楊　建，于　洋，王金發(fā)，姜　濤，羅　強

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 普通外科，吉林 長春130033)

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腹腔鏡胃旁路術和袖狀胃切除術治療肥胖合并2型糖尿病患者的預后評估

楊建，于洋，王金發(fā)，姜濤*，羅強

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 普通外科，吉林 長春130033)

糖尿病是常見病、多發(fā)病。據報道，中國20歲以上糖尿病總患病人數約為9200萬人，糖尿病前期的患病人數高達1.48億[1]。2型糖尿病(T2DM)患者數量占糖尿病患者總數的95%以上。糖尿病與肥胖癥關系相當密切，約90%T2DM患者存在肥胖或超重。國外很多研究[2-4]表明，減重手術對肥胖合并2型糖尿病患者在減輕體重的同時可以使血糖得到有效控制或改善。本研究回顧性對比分析筆者醫(yī)院腹腔鏡胃旁路術(LRYGB)及袖狀胃切除術(LSG)治療肥胖合并2型糖尿病患者的相關指標，對患者的預后進行評估，現報告如下。

1資料與方法

1 .1一般資料回顧性分析在2014 年7 月至2015 年7 月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院減重代謝外科接受減重手術治療的32 例肥胖合并2 型糖尿病患者的臨床資料。其中男性14例，女性18例；2型糖尿病病程平均為5.6年；手術納入及排除標準參考文獻[5,6]；根據手術方式分為兩組：LRYGB 組和LSG 組。LRYGB 組15 例，男性7例，女性8例，年齡25-61(50.9±8.2)歲，BMI 為27.5-35.5(30.3±2.8)kg/m2；LSG 組17 例，男性7 例，女性10 例，年齡20-65(44.6±15.4)歲，BMI 為28-45.5(33.7±6.0)kg/m2；兩組病人年齡、性別分布和糖脂代謝等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1術前準備包括完善術前相關檢查、多學科團隊(MDT)共同評估手術風險、調整心肺功能、術前溝通及對術中、術后可能出現情況作出預案等，其他同胃腸道常規(guī)術前準備。

1.2.2觀察指標術后隨訪由我科專門隨訪人員負責，隨訪患者于術后3月、6月入院檢查相關指標。(1)術中及術后情況：手術時間、術后并發(fā)癥及患者藥物使用情況。(2)糖脂代謝相關指標:空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、甘油三酯、總膽固醇。(3)體重和血紅蛋白變化情況：BMI、Hb。(4)糖尿病治療效果判定：按照文獻[7]中的判定標準。

2結果

2.1術中及術后相關情況32患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹及死亡病例。LRYGB組及LSG組患者術中及術后情況見表2。LRYGB組手術時間為(139±18.73)min，LSG組手術時間為(92.4±11.61)min，LSG組手術時間較較LRYGB組明顯縮短(P<0.05)。而術中出血量、術后排氣時間及進流食時間2組間無明顯差別(P>0.05)。LSG組中出現1例殘胃腔狹窄，經內鏡下擴張及手術后好轉，1例吻合口潰瘍，經抑酸治療后好轉；LRYGB組出現1例橫結腸系膜裂孔疝，經手術后治愈；1例吻合口漏，經禁食水、抑酸、通暢引流后好轉；1例吻合口潰瘍，經抑酸治療后緩解。

表1　LRYGB組和LSG組術前相關指標比較

注：LRYGB與LSG組術前基線指標P>0.05；HbA1c為糖化血紅蛋白

表2LRYGB組和LSG組術中術后相關情況

分組n手術時間(min)術中出血量(ml)術后排氣時間(d)術后進流食時間(d)LRYGB組15139.0±18.73100.0±17.101.87±0.523.07±0.46LSG組1792.4±11.6198.2±12.381.94±0.563.12±0.49P值0.0000.6450.7020.753

2.2糖脂代謝緩解情況LRYGB 組和LSG 組術后的空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 、血脂指標較術前的均有明顯下降(P<0.05)，而2組間相同時間對應相關指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后與術前相比，患者的BMI、Hb 有明顯下降(P<0.05)，Hb仍在正常范圍內。而2組間相同時間BMI、Hb比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3　LRYGB組和LSG組術后相同時間相關指標比較

注：②LRYGB組和LSG組術后相同時間比較P>0.05

2.32型糖尿病治療效果LRYGB組術后6個月有12例患者無需使用任何降糖藥物就可將血糖控制控制到正常水平，完全緩解率為80%，余3例患者為部分緩解，有效率為100%；LSG組術后6個月時有13例患者無需使用任何藥物降糖，血糖控制正常，完全緩解率為76.5%，剩余4例為部分緩解，有效率為100%；采用χ2檢驗比較術后6月時兩組病人2型糖尿病緩解率，二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.810>0.05)。

3討論

LRYGB術是美國肥胖合并2型糖尿病治療的金標準，同時也是目前治療2型糖尿病最流行的術式；LSG最先由Hess等[8]提出，用于超級肥胖患者第一階段的減肥手術。近年來，國外很多研究顯示，LSG 已由早期重度肥胖病人第一階段的減重手術轉為治療重度肥胖及糖尿病的獨立術式[9-11]，相較于LRYGB，LSG對于胃腸道生理結構和功能基本沒有改變，具有減重降糖效果好、手術操作簡單、并發(fā)癥少、術后不需要改變飲食類型等優(yōu)點，故其作為對肥胖合并2型糖尿病治療的獨立術式越來越流行。本文中的結果也顯示，與LRYGB 相比，LSG 有手術時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

于一凡[12]指出，減重手術術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且大多與術中操作相關，應加強手術規(guī)范操作；文獻[13]提出，需要50 例手術來通過該手術的學習曲線，本研究中的32例大都屬于開展手術的前50 例患者；術后吻合口潰瘍多與吻合口缺血、胃酸分泌過多、應用非甾體抗炎藥有關，所以術中應避免縫合過緊或血供破壞過多、術后常規(guī)使用抑酸劑；殘胃腔狹窄與術中無球囊胃管導致胃角部過窄或術后粘連成角有關；常規(guī)關閉橫結腸系膜裂孔及小腸系膜孔以避免內疝的發(fā)生。

LRYGB組和LSG組3月、6月時體重、糖脂代謝指標、Hb較術前均有明顯降低；術后6個月時LRYGB組糖尿病緩解率為80%，LSG組術完全緩解率為76.5%，二者差異無統(tǒng)計學意義，這與許多國外研究結果相近，Buchwald[14]等研究結果發(fā)現，減重手術對2型糖尿病的完全緩解率為86.6%，臨床治愈率為78.1% ，也與廉東波[15]的研究結果相似。由于本研究病例樣本量少，術后隨訪時間短，隨訪數據不足，雖可一定程度上反映2種手術方式對肥胖合并2型糖尿病的治療效果和手術情況，但如果想了解遠期療效，尚需要大樣本、長期隨訪及多中心的前瞻性研究。

對于減重手術治療肥胖合并2型糖尿病的機制，目前國內外尚無統(tǒng)一認識，可能的機制有減重術后限制患者進食，減少了能量的吸收，體重降低后提高了胰島素的敏感性有關[16]，LSG術式切除了胃底，從而導致Ghrelin分泌下降，降低食欲、增加胰島素分泌、增加糖耐量、降血糖而達到降低和改善血糖的目的[17]。此外，術后胃腸道激素水平的改變也參與了降糖作用。LRYGB術后會產生“十二指腸隔離的效果”，即術后十二指腸及近端空腸曠置，餐后胃腸道激素變化所致血糖代謝的改善[18]；LRYGB術后產生的“腸-胰島軸”的作用，包括前腸假說和后腸假說[19-21]從而增加了胰島素分泌及敏感性、降低了胰島素抵抗而使血糖得到控制。

綜上所述，減重手術治療肥胖合并2型糖尿病安全有效，LRYGB 和LSG 近期治療效果相當，遠期療效需要進一步研究。

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(收稿日期：2016-01-26)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)04-0674-03