黎進(jìn)飛

【摘要】 目的 探討降鈣素原（PCT）對兒科膿毒癥患兒早期診斷及指導(dǎo)臨床治療的意義。方法 23例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷的兒科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（PICU）患兒。根據(jù)入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢驗(yàn)分為膿毒癥組14例和非膿毒癥組9例， 所有患兒入院第1、3、7 天分別抽血檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白， 同時(shí)行血、痰細(xì)菌培養(yǎng)、胸片檢查協(xié)助診治， 評估患兒病情程度。結(jié)果 降鈣素原濃度高于正常值（0.046 ng/ml）診斷膿毒癥的特異性為90.6%、敏感性為96.2%、陽性預(yù)測值為81.2%， 表示降鈣素原與C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞相比更能準(zhǔn)確地反映膿毒癥存在。膿毒癥組降鈣素原在第1天顯著升高， 非膿毒癥組無明顯變化， 兩組降鈣素原入院第1、3、7天比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組C反應(yīng)蛋白均有所升高， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組白細(xì)胞變化明顯， 且入院第1、3天膿毒癥組升高明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；入院第7天兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 降鈣素原可以作為臨床判斷膿毒癥的早期指標(biāo)， 而且可能反映病情程度， 指導(dǎo)及時(shí)的診治。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原；膿毒癥；早期診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.023

膿毒癥在臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)高度可疑感染灶， 且化驗(yàn)出細(xì)菌的存在， 使患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征， 簡稱SIRS。客觀的講機(jī)體受到細(xì)菌性感染的反應(yīng)表現(xiàn)即為膿毒癥， 其具有發(fā)病率和死亡率均較高的特點(diǎn)， 因此要重視易感人群的感染防護(hù)， 及時(shí)救治早期感染的患者， 防止進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥[1]。過去進(jìn)行了許多的培養(yǎng)樣本用以感染指標(biāo)的判斷， 然而因耗時(shí)過長， 不能及時(shí)對臨床起到指導(dǎo)作用被停用。但在1993年， 國外的一些醫(yī)學(xué)博士們首先提出了感染與降鈣素原具有密切的關(guān)聯(lián)， 隨后的研究也證明了這種說法， 即降鈣素原對膿毒癥以及感染的指標(biāo)確定具有非常重要的作用。本次研究選取23例SIRS患兒作為研究對象， 觀察其在入院的第1、3、7天中降鈣素原的變化情況， 分析尿毒癥早期診斷的臨床價(jià)值， 根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等常規(guī)指標(biāo)的變化， 判斷尿毒癥診斷的敏感性及特異性， 具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月收住本院PICU并診斷為SIRS的危重癥患兒23例， 包括重癥肺炎、腹瀉病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心搏驟停、中毒等。對入院第1、3、7天的患兒進(jìn)行正常的感染篩查， 進(jìn)行X線胸片、痰、血細(xì)菌培養(yǎng)， 取血清進(jìn)行白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢查。記錄患兒年齡、性別、原發(fā)疾病、并發(fā)癥及感染部位等一般資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果分成兩組：膿毒癥組14例， 所有患兒符合SIRS診斷并有明確的感染證據(jù)；非膿毒癥組9例， 所有患兒均為SIRS， 但無明顯的感染情況。及時(shí)行監(jiān)護(hù)、早期液體復(fù)蘇、控制感染及相關(guān)支持治療。

1. 2 測定方法 電泳法用于C反應(yīng)蛋白的測定， 電化學(xué)發(fā)光法（試劑由德國羅氏公司提供， 參考值為<0.046 ng/ml）用于降鈣素原的檢測。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒一般資料比較 膿毒癥組14例， 平均年齡2.5歲， 原發(fā)疾?。悍尾扛腥?例， 腸道感染4例， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例， 中毒2例， 死亡5例， 死亡率35.7%；非膿毒癥組9例， 平均年齡2.7歲， 原發(fā)疾?。耗X血管疾病3例， 心搏驟停2例， 先天性肺氣管發(fā)育不良2例， 中毒2例， 死亡2例， 死亡率22.2%。

2. 2 兩組患兒的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原比較 膿

毒癥組降鈣素原在第1天顯著升高， 非膿毒癥組無明顯變化， 兩組降鈣素原入院第1、3、7天比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組C反應(yīng)蛋白均有所升高， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組白細(xì)胞變化明顯， 且入院第1、3天膿毒癥組升高明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；入院第7天兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原方面表現(xiàn)的膿毒癥的特異性、敏感性、陽性及陰性預(yù)測值 降鈣素原濃度高于正常值（0.046 ng/ml）診斷膿毒癥的特異性為90.6%、敏感性為96.2%、陽性預(yù)測值為81.2%， 表示降鈣素原與C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞相比更能準(zhǔn)確地反映膿毒癥存在。見表2。

3 討論

膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了， 仍需進(jìn)一步闡明。當(dāng)前器官功能支持技術(shù)和抗感染治療技術(shù)已得到飛速發(fā)展， 然而嚴(yán)重感染病的死亡率為30%～70%， 此感染和膿毒癥休克的死亡率還處在警戒線上。對膿毒癥的早期治療尤為重要， 但細(xì)菌結(jié)果的培養(yǎng)以及膿毒癥的鑒別所使用的時(shí)間太長， 且陰性的培養(yǎng)又沒有價(jià)值， 所以應(yīng)將膿毒癥休克和嚴(yán)重感染作為重點(diǎn)研究課題， 全力探索早期診斷手段[2]。

在健康狀況下降鈣素原產(chǎn)生于甲狀腺C細(xì)胞， 當(dāng)感染或達(dá)到膿毒癥時(shí)， 其又可能產(chǎn)生于肝臟和外周血單核細(xì)胞。實(shí)際上健康機(jī)體內(nèi)的降鈣素原具有極低的含量， 當(dāng)機(jī)體早期被感染2～3 h后受到細(xì)菌毒素和細(xì)胞因子的雙重作用[3]， 血清指標(biāo)快速上升， 其濃度高于0.046 ng/ml（電化學(xué)發(fā)光法檢測）意味著急性感染或炎癥反應(yīng)， 因而具有早期診斷的價(jià)值。有研究顯示， 在機(jī)體發(fā)生病毒性感染、腫瘤及自身免疫性疾病時(shí)， 其血清水平不受影響， 而只有在釋放內(nèi)毒素的感染時(shí)才明顯升高， 由此可見其具有明顯的特異性， 從而以降鈣素原作為膿毒癥的特異性參照物， 在細(xì)菌性感染患兒的治療中， 其可以作為抗生素藥物療效標(biāo)志。由于半衰期的降鈣素原在血清中表現(xiàn)為24 h， 屬監(jiān)測的最佳時(shí)機(jī)。通過對患兒入院后各段的研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥患兒的降鈣素原在第1天就明顯升高， 但隨著治療的開展而開始下降；可是非膿毒癥組患兒的降鈣素原基本不變， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。利用降鈣素原的指標(biāo)變化， 能夠?qū)δ摱景Y患兒的早期治療起到良好的參考作用， 由此也證明其與感染有著緊密的連帶關(guān)系。實(shí)驗(yàn)證明降鈣素原與C反應(yīng)蛋白以及白細(xì)胞在診斷膿毒癥的陽性預(yù)測值時(shí)， 降鈣素原高出其他兩者。傳統(tǒng)的炎癥診斷指標(biāo)的選用上， 一般參考C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)， 這種參考值有時(shí)在非膿毒癥時(shí)已升高， 然而經(jīng)過統(tǒng)計(jì)得知， 其在同組間的差異不明顯， 沒有參考價(jià)值。作為肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白， C反應(yīng)蛋白的增加通常在組織損傷或感染炎癥時(shí)， C反應(yīng)蛋白在機(jī)體受到感染時(shí)具有促炎和抗炎的雙重作用， 因其有輕微感染就會(huì)升高， 且控制數(shù)日仍不減退， 所以感染的程度不能用此參照。有權(quán)威研究認(rèn)為C反應(yīng)蛋白對診斷細(xì)菌相關(guān)性臨床事件無益；C反應(yīng)蛋白對感染的診斷顯然落后于降鈣素原[4]。如臨床中， 單純SIRS患兒降鈣素原不變的情況下C反應(yīng)蛋白卻升高， 在膿毒癥患兒中兩者均有升高的現(xiàn)象， 因而排除C反應(yīng)蛋白作為感染的參照。

由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果， 因此在臨床工作中， 對于危重癥患兒定期檢測降鈣素原， 對診斷膿毒癥或存在細(xì)菌感染可能的早期盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療， 在抗生素的選擇時(shí)， 通過病情的評估， 不但要能達(dá)到應(yīng)有的療效， 而且不能出現(xiàn)細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象。當(dāng)細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果出來之后， 參照藥敏結(jié)果和臨床現(xiàn)狀應(yīng)盡快換用靶向治療方案， 選用特效的窄譜抗生素。利用降鈣素原的結(jié)果可以說明， 采用靶向治療以及經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可以避免濫用抗生素， 以及防止抗生素耐藥性的發(fā)生[5]。

膿毒癥發(fā)病率、死亡率較高， 膿毒癥的患者原發(fā)病、病因、病變程度、波及的臟器范圍都不盡相同， 當(dāng)對疾病治療時(shí)， 將膿毒癥指南作為重點(diǎn)落實(shí)方向， 治療遵循規(guī)范化和個(gè)性化的原則實(shí)施。對易患人群注重感染預(yù)防， 而感染的患兒應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的前期救治， 防止進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥。在臨床工作中， 定期跟蹤危重癥患兒的血液降鈣素原水平， 早期診斷膿毒癥， 盡早有序地治療， 對降低危重癥患兒致殘率、死亡率， 提高臨床診治水平都有一定幫助。

參考文獻(xiàn)

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[4] 陳華英， 林偉華， 何艷， 等.四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測在細(xì)菌性感染疾病中的診斷意義.實(shí)用醫(yī)技雜志， 2012， 19（3）：238-239.

[5] 李政霖， 祁恒旭.降鈣素原指導(dǎo)膿毒血癥患者抗感染治療的研究. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（9）：19-20.

[收稿日期：2016-01-13]