間，排氣后外接鎮(zhèn)痛泵(0.25%鹽酸羅哌卡因200 ml)，分別以2 ml/h的速度經(jīng)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管上的微孔持續(xù)給藥48 h。(2)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組(對照組)：常規(guī)手術(shù)方法關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束時通過中心靜脈置管連接PCIA(芬太尼1.5 mg用生理鹽水稀釋至100 ml)，設(shè)置背景輸注速度2 ml/h、單次給藥劑量0.5 ml、鎖定時間15 min、持續(xù)給藥時間48 h。(3)2組都不再追加麻醉藥物，如患者疼痛持續(xù)不緩解臨時給予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射，可重復(fù)應(yīng)用并計算累積用藥量。

1.3觀察指標

1.3.1術(shù)后疼痛程度術(shù)后12、24、48 h的靜息狀態(tài)下，采用視覺模擬評分(VAS)評價患者的疼痛程度；咳嗽時，采用Prince-Henry評分評價疼痛程度。

1.3.2哌替啶累積用量術(shù)后48 h，記錄2組患者術(shù)后哌替啶累積用量。

1.3.3不良反應(yīng)情況觀察2組患者在術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)生肺不張、呼吸功能衰竭；惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、局部滲液等并發(fā)癥的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；等級資料用成組設(shè)計的兩樣本非參數(shù)檢驗。設(shè)P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛程度

術(shù)后12、24、48 h時，試驗組患者的VAS評分與對照組無差異；Prince-Henry評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后48 h哌替啶累積使用劑量

結(jié)果顯示，術(shù)后48 h哌替啶累積使用劑量，試驗組為(73.42±9.82)mg，對照組為(132.34±23.42)mg。t檢驗顯示，試驗組患者術(shù)后48 h哌替啶累積使用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.192，P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況

試驗組術(shù)后患者肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　試驗組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

3討論

近年來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步和外科醫(yī)生手術(shù)技巧的不斷提高使胸外科患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都呈逐年下降趨勢，但常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷和刺激引發(fā)術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥仍然困擾著胸外科醫(yī)師。相關(guān)研究[2]證實，肋間神經(jīng)損傷和肌肉損傷是常規(guī)開胸術(shù)后疼痛發(fā)生的先決條件，其他如肋間肌肉損傷、肋骨骨折、過分牽開肋骨或胸骨造成骨質(zhì)破壞、胸壁肌肉縫合錯位、胸管放置等也是引起術(shù)后疼痛的一系列因素[3]，如何更好的緩解神經(jīng)及肌肉損傷引發(fā)的急性疼痛，進而減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥一直是亟待解決的問題之一。

目前，臨床上廣泛采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。PCIA可通過患者自控鎮(zhèn)痛裝置(patient controlled analgesia ，PCA)經(jīng)靜脈途徑給藥，包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥或非甾體鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)用已經(jīng)達到成熟階段[4]。其優(yōu)點是靜脈給藥起效快，效果肯定，適用范圍廣，并可由患者個人控制止痛藥的給藥時機和劑量，但其鎮(zhèn)痛選擇性不強，對全身的影響較大，惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)較多[5]。而且，PCIA多為阿片類藥物，可產(chǎn)生麻醉藥品依賴或特有的不良反應(yīng)。PCEA是通過硬膜外導(dǎo)管直接將藥物注入硬膜外腔，兼有階段性阻滯和全身性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的雙重作用，其鎮(zhèn)痛效果明顯增強，而各種藥物劑量相應(yīng)降低，不良反應(yīng)也就減低，安全性相對增高[6]。但其麻醉方式特殊，且可并發(fā)硬脊膜外腔血腫、感染等嚴重并發(fā)癥，麻醉導(dǎo)管常因患者體位變化及活動而脫出，患者難以接受，從而限制其廣泛運用。

近年來，國外有研究報道，局部麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胃腸手術(shù)、整形手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好且安全可靠[7-8]。國內(nèi)各單位也陸續(xù)開展腹部及骨科手術(shù)切口的術(shù)后持續(xù)局部麻醉鎮(zhèn)痛，其安全性及有效性得到證實，但胸外科領(lǐng)域相關(guān)報道少見。我院自去年開始對常規(guī)開胸手術(shù)經(jīng)手術(shù)切口留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管行局部持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，發(fā)現(xiàn)其具有操作簡單、穿刺部位靈活、可持續(xù)給藥、導(dǎo)管固定牢靠不易脫出且不妨礙患者活動等特點，同時減少了靜脈長時間應(yīng)用阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。為了進一步明確局部麻醉鎮(zhèn)痛用于常規(guī)開胸手術(shù)后的價值，筆者進行了上述研究。首先，通過分析2組患者的術(shù)后疼痛程度可知，局部麻醉鎮(zhèn)痛與PCIA患者的VAS評分無差異，而試驗組的動態(tài)Prince-Henry評分低于對照組。這就說明在患者安靜休息狀態(tài)下局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，在患者咳嗽時局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)越。

胸外科術(shù)后要求患者咳嗽、排痰，防止肺不張及肺部感染，而咳嗽需要胸壁及肋間肌肉的參與，從而引發(fā)傷口急性疼痛[9]，而局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)持續(xù)浸潤麻醉傷口處神經(jīng)及肌肉，甲磺酸羅哌卡因是長效局麻藥，通過提高神經(jīng)動作電位閾值，延緩神經(jīng)沖動擴布發(fā)揮阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)作用，相對于全身給藥更有選擇性[10-11]。在手術(shù)后，為了保證患者能夠盡力完成咳嗽排痰的動作，多會選擇追加給予鹽酸哌替啶以控制疼痛。過多使用鹽酸哌替啶會造成呼吸抑制，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時也造成惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生。如前所述，局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)控制咳嗽時疼痛的效果更為顯著，這勢必也有利于減少追加使用鹽酸哌替啶的劑量，進而控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。筆者分析的結(jié)果也進一步證實了這一點，試驗組患者的鹽酸哌替啶累積劑量少于對照組，發(fā)生肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的例數(shù)也少于對照組。同時，因為樣本量較小，要得出相應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥有無差異的結(jié)論還需要不斷的補充研究。

綜上所述，一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)比靜脈自控鎮(zhèn)痛泵對常規(guī)開胸手術(shù)患者具有更好的動態(tài)鎮(zhèn)痛效果，同時可減少或避免阿片類藥物的使用，且較少發(fā)生不良反應(yīng)，但兩種鎮(zhèn)痛裝置都是安全有效的。因此，一次性術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以作為常規(guī)開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的選擇之一,在多模式鎮(zhèn)痛的未來，兩者可能并存。

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(本文編輯：林永麗)

Comparison between the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system in the analgesic efficacy and safety of conventional thoracotomy

Liang Tao, Liu Na, Yin Dongtao, Han Bing, Liu Tengfei, Ma Mengqi, Wang Daoxi

(Department of Thoracic Surgery, Second Artillery General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100088, China)

[Abstract]ObjectiveTo study the analgesic efficacy and safety of the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system following conventional thoracotomy.Methods Eighty patients who received conventional thoracotomy in our hospital from June, 2013 to June, 2014 were enrolled for the study. The patients were randomly divided into the experimental group (the disposable postoperative local analgesia system group) and the control group (the patient-controlled intravenous analgesia pump system group), each consisting of 40 patents. Postoperative analgesic efficacy (visual analogue scores and Prince-Henry scores), pethidine cumulative dosages and the incidence of adverse drug reactions were compared between the 2 groups.Results(1) Severity of pain: there was no difference in the VAS scores at h 12, 24 and 48 after surgery, when comparisons were made between the 2 groups. However, the Prince-Henry scores of the experimental group(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24) were lower than those of the control group(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51). (2) The cumulative dosages of pethidine: the cumulative dosage of the experimental group(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11) was lower than that of the control group(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21), there were statistical difference ushen comparisons were made between them(P<0.05). (3) Rates of atelectasis and respiratory failure, nausea, vomiting, dizziness and drowsiness of the experimental group were lower than those of the control group.ConclusionAs compared with the patient-controlled intravenous analgesia pump, the disposable postoperative local analgesia system could achieve more ideal dynamic analgesic effects, reduce the dosage of opioid drugs and the rate of adverse drug reactions. More importantly, it was a safer and more effective analgesic method.

[Key words]Local analgesia; Patient-controlled intravenous analgesia; Dynamic analgesia effect; Pethidine

(收稿日期：2015-07-17)

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.013

[通信作者]王道喜，電子信箱：761783367@qq.com

·論著·

[作者單位]100088北京，解放軍第二炮兵總醫(yī)院胸外科