傅昌芳,周明皓，史天陸，姜　玲

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230031)

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◇醫(yī)院藥學(xué)◇

某三甲醫(yī)院人血白蛋白使用的干預(yù)前后研究

傅昌芳1,周明皓2，史天陸1，姜玲1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230031)

摘要：目的通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院人血白蛋白使用的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行跟蹤管理，促進(jìn)合理用藥。方法 利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)和藥品微機(jī)管理系統(tǒng)(HIS)，隨機(jī)等間距抽取該院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10個(gè)科室共85例人血白蛋白處方，作為干預(yù)前資料，由藥學(xué)人員進(jìn)行初評(píng)，處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組終評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床科室，并提出存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施；隨機(jī)抽取2015年6月相同的10個(gè)科室共71例人血白蛋白處方作為干預(yù)后資料，采用同樣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，比較干預(yù)前、后效果。結(jié)果干預(yù)前抽取的85例處方中，不合理處方為54例，不合理率為63.53%；干預(yù)后所抽取的71例處方中，不合理處方為39例，不合理率為54.93%，不合理處方的主要類(lèi)型均為用藥適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜。干預(yù)前后相比，人血白蛋白使用的不合理率有所下降，但有部分科室不合理率仍較高。結(jié)論通過(guò)干預(yù)，該院人血白蛋白使用不合理率有所下降，但仍較嚴(yán)重，需重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)部分科室和部分人員的使用管理，加強(qiáng)合理使用的培訓(xùn)及宣傳等干預(yù)措施，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞：人血白蛋白；處方點(diǎn)評(píng)；合理性

人血白蛋白是由健康人的血漿經(jīng)分離和滅菌處理后配制而成，主要通過(guò)維持血漿膠體滲透壓和增加血容量而發(fā)揮藥理作用，其適應(yīng)證較廣泛，作用特殊，價(jià)格較貴，原料供應(yīng)有限。目前臨床上人血白蛋白使用存在很多誤區(qū)，濫用現(xiàn)象較為普遍，市場(chǎng)短缺日益明顯[1-2]。規(guī)范人血白蛋白的臨床應(yīng)用，有助于將有限的資源用于最需要的患者，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[3]。鑒于此，本文通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的方法，抽取某三甲醫(yī)院住院患者人血白蛋白處方，對(duì)其合理性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)，探討干預(yù)前后人血白蛋白使用情況，促進(jìn)其在臨床合理應(yīng)用。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)統(tǒng)計(jì)該院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10個(gè)科室，利用藥品微機(jī)管理系統(tǒng)(HIS)和PASS隨機(jī)等間距抽取該10個(gè)科室每科室10例住院患者人血白蛋白處方，未滿10例以實(shí)際例數(shù)為準(zhǔn)，共85例，作為干預(yù)前資料；隨機(jī)抽取2015年6月相同的10個(gè)科室共71例住院患者人血白蛋白處方作為干預(yù)后資料。

1.2方法收集患者的用藥信息：包括姓名、年齡、性別、住院科室、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、用藥數(shù)量、轉(zhuǎn)歸情況，根據(jù)該院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》以及美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[4-5]，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)，針對(duì)人血白蛋白使用的適應(yīng)證、用法用量、遴選藥品等指標(biāo)，由藥學(xué)人員對(duì)每份病例進(jìn)行初評(píng)，然后由醫(yī)務(wù)處、不同臨床科室專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組(其中1名為所抽科室專(zhuān)家) 進(jìn)行終評(píng)，并將存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施反饋給所在的臨床科室，進(jìn)行有效干預(yù)。干預(yù)前、后采用相同的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)該院人血白蛋白使用的合理性。

2結(jié)果

2.1各科室處方分布及不合理率干預(yù)前人血白蛋白使用最多的前10個(gè)科室分別為放射介入科、骨科、腫瘤放療科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、移植病房、感染科，共抽得85例人血白蛋白處方，不合理54例，平均不合理率為63.53%，其中普外科、移植病房不合理率較高；干預(yù)后抽取的人血白蛋白使用病例數(shù)明顯減少，為71例，不合理例數(shù)39例，不合理率降低，為54.93%，但普外科100%、骨科100%不合理率仍較高，具體見(jiàn)表1。

表1　各科室處方分布及不合理率

2.2不同年齡及性別患者用藥情況男性患者使用較多，干預(yù)前后分別為50例和35例；干預(yù)前后的年齡分布一致，均以40～80歲年齡段患者較多，超過(guò)80歲患者用藥較少。不同性別年齡患者用藥狀況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2　不同年齡及性別患者用藥情況

2.3患者用藥前血清白蛋白水平干預(yù)前、后患者用藥前血清白蛋白水平在正常值范圍的分別為12例和17例；低于正常值的分別為73例和54例，其中以血清白蛋白濃度在31～35 g·L-1范圍內(nèi)較多；用藥前的血清白蛋白水平分布見(jiàn)表3(正常人血清白蛋白的濃度范圍為35～55 g·L-1)。

表3　患者用藥前血清蛋白水平

2.4人血白蛋白用量統(tǒng)計(jì)多數(shù)患者個(gè)人用藥總量為1～4支，干預(yù)前、后分別為70例和33例。干預(yù)前人血白蛋白用藥量超過(guò)12支的患者較少，為4例；干預(yù)后有7例用量為13～16支，有17例用量超過(guò)16支，比干預(yù)前個(gè)人用藥總量明顯增加。患者個(gè)人用藥總量分布見(jiàn)表4。

表4　患者個(gè)人用藥總量分布

2.5人血白蛋白不合理處方的類(lèi)型人血白蛋白使用不合理處方類(lèi)型主要包括適應(yīng)證不適宜，用法用量不適宜和兩者均不適宜，干預(yù)前后不合理處方類(lèi)型基本相同，以適應(yīng)證不適宜例數(shù)最多，具體見(jiàn)表5。

表5　不合理處方的類(lèi)型

2.6適應(yīng)證不適宜處方中人血白蛋白的主要應(yīng)用理由干預(yù)前適應(yīng)證不適宜處方有52例，干預(yù)后有38例，分別占61.2%和53.5%，用藥理由主要有5種，包括腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持、外科手術(shù)術(shù)后補(bǔ)充、感染病人的營(yíng)養(yǎng)支持、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持及未知，其中用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持和外科手術(shù)的術(shù)后補(bǔ)充較多，具體見(jiàn)表6。

表6　適應(yīng)證不適宜處方中人血白蛋白的主要應(yīng)用理由

3分析與討論

3.1人血白蛋白臨床使用情況本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后人血白蛋白不合理用藥的原因基本相同，均為用藥適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜，干預(yù)后不合理率有所下降，其中，干預(yù)后骨科、腫瘤放療科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科人血白蛋白抽樣例數(shù)明顯減少，說(shuō)明人血白蛋白在這些科室的使用量減少，尤其是神經(jīng)內(nèi)科，僅有3例患者使用人血白蛋白，但仍有部分科室如骨科、普外科的不合理率較高，為100%。

此外，患者的血清白蛋白濃度是臨床用藥的參考指標(biāo)之一。當(dāng)人體血清白蛋白在正常水平時(shí)，補(bǔ)充人血白蛋白可導(dǎo)致自身白蛋白合成受到抑制，并加速其分解，干預(yù)前后，患者血清白蛋白濃度在正常值范圍的分別占14.11%和23.94%，此類(lèi)患者沒(méi)有人血白蛋白使用指證。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者為短期用藥，用量較少；干預(yù)后用量超過(guò)12支的明顯增多，其中部分存在人血白蛋白過(guò)度使用現(xiàn)象。因人血白蛋白制劑具有高滲作用，過(guò)量可造成脫水、循環(huán)負(fù)荷增加、充血性心力衰竭及及肺水腫，因此，因嚴(yán)格掌握，不可超量使用。

3.2人血白蛋白不合理用藥分析干預(yù)前、后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該院不適宜處方的主要用藥理由為腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持、外科術(shù)后補(bǔ)充、感染患者和危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)該院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》、美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》及藥品說(shuō)明書(shū)，人血白蛋白可用于治療因失血、創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；腦水腫及損傷引起的顱壓升高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；新生兒高膽紅素血癥；用于體外循環(huán)、燒傷、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征；低蛋白血癥的治療(血清白蛋白≤25 g·L-1并伴有低蛋白血癥臨床表現(xiàn)，如消瘦，水腫，腹水等)。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)指南指出：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源；對(duì)于不能耐受腸道喂食的患者、血清白蛋白濃度低于20 g·L-1的患者，使用非蛋白膠體溶液即可能獲益；肝腎移植的患者血清白蛋白濃度低于25 g·L-1可使用人血白蛋白[6-7]?？梢?jiàn)，常規(guī)使用人血白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后補(bǔ)充是不合理的，該院部分醫(yī)師尚未掌握人血白蛋白的使用指征。

3.2.1用于術(shù)后補(bǔ)充干預(yù)前后數(shù)據(jù)顯示，用于外科術(shù)后補(bǔ)充的用藥例數(shù)分別占50.00%和47.37%，干預(yù)后用藥例數(shù)仍較高。手術(shù)可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，使白蛋白更多的分布到血管外，造成術(shù)后白蛋白低于正常，此時(shí)補(bǔ)充白蛋白，白蛋白仍會(huì)滲漏到組織液中，對(duì)于提高血漿膠體滲透壓并無(wú)意義，手術(shù)結(jié)束后滲透到組織液的白蛋白也會(huì)回流到血管內(nèi)。且有研究表明，術(shù)后補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)住院時(shí)間、病死率、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)并無(wú)改善。因此，外科手術(shù)患者，除術(shù)后白蛋白低于25 g·L-1，出現(xiàn)明顯的低蛋白血癥癥狀外，均不宜外源性補(bǔ)充人血白蛋白。

3.2.2用于營(yíng)養(yǎng)支持該院不合理用藥理由也包括用于腫瘤患者、感染患者和危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，其中以用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持較多，干預(yù)前后分別有12例和10例，干預(yù)后在部分科室該現(xiàn)象仍較為嚴(yán)重。惡性腫瘤屬于慢性消耗性疾病，很多將人血白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)劑使用，以期提高腫瘤患者的免疫力，但有研究表明，人血白蛋白中的微量α-1酸性糖蛋白反而會(huì)降低機(jī)體免疫力。惡性腫瘤患者可通過(guò)食物補(bǔ)充或者使用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，無(wú)須輸注白蛋白[8-9]。因此，需要嚴(yán)格管理將人血白蛋白在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用，以免白蛋白濫用，增加患者負(fù)擔(dān)。

干預(yù)后將人血白蛋白用于感染患者營(yíng)養(yǎng)支持的例數(shù)減少，不合理率明顯下降，但用于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持病例數(shù)反而有所增加。已有循證研究表明，與晶體液或其他膠體液相比，無(wú)證據(jù)支持危重患者使用人血白蛋白可夠降低患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；ICU患者急性腎衰竭的預(yù)防與處理共識(shí)會(huì)議也指出，高張力性液體如淀粉類(lèi)，20%～25%人血白蛋白等，可誘發(fā)腎衰竭，ICU危重患者不推薦使用[10]。因此，危重患者，尤其是血清白蛋白濃度>25 g·L-1，應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。

3.3加強(qiáng)人血白蛋白合理應(yīng)用的改進(jìn)措施此次干預(yù)對(duì)比研究結(jié)果顯示，干預(yù)前、后相比，人血白蛋白使用總體抽樣例數(shù)明顯減少，不合理率有所下降，但有部分科室如骨科、普外科不合理率仍較高。分析其原因，提出以下改進(jìn)措施：(1)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》以及美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握人血白蛋白臨床使用的適應(yīng)證和用法用量；(2)定期組織專(zhuān)家對(duì)人血白蛋白的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查和專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)違規(guī)使用科室及個(gè)人給予提醒和警告，對(duì)濫用者給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰或在臨床反饋會(huì)議中予以批評(píng)、誡勉談話，必要時(shí)取消其處方權(quán)，培訓(xùn)合格后恢復(fù)處方權(quán)；(3)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)不合理率較高的部分科室和部分醫(yī)師使用人血白蛋白的情況進(jìn)行跟蹤點(diǎn)評(píng)[11]。

4結(jié)論

該院人血白蛋白臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，需要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)部分科室和部分人員人血白蛋白的使用管理，加強(qiáng)對(duì)人血白蛋白的藥理作用的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握人血白蛋白的適應(yīng)證和用法用量，規(guī)范臨床使用，減少不合理用藥現(xiàn)象，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少藥品浪費(fèi)，緩解人血白蛋白臨床供應(yīng)緊張的局面，讓有限的藥物資源得以更科學(xué)的分配，發(fā)揮其最佳效果。

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Rational use of albumin in a 3A hospital: an intervention study

FU Chang-fang1，ZHOU Ming-hao2，SHI Tian-lu1，et al

(1.DepartmentofPharmacy,theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China;2.DepartmentofPharmacy,AnhuiProvincialCancerHospital,Hefei,Anhui230031,China)

Abstract:Objective We undertook the intervention study of albumin in a 3A hospital to find out the problems and give feedback to promote the rational albumin use in clinic. Methods 85 albumin prescriptions in March 2015 were randomly selected in top ten departments by Hospital Information System (HIS) and PASS Pharm Assist (PASS) in a 3A hospital as data before intervention. Preliminary review was carried out by pharmacists followed by final evaluation given by experts. The results of prescription review, problems and improvement measures were fed back to these clinical departments. Albumin prescriptions in June 2015 in the same departments were randomly selected as data after intervention and evaluations were given in the same way. And then the effects were compared before and after intervention.Results In 85 cases of prescriptions before intervention, the rational prescriptions accounted for 63.53% (54 cases) while in the 71 cases after intervention, the irrational prescriptions accounted for 54.93% (39 cases). Irrational prescriptions were shown as: inappropriate indication, incorrect usage and dosage. The proportion of irrational prescriptions of albumin decreased after intervention and the total cases also decreased. But unreasonable ratio was still high in some departments. Conclusions By intervention，the unreasonable rate of albumin prescriptions was decreased in this hospital，but still high. It is strongly recommended to strengthen the management of albumin usage in some departments, and also carry out training and learning of the rational use of albumin.

Key words:albumin;prescription evaluation;rationality

(收稿日期：2015-11-16，修回日期：2016-01-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.058

通信作者：姜玲，女，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與藥事管理，E-mail:ahslyyjl@126.com