劉　安, 陳余清, 李　偉, 孫　哲, 趙淑芳 (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,蚌埠　233000; 通訊作者，E-mail:labbyxy@163.com)

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結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

劉安*, 陳余清, 李偉, 孫哲, 趙淑芳 (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,蚌埠233000;*通訊作者，E-mail:labbyxy@163.com)

摘要：目的探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值。方法選取2014-02～2015-02蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的胸腔積液住院患者117例，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液(ADA)、TB-Ab、胸腔積液TB-DNA檢測(cè)，并比較4種檢測(cè)方法的診斷價(jià)值。結(jié)果依據(jù)診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷結(jié)核性胸膜炎79例，非結(jié)核性胸膜炎38例，外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA、TB-Ab、胸腔積液TB-DNA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度分別為92.40%，70.88%，6.75%，7.59%；特異度分別為73.68%，81.57%，100%，100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為87.95%，88.88%，100%，100%，陰性預(yù)測(cè)值分別為82.35%，57.41%，33.93%，34.23%。 外周血T-SPOT.TB靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值與其他3種方法比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與其他3種方法比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；特異度與胸腔積液ADA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論外周血T-SPOT.TB對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎有較高的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)疑診結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行快速及準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性胸膜炎；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；血清結(jié)核抗體；胸腔積液腺苷脫氨酶；結(jié)核桿菌DNA

結(jié)核病是世界上單一致病菌引起死亡最多的疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2011年全球約有870萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者，而死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)140萬(wàn)[1]。結(jié)核性胸膜炎是一種僅次于淋巴結(jié)核的常見(jiàn)肺外結(jié)核病，是由結(jié)核分支桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。臨床表現(xiàn)為胸膜性疼痛和干咳及單側(cè)少至中等量胸腔積液[2]。目前結(jié)核性胸膜炎診斷準(zhǔn)確性較低，傳統(tǒng)胸腔積液中找結(jié)核分支桿菌是目前確診結(jié)核性胸膜炎重要依據(jù)，但涂片陽(yáng)性率極低，僅為0-25%，胸腔積液及胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且培養(yǎng)時(shí)間耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，難以及時(shí)指導(dǎo)臨床治療，診斷金標(biāo)準(zhǔn)的胸膜活檢陽(yáng)性率僅62.2%-69.7%[3,4]。但其為有創(chuàng)檢查，患者依從性差，檢查費(fèi)用高，不適合常規(guī)應(yīng)用。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、快速和準(zhǔn)確的胸腔積液診斷方法成為提高結(jié)核性胸膜炎診斷水平的關(guān)鍵。近年來(lái)，結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)在診斷結(jié)核病中的作用越來(lái)越受到人們的重視，有研究報(bào)道T-SPOT.TB對(duì)診斷結(jié)核性疾病有較高的敏感性，優(yōu)于其他常規(guī)檢查[5,6]。在結(jié)核病發(fā)病率低的國(guó)家或者地區(qū)T-SPOT.TB技術(shù)應(yīng)用結(jié)核病診斷具有較高靈敏度及特異度。但應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎診斷較少，特別是在發(fā)病率高的國(guó)家或地區(qū)診斷價(jià)值尚未確定[7,8]。本研究旨在探討外周血T-SPOT.TB在結(jié)核性胸膜炎診斷中應(yīng)用價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般材料

選取2014-02～2015-02在安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院疑診結(jié)核性胸膜炎且伴有胸腔積液患者117例。其中男性82例(70.08%)，女性35例(29.92%)，年齡16-83歲，中位年齡52歲。根據(jù)結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將上述人群分為結(jié)核性胸膜炎組和非結(jié)核性胸膜炎組。結(jié)核性胸膜炎組79例，其中男性56例，女性23例，年齡16-79歲，中位年齡為48歲，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗、疲乏、胸痛、刺激性干咳、結(jié)核中毒等癥狀；②超聲提示有不同程度的胸腔積液，且胸部CT伴有或不伴有結(jié)核病灶；③胸腔積液為滲出液，其中淋巴細(xì)胞增多，所占比例≥50%，ADA≥40 IU/L，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；④胸腔積液涂片或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；⑤PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；⑥胸膜活檢有典型結(jié)核病變(如結(jié)核性肉芽腫或干酪樣病變)；⑦常規(guī)治療無(wú)效，經(jīng)抗結(jié)核治療2-4周好轉(zhuǎn)，最終確診。非結(jié)核性胸膜炎38例，其中男性26例，女性12例，年齡24-83歲，中位年齡62歲，包括惡性胸腔積液23例(肺癌21例，胸膜間皮瘤2例)，心源性胸腔積液1例，肺炎旁胸腔積液14例。所有患者行HIV檢測(cè)均為陰性，且入院前未實(shí)施抗結(jié)核治療。

1.2方法

1.2.1T-SPOT.TB檢測(cè)采用武漢海吉力生物科技有限公司提供的試劑盒。操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.2.2胸腔積液ADA由我院生化室完成，采用日本羅氏Cobas-8000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.2.3血清結(jié)核抗體(TB-Ab)采用法國(guó)VEDA LAB公司生產(chǎn)的結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作執(zhí)行。

1.2.4胸腔積液結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)(TB-DNA)采用上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供的結(jié)核分支桿菌核酸檢測(cè)試劑盒嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。且應(yīng)用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的DA7600 PCR擴(kuò)增儀行實(shí)時(shí)熒光定量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度的

79例結(jié)核性胸膜炎患者均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測(cè)。外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA靈敏度分別為92.40%,70.88%,6.75%和7.59%。外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。38例非結(jié)核性胸膜炎患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測(cè)，特異度分別為73.68%，81.57%，100%，100%。外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎特異度與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).與血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2不同檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

117疑診結(jié)核性胸膜炎且伴有胸腔積液患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測(cè)。其中外周血T-SPOT.TB陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.95%。胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.88%，血清結(jié)核抗體(TB-Ab)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%,胸腔積液TB-DNA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%。外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。外周血T-SPOT.TB陰性預(yù)測(cè)值為82.35%，胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)陰性預(yù)測(cè)值為57.41%，血清結(jié)核抗體(TB-Ab)陰性預(yù)測(cè)值為33.93%，胸腔積液TB-DNA陰性預(yù)測(cè)值為34.23%。外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與其他3種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1不同檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度

Table 1Sensitivity and specificity of four different test methods for tuberculous pleurisy

檢測(cè)方法 靈敏度(%)χ21P1特異度(%)χ22P2T-SPOT.TB92.40(73/79)73.68(28/38)胸腔積液ADA70.88(56/79)12.2060.000581.57(31/38)0.6820.4089血清TB-Ab6.75(5/79)117.0820.0000 100(38/38)11.5150.0007胸腔積液TB-DNA7.59(6/79)113.6450.0000 100(38/38)11.5150.0007

表2不同檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 (%)

Table 2Positive and negative prediction values of four different test methods for tuberculous pleurisy(%)

檢測(cè)方法 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值χ21P1陰性預(yù)測(cè)值χ22P2T-SPOT.TB87.95(73/83)82.35(28/34)胸腔積液ADA88.88(56/63)0.031*0.861257.41(31/54)5.876*0.0153血清TB-Ab100.00(5/5)0.680*0.409733.93(38/112)24.691*0.0000胸腔積液TB-DNA100.00(6/6)0.814*0.366834.23(38/111)24.301*0.0000

3討論

結(jié)核病是全世界所面臨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，肺外結(jié)核因臨床表現(xiàn)不典型或病情隱匿而極容易被誤診漏診，影響預(yù)后。雖然目前診斷結(jié)核病的方法較多，如結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試、血清結(jié)核抗體(TB-Ab)、胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA等，但每種檢測(cè)方法的靈敏度和特異度均有差異。盡管從結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌是金標(biāo)準(zhǔn)，但其培養(yǎng)率低且培養(yǎng)周期長(zhǎng)，很大程度上降低了臨床應(yīng)用價(jià)值；而多次胸腔活檢可提高診斷率，但仍有20%-30%的病人不能確診，且為有創(chuàng)性，費(fèi)用高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求高，限制其臨床的應(yīng)用。

臨床常用診斷結(jié)核性疾病的方法有PPD皮試和血清結(jié)核抗體(TB-Ab)檢測(cè)。PPD皮試作為結(jié)核感染應(yīng)用最普通的篩查工具，存在假陽(yáng)性率高、特異性低的局限性[9]。PPD皮試在免疫力低下的人群中，其靈敏度下降[10,11]。而血清結(jié)核抗體(TB-Ab)其敏感性及特異性均不高[12]。本研究血清結(jié)核抗體(TB-Ab)檢測(cè)(免疫層析法)對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的靈敏度為6.75%，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道大體一致[12]，但其特異度為100%，與王力紅等[13]報(bào)道結(jié)果大致相近，其臨床價(jià)值有限。

近年來(lái)胸腔積液ADA檢測(cè)應(yīng)用于胸腔積液性質(zhì)診斷研究較多。有研究報(bào)道認(rèn)為胸腔積液ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度均較高，可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的良好參考指標(biāo)[14]。本研究中胸腔積液ADA檢測(cè)，靈敏度為70.88%、特異度為81.57%。與劉菲等[15]的研究中胸腔積液ADA靈敏度為71.2%、特異度92.0%大體一致。同樣PCR-熒光探針?lè)z測(cè)結(jié)核分支桿菌DNA(TB-DNA)也應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎診斷，其具有較高靈敏度及特異度。Trajman等[16]研究報(bào)道指出，胸腔積液TB-DNA在結(jié)核性胸膜炎中診斷靈敏度為35%-82%，特異度為85.4%-100%。Smach等[17]報(bào)道指出胸腔積液TB-DNA在結(jié)核性胸膜炎中診斷靈敏度為24%-60%，特異度為80%-100%。本研究胸腔積液TB-DNA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度僅為7.59%，與以上報(bào)道結(jié)果相差較大；而特異度為100%，與以上報(bào)道大致相當(dāng)。

酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)是近20年來(lái)發(fā)展起來(lái)最敏感檢測(cè)抗原特異性T細(xì)胞方法之一，而T-SPOT利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)來(lái)檢測(cè)經(jīng)結(jié)核分支桿菌特異性抗原EAST-6和CFP-10刺激后釋放γ-干擾素特異性T細(xì)胞數(shù)量。通過(guò)這種方法來(lái)判斷患者有無(wú)結(jié)核感染[18]。外周血T-SPOT.TB廣泛應(yīng)用于結(jié)核性疾病的篩查和檢查。Pai等[7]研究中指出在結(jié)核性疾病低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，其靈敏度及特異度分別為90%和93%。然而國(guó)外有研究報(bào)道，在結(jié)核病疾病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，其靈敏度及特異度分別為92%和47%[19]。國(guó)內(nèi)鄭春燕等[20]研究報(bào)道指出外周血T-SPOT.TB在結(jié)核性胸膜炎診斷中的靈敏度及特異度分別為85.7%和80.0%。本研究的靈敏度為92.40%，特異度為73.68%，與鄭春燕等[20]報(bào)道大致相近。提示外周血T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷有較高靈敏度及特異度。外周血T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，本研究顯示其在診斷結(jié)核性胸膜炎中的陰性預(yù)測(cè)值為82.35%，與國(guó)內(nèi)劉珍瓊等[21]報(bào)道的陰性預(yù)測(cè)值80%大體一致。

綜上所述，外周血T-SPOT.TB對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎具有較高的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值，而且特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與其他方法比較相近。因此外周血T-SPOT.TB應(yīng)用于疑診結(jié)核性胸膜炎患者的快速診斷，具有較高輔助診斷價(jià)值。

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Clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy

LIU An*, CHEN Yuqing,LI Wei, SUN Zhe, ZHAO Shufang

(DepartmentofRespiratoryDiseaseandCriticalCareMedicine,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China；*Correspondingauthor，E-mail：labbyxy@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy.MethodsA total of 117 patients with pleural effusion admitted from February 2014 to February 2015 in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College were enrolled in this study. Peripheral blood T-SPOT.TB, pleural effusion adenosine deaminase(ADA),serum tuberculous antibody(TB-Ab), pleural effusion TB-DNA were measured，and the diagnostic value of the four methods was compared.ResultsAccording to the criteria of diagnosis of tuberculous pleurisy and grouping,79 patients were diagnosed with tuberculous pleurisy, and 38 were non-tuberculous pleurisy. The sensitivity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 92.40%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(70.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(6.75%), pleural effusion TB-DNA(7.59%)(P<0.05).The specificity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 73.68%, significantly lower than that of serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%), pleural effusion TB-DNA(100%)(P<0.05),and it was 81.57% by pleural effusion adenosine deaminase(ADA), but there was no significant difference(P>0.05). The positive prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculous pleurisy was 87.95%, lower than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(88.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%),pleural effusion TB-DNA(100%), but there was no significant difference(P>0.05). The negative prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for tuberculous pleurisy was 82.35%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(57.41%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(33.93%), pleural effusion TB-DNA(34.23%)(P<0.05).ConclusionPeripheral blood T-SPOT.TB has higher sensitivity and negative prediction value, and can be an important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

Key words:tuberculous pleurisy;T-SPOT.TB;serum tuberculous antibody;pleural effusion adenosine deaminase;TB-DNA

[收稿日期：2015-09-29]

作者簡(jiǎn)介：劉安，男，1985-01生，碩士，醫(yī)師，E-mail：labbyxy@163.com.

中圖分類號(hào)：R52

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)01-0064-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.015