潘紅 黃琴紅 許紅陽 王大鵬 楊學(xué)芳 龔靚 張毓 柳微 陳靜瑜

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·論著·

經(jīng)鼻高流量濕化氧療對肺移植受者肺康復(fù)效果的影響

潘紅1黃琴紅1許紅陽1王大鵬1楊學(xué)芳1龔靚1張毓1柳微1陳靜瑜2

目的 探討應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HHFNC)對肺移植受者肺康復(fù)效果的影響。方法 回顧性分析2015年1月至2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院22例肺移植術(shù)受者，根據(jù)術(shù)后通氣方案不同，將受者分為HHFNC組和持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)組。觀察并比較兩組受者基本資料、呼吸功能、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及生活質(zhì)量指標(biāo)。采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較兩組受者年齡、APACHE Ⅱ等正態(tài)分布計(jì)量資料；采用配對t檢驗(yàn)比較兩組受者術(shù)后3個(gè)月和入院時(shí)SGRQ得分。采用Wilcoxon檢驗(yàn)比較待肺時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等非正態(tài)分布計(jì)量資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 HHFNC組和CPAP組受者年齡、APACHE Ⅱ評分、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、性別及待肺時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組受者機(jī)械通氣時(shí)間、拔除人工氣道時(shí)呼出潮氣量及ICU住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組受者進(jìn)入ICU時(shí)、拔除經(jīng)口氣管插管時(shí)及轉(zhuǎn)出ICU前血清pH值、脈搏血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、血清乳酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。HHFNC組受者轉(zhuǎn)出ICU前呼出潮氣量及氧合指數(shù)均高于CPAP組(t=6.43、3.42，P均<0.05)，而血清乳酸含量低于CPAP組(U=2.56，P<0.05)。HHFNC組受者入院時(shí)生活質(zhì)量低于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.10，P<0.05)；CPAP組入院時(shí)生活質(zhì)量與術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.81，P>0.05)。結(jié)論 HHFNC可有效改善肺移植受者移植肺功能和早期生活質(zhì)量。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療； 康復(fù)； 肺移植 ； 肺功能

肺移植受者術(shù)后需建立人工氣道，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣并充分引流痰液。人工氣道可引起或加重肺部感染，造成受者病情反復(fù)。早期撤除機(jī)械通氣可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。無創(chuàng)通氣是指通過面罩或頭罩等無創(chuàng)的方式連接患者與呼吸機(jī)或氧氣源進(jìn)行輔助通氣，具有損傷小、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，并可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及再次氣管插管有創(chuàng)通氣的發(fā)生率[2]。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)輔助通氣方式為持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)。CPAP需通過密閉良好的面罩進(jìn)行正壓通氣，容易引起患者不適且增加臨床護(hù)理難度。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)作為一種新型的無創(chuàng)輔助通氣方式，在國外已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭但未達(dá)到呼吸機(jī)輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)的成人及嬰幼兒患者[2]。目前國內(nèi)關(guān)于肺移植受者術(shù)后行HHFNC治療的研究開展較少。本研究通過回顧性分析，探討HHFNC對肺移植受者移植肺康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年1月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院行肺移植術(shù)受者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分≥8分，APACHE Ⅱ評分病死率<70%，存活時(shí)間>3個(gè)月；(2)成功實(shí)施肺移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙，無法進(jìn)行交流；(2)學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾??；(3)合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾?。?4)發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)近期鼻腔及頭面部手術(shù)；(6)嚴(yán)重上消化道出血。最終研究納入22例受者。

受者原發(fā)病情況：肺間質(zhì)纖維化7例、慢性阻塞性肺病6例、支氣管擴(kuò)張3例、矽肺3例、細(xì)支氣管炎1例、肺氣腫1例、肺淋巴管肌瘤病1例。肺移植方式：序貫式雙肺移植13例，ECMO輔助下雙肺移植5例，左單肺移植3例，右單肺移植1例。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫抑制和抗感染方案

肺移植受者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療。采用同步間歇指令通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氣道峰壓限制在35 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa，下同)以下，以預(yù)防支氣管吻合口氣壓傷。術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案，給予常規(guī)預(yù)防細(xì)菌、真菌和病毒感染治療。

1.2.2 分 組

根據(jù)肺移植術(shù)后通氣方案不同，將受者分為HHFNC組和CPAP組。HHFNC組11例，年齡(52±12)歲，男性9例，女性2例；CPAP組11例，年齡(56±12)歲，男性8例，女性3例。

HHFNC組肺移植受者拔除經(jīng)口氣管插管后，選用Optiflow經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭Fisher & Paykel公司)。該裝置主要由可精確調(diào)節(jié)氧氣流量和濃度的空氧混合器及溫化濕化器組成，通過專用的呼吸回路及鼻導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)HHFNC治療。初始設(shè)定參數(shù)：溫度34 ℃，氧流量20 L/min，吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)0.50，每10分鐘上調(diào)流量5 L/min，直至達(dá)到目標(biāo)值60 L/min。根據(jù)受者脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)及氧合指數(shù)，調(diào)整FiO2至目標(biāo)值。每天使用呼吸功能訓(xùn)練器3次，每次15～20 min。

CPAP組受者拔除經(jīng)口氣管插管后，采用CPAP，根據(jù)其呼吸情況調(diào)節(jié)吸氣壓力和FiO2，使呼吸頻率低于28 次/min ，吸氣潮氣量維持在8 mL/kg左右，SpO2維持在90%以上。根據(jù)受者病情程度及肺功能情況確定無創(chuàng)輔助通氣使用時(shí)間。在無創(chuàng)輔助通氣間歇期，使用呼吸功能訓(xùn)練器2～3次/d，每次10～15 min。

1.2.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸功能指標(biāo)：兩組受者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)和轉(zhuǎn)科前呼出潮氣量、ICU住院時(shí)間。

(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：記錄兩組受者進(jìn)入ICU時(shí)、拔除經(jīng)口氣管插管時(shí)及轉(zhuǎn)出ICU前pH值、SpO2、氧合指數(shù)、動脈血二氧化碳分壓(pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)及血清乳酸值。

(3)生活質(zhì)量評價(jià)：采用目前廣泛應(yīng)用的圣喬治呼吸問卷(St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ)評價(jià)受者生活質(zhì)量[3]，由肺移植?？谱o(hù)士在入院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月評價(jià)受者生活質(zhì)量。SGRQ評分有50項(xiàng)內(nèi)容，包括氣促分級、活動受限、疾病影響3個(gè)方面。分值范圍為0～100分，分值越低，表示受者生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 HHFNC組和CPAP組肺移植受者一般情況

兩組肺移植受者年齡、APACHE Ⅱ評分、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、性別及待肺時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，詳見表1。

2.2 HHFNC組和CPAP組肺移植受者呼吸功能

兩組肺移植受者機(jī)械通氣時(shí)間、拔除人工氣道時(shí)呼出潮氣量及ICU住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。HHFNC組受者轉(zhuǎn)科前呼出潮氣量為(953±157)mL，高于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.43，P<0.05)。詳見表2。

2.3 HHFNC組和CPAP組肺移植受者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

HHFNC組和CPAP組肺移植受者血清pH值、SpO2和PaCO2在轉(zhuǎn)入ICU前、拔除人工氣道前及轉(zhuǎn)出ICU前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組受者氧合指數(shù)及血清乳酸值在進(jìn)入ICU時(shí)和拔除人工氣道前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。轉(zhuǎn)出ICU前，HHFNC組受者氧合指數(shù)為(349±125) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，高于CPAP組(317±107) mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.42，P<0.05)；而血清乳酸值中位數(shù)為0.8 mmol/L，低于CPAP組(1.1 mmol/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.56，P<0.05)。詳見表3。

表1 HHFNC組和CPAP組肺移植受者一般情況比較

注： HHFNC. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療；CPAP. 持續(xù)氣道正壓通氣；APACHE Ⅱ. 急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ；-. 無數(shù)據(jù)

表2 HHFNC組和CPAP組肺移植受者呼吸功能比較

注： HHFNC. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療；CPAP. 持續(xù)氣道正壓通氣；-. 無數(shù)據(jù)

表3 HHFNC組和CPAP組肺移植受者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注： HHFNC. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療；CPAP. 持續(xù)氣道正壓通氣；1 mmHg=0.133 kPa；a.與HHFNC組相比，P<0.05

2.4 HHFNC組和CPAP組肺移植受者生活質(zhì)量比較

HHFNC組入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月SGRQ得分分別為(51±11)分、(40±8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.10，P<0.05)；CPAP組入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月SGRQ得分分別為(50±10)分、(45±10)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.81，P>0.05)。

3 討 論

3.1 HHFNC改善肺移植受者的氧合和通氣功能

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU前HHFNC組肺移植受者氧合指數(shù)高于CPAP組，提示對于肺移植受者而言，HHFNC能改善其氧合狀況。Roca等[4]報(bào)道了20例急性呼吸衰竭的成人患者應(yīng)用普通文丘里面罩進(jìn)行氧療后未達(dá)治療目標(biāo)值，而后改用HHFNC，結(jié)果患者呼吸困難及低氧血癥得到明顯改善。HHFNC可提供低水平氣道正壓，具有開放肺泡和減少解剖學(xué)死腔等作用[5]。此外，HHFNC還具有降低鼻咽阻力，改善黏膜灌注以及刺激呼吸中樞等作用[6]。由于HHFNC可提供高達(dá)60 L/min的氧流量，使混入吸入氣的空氣明顯減少，維持FiO2的穩(wěn)定性[7]。HHFNC所提供的氣體流速大于或等于受者的最大吸氣流速，有部分氣道擴(kuò)張作用，降低吸氣阻力和呼吸做功，促進(jìn)肺泡氧氣和二氧化碳交換。HHFNC對吸入氣體進(jìn)行自主加溫和濕化，可以避免肺移植受者的代謝消耗。加溫濕化氣體可改善黏膜纖毛功能、增加粘液清除、預(yù)防肺不張和降低氣道阻力。此外，如前所述，HHFNC為氣道提供一定的壓力，可對抗鼻咽部在正常自主呼吸時(shí)的塌陷，進(jìn)一步降低氣道阻力[8]。本研究中HHFNC組受者轉(zhuǎn)出ICU前呼出潮氣量明顯高于CPAP組。

3.2 HHFNC對肺移植受者ICU住院時(shí)間的影響

對于肺移植受者而言，面罩是否舒適至關(guān)重要。HHFNC治療過程中受者的飲食、睡眠及一般活動不受影響，舒適性良好[9-10]。在取得相同治療效果的前提下，HHFNC不增加肺移植受者鼻外傷的風(fēng)險(xiǎn)。HHFNC可減少經(jīng)鼻CPAP所致的分泌物蓄積、氣道變冷和水分流失等，減輕對鼻部的刺激，從而減輕對鼻中隔損傷。近期一項(xiàng)研究表明，與CPAP或標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HHFNC能夠減少缺氧性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間，并且降低其90 d病死率[8]。2015年，JAMA雜志發(fā)表的研究報(bào)道了無創(chuàng)輔助通氣與單純氧療對于合并急性呼吸功能衰竭的免疫抑制患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者28 d病死率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。Shoemaker等[12]比較了HHFNC與CPAP對輔助呼吸困難新生兒療效、舒適性和安全性等方面的差異，結(jié)果顯示兩組患兒在死亡率、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但HHFNC組機(jī)械通氣時(shí)間及二次插管率均低于CPAP組，患兒對HHFNC的耐受性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于CPAP。Wilkinson等[13]對4項(xiàng)HHFNC研究進(jìn)行綜合分析，其中3項(xiàng)研究顯示對于早產(chǎn)兒拔除氣管插管后應(yīng)用HHFNC過渡，再插管率與應(yīng)用CPAP過渡者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1項(xiàng)研究顯示應(yīng)用HHFNC二次插管率高于應(yīng)用CPAP。本研究中HHFNC組和CPAP組肺移植受者ICU住院時(shí)間分別為(3.8±1.7)d和(4.5±1.7)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，HHFNC的有效性及應(yīng)用對象仍存在爭議，需要更多的大樣本、隨機(jī)對照研究提供證據(jù)。

3.3 HHFNC提高肺移植受者的生活質(zhì)量

王曉軍等[3]研究結(jié)果表明，肺移植術(shù)1個(gè)月后，受者生活質(zhì)量隨著肺功能的改善逐漸提高，具體表現(xiàn)為生活自理，且能參加日?；顒?。肺移植術(shù)后早期嚴(yán)重影響受者生活質(zhì)量的重要原因包括：術(shù)后免疫抑制劑不良反應(yīng)、非手術(shù)及手術(shù)相關(guān)的抑郁情緒，這些均會對生活能力和生理狀況等造成較大影響[14]。本研究中，HHFNC組受者入院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CPAP組入院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量無差異，這一現(xiàn)狀可能與手術(shù)帶給受者的創(chuàng)傷和ICU住院時(shí)間較長有關(guān)[3]。Kunsebeck等[15]研究也表明，雖然器官移植在很大程度上提高了受者生活質(zhì)量，但是最為明顯的時(shí)期是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。

綜上所述，肺移植受者撤除機(jī)械通氣后應(yīng)用HHFNC可改善其氧合狀況和生活質(zhì)量，且更易實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷較低。考慮到HHFNC在舒適性和依從性上具有較大優(yōu)勢，可作為肺移植受者更好的選擇。但使用HHFNC時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測受者呼吸頻率以及是否使用血管活性藥物等。由于本研究只隨訪肺移植受者術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，其長期生活質(zhì)量有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯: 徐小明)

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Effect of humidified high flow nasal cannula on postoperative rehabilitation of patients with lung transplantation

PanHong1,HuangQinhong1,XuHongyang1,WangDapeng1,YangXuefang1,GongLiang1,ZhangYu1,LiuWei1,ChenJingyu2.1

CardiopulmonaryICU,2DepartmentofLungTransplantation,Wuxipeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi, 214023,ChinaCorrespondingauthor:HuangQinhong,Email:jcyts@126.com

Objective To evaluate the effect of humidified high flow nasal cannula (HHFNC) on rehabilitation of patients after lung transplantation. Methods Retrospective analysis 22 patients who got pulmonary transplantation in Wuxi people′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between January 2015 and January 2016. According to the different ventilation scheme, patients were divided into HHFNC group and continuous positive airway pressure (CPAP) group after artificial airways were removed. The general situation, respiratory function, blood gas analysis and quality of life of the two groups were observed and recorded. The general situation, respiratory function, quality of life, age and APACHE Ⅱ score between the two groups was compared by independent samplet-test. SGRQ score between admission and three months among the two groups was compared by pairttest, respectvely. Abnormal distribution measurement data such as latency for lung transplantation and mechanical ventilation time between the two groups was compared by Wilcoxon test.P<0.05, the difference was statistically significant. Results The index of age, APACHE Ⅱ score, body height, body weight, body mass index, gender and latency for lung transplantation between HHFNC group and CPAP group showed no statistical differences (Pall>0.05). There was no significant difference between the two groups in mechanical ventilation time, exhaled tidal volume and the length of time the ICU (Pall>0.05). There was no significant difference between the two groups on oxygenation index and serum lactic acid value when entering ICU and tracheal extubation was done (Pall>0.05). The HHFNC group had higher exhaled tidal volume and oxygenation index than the CPAP group before out of ICU (t=6.43, 3.42,Pall<0.05). The HHFNC group had lower lactic acid than the CPAP group (U=2.56,P<0.05). Statistic difference was found on life quality between admission to hospotial and 3 months after transplantation in HHFNC group (t=5.10,P<0.05), while there was no statistic difference in CPAP group (t=0.81,P>0.05). Conclusion HHFNC could effectively improve pulmonary function and early life quality.

Humidified high flow nasal cannula; Rehabilitation; Lung transplantation; Pulmonary function

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.04.008

無錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)技術(shù)面上項(xiàng)目(YGZXM1527)

214023 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心肺ICU1，肺移植科2

黃琴紅, Email: jcyts@126.com

2016-06-13)