黃倩羽(北京大學深圳醫(yī)院婦產科，深圳　518000)

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宮腔粘連患者危險因素及治療效果分析

黃倩羽(北京大學深圳醫(yī)院婦產科，深圳518000)

摘要：目的探討宮腔粘連相關危險因素及對治療效果的影響。方法選取2012-01～2013-01我院宮腔鏡室收治的112例宮腔粘連患者，均采用宮腔鏡手術治療。將人流史、人流清宮史、難免流產刮宮史、診斷性刮宮史、子宮內膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、節(jié)育環(huán)、盆腔炎史、宮腔操作次數、孕次分別引入非條件Logistic回歸模型單因素分析，有顯著性意義單因素則進行多因素Logistic回歸分析，探討宮腔粘連發(fā)生的危險因素,及宮腔粘連范圍與宮腔鏡治療效果的關系。結果無痛人流、難免流產刮宮史、宮腔操作次數、孕次是宮腔粘連的發(fā)生的危險因素(P<0.05)。隨著宮腔粘連范圍的擴大，治愈率、總有效率均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論影響宮腔粘連的因素較多，其中宮腔操作類型及次數與宮腔粘連密切相關，無痛人流、難免流產刮宮、宮腔操作次數、孕次是形成宮腔粘連的主要因素及危險因素，采用宮腔鏡治療宮腔粘連效果較好，但隨著粘連范圍的擴大療效顯著下降。

關鍵詞：宮腔粘連；危險因素；無痛人流；刮宮

宮腔粘連(intrauterine adhesion, IUA)又稱Asherman綜合征，是子宮內膜基底層損傷后導致宮腔和(或)宮頸管部分或全部粘連的現(xiàn)象，危害性主要表現(xiàn)為月經減少、閉經、周期性腹痛、不育、流產等癥狀，嚴重影響育齡婦女的生殖健康[1,2]。隨著宮腔操作如人工流產、子宮肌瘤剔除術、清宮術等的增加，促使宮腔粘連發(fā)病率逐漸升高，絕大部分宮腔粘連與妊娠密切相關，感染、低雌激素狀態(tài)也是主要誘發(fā)因素，目前IUA已成為危害育齡期女性身心健康的常見問題[3,4]。宮腔鏡是IUA診斷的金標準，宮腔鏡下宮腔粘連分離已成為治療宮腔粘連的標準方法，重度宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率高，是影響其遠期療效的主要因素[5]。本研究對112例宮腔粘連患者相關因素及宮腔粘連分離術治療效果進行分析，探討宮腔粘連發(fā)生的危險因素及其對治療效果的影響。

1資料與方法

1.1資料

選取2012-01～2013-01我院宮腔鏡室收治的112例宮腔粘連患者，年齡18-47歲，平均年齡(34.86±5.71)歲；患者均出現(xiàn)閉經、周期性腹痛、不育、流產等癥狀，其中人工流產史72例，刮宮史33例，感染史7例。排除男性及卵巢輸卵管因素等不育、肝腎功能不全、凝血功能障礙、急慢性感染、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等。

1.2方法

粘連分級：患者均采用宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，粘連分級采用2000年歐洲婦科內鏡協(xié)會(ESGE)的分類和1988年美國不育癥協(xié)會(AFS)的評分進行評估。根據粘連范圍分為輕度(粘連范圍小于宮腔范圍的 1/3，呈薄膜狀) 、中度(粘連范圍 1/3-2/3，輸卵管開口處部分封閉)、重度(粘連范圍超過2 /3，輸卵管開口處封閉) 。

手術方法：宮腔鏡確定粘連部位、范圍、類型及程度后，微型剪鉗分離至宮頸及宮腔形態(tài)恢復正常、雙側輸卵管開口清晰。術后抗生素，水囊、上環(huán)、防粘連劑及人工周期治療3個月預防再粘連。術后隨訪收集患者孕次、術前宮腔操作病史、粘連范圍及分度、術后治療效果等資料。

效果判斷標準：治愈，宮腔恢復正常形態(tài)，月經恢復正常;有效，宮腔形態(tài)基本恢復，月經量有所增加，但未恢復正常程度;無效，宮腔未恢復常態(tài)，月經量未改變。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0分析數據，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；多因素相關性分析采用非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1宮腔粘連相關因素分析

112例宮腔粘連患病原因：無痛人流57例(50.9%)；有痛人流15例(13.4%)；難免流產刮宮史29例(25.9%)；診斷性刮宮史4例(3.6%)；子宮內膜息肉切除史5例(4.5%)；子宮黏膜下肌瘤切除史4例(3.6%)；節(jié)育環(huán)5例(4.5%)；盆腔炎史3例(2.7%)。將人流史、人流清宮史、難免流產刮宮史、診斷性刮宮史、子宮內膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、節(jié)育環(huán)、盆腔炎史、宮腔操作次數、孕次分別引入非條件Logistic回歸模型進行單因素分析，結果顯示無痛人流、難免流產刮宮、宮腔操作次數、孕次是形成宮腔粘連的主要因素(P<0.01，見表1)，將以上具有顯著性意義的單因素引入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示無痛人流、難免流產刮宮史、宮腔操作次數、孕次是宮腔粘連的發(fā)生的危險因素(P<0.05，見表2)。

表1宮腔粘連相關單因素分析(χ±s)

Table 1Analysis of related single factors of intrauterine adhesions(χ±s)

因素 BSEWalddfPOR95%CI無痛人流3.210.8719.3510.0015.113.19-33.42有痛人流0.470.311.8210.221.590.81-3.10難免流產刮宮2.880.5910.3310.0022.613.82-187.16診斷性刮宮0.140.670.1310.921.930.37-4.06子宮內膜息肉切除0.550.411.9110.321.880.71-5.13子宮黏膜下肌瘤切除0.470.670.3710.791.140.48-5.09節(jié)育環(huán)1.830.674.2210.711.610.99-6.21盆腔炎0.760.540.2210.691.480.44-5.61宮腔操作次數2.540.684.3110.0010.122.17-28.96孕次1.850.324.2210.007.851.97-13.13

表2宮腔粘連相關多因素分析

Table 2Multiple factors Logistic regression analysis of intrauterine adhesions

因素 BSEWalddfPOR95%CI無痛人流3.150.5414.0210.007.112.41-18.43難免流產刮宮2.100.499.1010.049.251.41-57.09孕次1.090.574.7310.045.271.97-11.49宮腔操作次數2.000.433.2510.008.331.17-15.94

2.2宮腔粘連范圍與治療效果的關系

隨著宮腔粘連范圍的擴大，治愈率、總有效率均呈降低趨勢，不同粘連范圍間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；宮腔粘連范圍占2/3-1時，治愈率為41.2%(7/17)、總有效率為70.6%(12/17)，與范圍小于1/3時比較，治愈率及總有效率均顯著降低(P<0.05，見表3)。

表3宮腔粘連范圍與治療效果的關系例(%)

Table 3The relationship between intrauterine adhesions scope and efficacycases(%)

宮腔粘連范圍n治愈有效無效總有效χ2P<1/36447(73.4)17(26.6)0(0) 64(100)17.110.001/3-2/33117(54.8)10(32.3)4(12.9)27(87.1)2/3-1177(41.2)5(29.4)5(29.4)12(70.6)

不同粘連范圍治愈率比較,χ2=7.37,P=0.03

3討論

子宮內膜功能層在正常月經周期中，在雌孕激素的周期性作用下可再生。月經來潮與雌孕激素降低，通過大量的分子及細胞級聯(lián)反應，促使子宮內膜功能層脫落和出血，而后又隨著雌孕激素的增加而再生內膜和間質細胞[6]。宮腔粘連是引起女性不育的常見子宮因素，發(fā)生機制主要由于子宮內膜基底層受損導致子宮壁相互黏著，從而形成長期粘連[7]。宮腔粘連的引發(fā)因素較多，各種原因引發(fā)的子宮損傷均可能導致宮腔粘連的發(fā)生。朱霞等[8]對宮腔粘連患者進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)人工流產和自然流產刮宮是主要誘發(fā)因素，產后刮宮也會導致宮腔粘連的發(fā)生；原因可能與妊娠期宮腔手術操作損傷子宮基底膜，且術后雌激素水平偏低導致內膜再生修復能力下降，從而出現(xiàn)宮腔粘連[9]。不正規(guī)醫(yī)療機構技術水平較差、無菌概念淡泊也是導致宮腔粘連的主要因素[10]。子宮肌瘤、黏膜下肌瘤、縱隔切除術及雙子宮矯形術等可破壞內膜基底層，促使子宮基層暴露于宮腔內，導致宮壁的前后粘連[11]。子宮結核、術后繼發(fā)感染、產褥期感染及宮內節(jié)育器引發(fā)感染均可導致宮腔粘連[12]。

本研究對112例宮腔粘連患者資料進行分析，探討宮腔粘連相關因素及危險因素。結果顯示分別引入非條件Logistic回歸模型單因素分析，結果顯示無痛人流、難免流產刮宮、宮腔操作次數、孕次是形成宮腔粘連的主要因素，將以上具有顯著性意義的單因素引入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示無痛人流、難免流產刮宮史、宮腔操作次數、孕次是宮腔粘連發(fā)生的危險因素。張晶等[13]報道妊娠期宮腔內操作是導致宮腔粘連發(fā)生的主要原因，其中無痛人流、難免流產刮宮為宮腔粘連發(fā)生的主要危險因素，與本研究結果一致。張雪燕等[14]研究報道人流手術過程中，吸宮時間及壓力與宮腔粘連密切相關，且認為輕度粘連宮腔鏡手術效果最好，與本研究報道結果類似。

宮腔鏡手術具有直觀、簡便及診斷性特征，是目前治療宮腔粘連的主要方法。重度宮腔粘連也可在直觀下進行手術切除和分離，對患者傷害較小。王軍玲等[15]報道針對不同程度粘連患者，宮腔鏡手術療效不同，其中輕度粘連手術效果最好。秦琰等[16]認為重度宮腔粘連患者在宮腔鏡治療后幾乎50%會受孕，反復進行宮腔鏡治療改善宮腔形態(tài)針對重度宮腔粘連意義較大，發(fā)現(xiàn)重度宮腔粘連宮腔鏡治療可出現(xiàn)許多嚴重產科并發(fā)癥，如子宮基底部的破裂、子宮囊樣、胎盤植入等[17]，因此重度粘連患者治療后輔助助孕時應注意此類并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)隨著宮腔粘連范圍的擴大，治愈率、總有效率均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻[18]報道結果一致。李紅英等[19]報道92%-96%的輕度宮腔粘連患者接受正規(guī)治療后可恢復正常月經，而重度宮腔粘連患者大多難以恢復正常月經，結果與本研究類似。

綜上所述，宮腔粘連誘發(fā)因素較多，其中無痛人流、子宮黏膜下肌瘤切除、難免流產刮宮、宮腔操作次數、孕次是形成宮腔粘連的主要因素，且無痛人流、難免流產刮宮史、宮腔操作次數、孕次是宮腔粘連發(fā)生的危險因素，因此減少宮腔操作及合理使用避孕方式可預防宮腔粘連的發(fā)生。粘連范圍與宮腔鏡治療效果密切相關，范圍小于1/3患者治愈率及有效率明顯高于其他范圍，提示宮腔鏡手術對宮腔粘連治療效果較好，其中輕度粘連最好，重度粘連需適當增加宮腔鏡手術次數。

參考文獻：

[1]王海娜, 廖晟, 蔣優(yōu)芬.宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的臨床療效觀察及宮腔粘連的相關危險因素分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(36):7-9.

[2]左欣,楊慧云,陳芳,等.宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產科進展,2013,22(4):339-340.

[3]李元華,龍玲,李玉艷.宮腔鏡治療106例宮腔粘連的療效觀察與護理[J].重慶醫(yī)學,2013,42(18):2178-2180.

[4]李雷,孫愛軍.宮腔粘連的診治進展[J].生殖醫(yī)學雜志,2011,20(1):63-68.

[5]吳瓊蔚,謝暉亮,馬成斌,等.宮腔粘連767例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2014,30(5):354-357.

[6]鐘雪楠.宮腔鏡診治宮腔粘連122例臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,27(16):2545-2546.

[7]莫小亮,蔣曉莉,孫燕,等.宮腔鏡子宮中隔切除術后3種治療方法預防宮腔粘連的療效及生殖預后觀察[J].生殖與避孕,2013,33(3):173-175.

[8]朱霞,程春霞,徐大寶,等.兩種中度宮腔粘連治療方案的臨床對照研究[J].中國內鏡雜志,2014,20(1):26-30.

[9]馮淑英,楊冬梓.人工流產術后宮腔粘連問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(9):657-660.

[10]茹曉莉,段華,王永軍,等.宮腔粘連發(fā)生和預后的相關因素研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014(29):5712-5715.

[11]王明凱,王藹明.宮腔粘連的診斷及分類[J].生殖醫(yī)學雜志,2014,23(4):334-338.

[12]孫燕,張小柳,蔣曉莉,等.宮腔鏡治療宮腔粘連所致月經異常療效相關因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(11):844-847.

[13]張晶,李雪梅.宮腔鏡治療宮腔因素所致不孕不育患者的生殖預后分析[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2015,36(1):47-49.

[14]張雪燕,邊愛平,趙倩,等.兩種方法預防子宮縱隔電切術后宮腔粘連的療效[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(10):36-38.

[15]王軍玲.重度宮腔粘連分離術后兩種預防復發(fā)方法比較[J].醫(yī)學新知雜志,2015,25(1):38-41.

[16]秦琰,王藹明.宮腔粘連的治療進展[J].生殖醫(yī)學雜志,2015,24(1):75-78.

[17]秦琰,王藹明,王明凱,等.宮腔粘連分解術后患者妊娠結局的影響因素分析[J].生殖醫(yī)學雜志,2014,23(9):748-753.

[18]劉鳳勤,胡靜.人工流產術后宮腔粘連的病因及預防[J].國際婦產科學雜志,2014,41(2):116-119.

[19]李紅英,王燕,郎雁,等.2003例不孕癥患者宮腔鏡檢查結果分析[J].生殖與避孕,2014,34(10):847-851.

Analysis of risk factors and therapeutic efficacy for uterine cavity adhesions

HUANG Qianyu

(ShenzhenHospitalofPekingUniversity,Shenzhen518000,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the related risk factors and clinical efficacy for uterine cavity adhesions.Methods A total of 112 cases of uterine cavity adhesions collected from January 2012 to January 2013 were treated under hysteroscopy. Related risk factors and hysteroscopy surgerical efficacy were analyzed in patients. The history of abortion, history of abortion with complete curettage of uterine cavity, history of inevitable abortion curettage, history of diagnostic curettage, history of endometrial polyps resection, history of uterine submucosal myoma resection, IUD, history of pelvic inflammatory disease, uterine cavity operation times, pregnant times were respectively introduced into the unconditioned Logistic regression model, and the significant factors in the single factor regression model were introduced into multiple factor Logistic regression analysis.ResultsPainless abortion, inevitable abortion curettage history, uterine cavity operation times, and pregnancy times were the risk factors of uterine cavity adhesions(P<0.05) With the enlargement of the scope of uterine cavity adhesions, the curative rate and total effective rate showed decreasing trends(P<0.05).ConclusionInfluential factors of uterine cavity adhesions are extensive. The uterine cavity operation type and times are closely related to the uterine cavity adhesion, and the painless abortion, inevitable abortion curettage, uterine cavity operation times, and pregnancy times are the main factors of causing the uterine cavity adhesions and risk factors. The effects of hysteroscopy on the uterine cavity adhesion are good, but drop significantly with the enlargement of the scope of adhesion.

Key words:uterine cavity adhesions;risk factors;painless abortion;curettage

[收稿日期：2015-09-14]

作者簡介：黃倩羽，女，1982-04生，本科，主治醫(yī)師，E-mail：hunaagagg@163.com.

中圖分類號：R711

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0080-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.019