周　姝，劉冬梅，劉瑞玨，王　萌，夏文濤，陳捷敏，俞曉英（.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海00063；.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海00050）

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黃斑損傷法醫(yī)學(xué)鑒定1例

周姝1，劉冬梅2，劉瑞玨1，王萌1，夏文濤1，陳捷敏1，俞曉英1
（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063；2.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200050）

關(guān)鍵字：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；黃斑

1　案　例

1.1簡要案情及病史摘要

2013年8月28日，被鑒定人陳某（男，58歲）因故被他人毆打。次日因“外傷后左眼疼痛、視物模糊伴頭痛7h”入院。7h前被他人拳擊，即感頭痛頭暈，左眼疼痛，視物模糊。既往患“高血壓病”14年，經(jīng)藥物控制后效果尚可，8年前左眼因高血壓眼底出血行激光光凝治療。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力指數(shù)/1m。右眼外觀正常；左眼下瞼淤血、腫脹，（球）結(jié)膜下片狀出血。雙眼角膜透明，前房正常，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射正常，晶體尚透明。眼底檢查：右眼未見明顯異常；左眼視盤界清、色淡，動脈細(xì)，靜脈迂曲，動、靜脈壓跡陽性，A:V（直徑）=1:2，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大量激光斑，周邊有出血及滲出，視網(wǎng)膜可見散在點片狀滲出及出血，黃斑區(qū)可見出血，大片黃白色滲出，中心凹反光未見。眼電生理圖形視誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）檢查報告示：右眼大致正常，左眼P100波幅下降。

8月30日病程記錄：左眼視盤界清、色淡，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大量激光斑，有出血及滲出，視網(wǎng)膜可見散在點片狀滲出及出血，黃斑區(qū)可見出血，黃白色滲出，中心凹反光未見?？紤]左眼有明確外傷史，視力差，需行雙眼視野、眼電生理、視功能檢查，繼續(xù)給予抗感染、消腫、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用。9月22日病程記錄：左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大量激光斑，有出血及滲出，視網(wǎng)膜可見散在點片狀滲出及出血，黃斑區(qū)可見出血，黃白色滲出，中心凹反光未見，繼續(xù)給予活血化瘀藥物治療。9月28日病程記錄：左眼黃斑區(qū)出血漸吸收，患者要求明日?；钛觥I養(yǎng)神經(jīng)藥物。9月30日病程記錄：右眼視力1.0，左眼視力0.03（矯正0.1）；左眼視盤界清、色淡，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大量激光斑，視網(wǎng)膜可見散在點片狀滲出，黃斑區(qū)可見出血吸收，黃白色滲出，中心凹反光未見。

出院診斷：左眼鈍挫傷，左眼黃斑區(qū)出血病變，左眼底出血激光光凝術(shù)后，高血壓Ⅰ級。

1.2法醫(yī)學(xué)鑒定

1.2.1體格檢查

自訴曾有左眼底出血史，行激光光凝等治療后遺留左眼視物變形等后遺癥，但本次外傷前曾接受駕駛員體檢，顯示左眼仍保持較好的遠(yuǎn)視力。本次鑒定時未提供既往眼底出血及相關(guān)治療的病史。既往有高血壓病史，近期經(jīng)加強體育鍛煉，不再服用降血壓藥物。

神志清，步入檢查室，對答切題，查體合作，未見口唇發(fā)紺、貧血貌。血壓16.0/11.3 kPa（120/85mmHg），心率86次/min，律齊。雙下肢未見明顯靜脈曲張，右腘窩下方見少許淺靜脈曲張。

1.2.2眼科檢查

視力表投影儀檢查雙眼遠(yuǎn)視力：右眼1.5，左眼0.12，小孔鏡矯正視力無明顯提高。

非接觸眼壓計測量雙眼眼壓：右眼13.4mmHg，左眼13.2mmHg。

裂隙燈顯微鏡檢查：雙眼角膜明，結(jié)膜、鞏膜未見異常，前房中深，Tyn（－），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，直接、間接對光反射存在；左眼晶體后囊中央后上方略混。

直接檢眼鏡及眼底照相（圖1）：右眼底視盤邊界清，呈桔黃紅，左側(cè)色略淡，邊緣未見萎縮斑，杯盤比（C/D）=0.3，黃斑區(qū)中心凹光反射清。左眼底上方及顳側(cè)見大量激光斑，累及黃斑上方區(qū)域，黃斑中心區(qū)色素紊亂；顳上方血管大部分閉塞；眼底動、靜脈壓跡，A:V（直徑）=1:2。

光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查（圖2～3）：右眼黃斑結(jié)構(gòu)未見明顯異常，視盤周圍視神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度在正常范圍。左眼黃斑上方及顳側(cè)視網(wǎng)膜萎縮，中心凹上方光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)連接（inner/outer segments of photoreceptor，IS/OS）層局部缺失，中心凹厚度為175μm；左眼視盤周圍RNFL厚度降低。

圖1　眼底照相結(jié)果

圖2　眼底OCT檢查結(jié)果

圖3　視盤周圍RNFL厚度檢查結(jié)果

微視野檢查：左、右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度分別為7.1、17.8dB。

雙眼圖形翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）檢查：右眼P100波分化良好，潛伏期、振幅在正常范圍；左眼P100波分化不良（圖4）。

圖4　PRVEP檢查結(jié)果

1.3鑒定意見

被鑒定人陳某系在自身眼底病變的基礎(chǔ)上，遭鈍性外力打擊致左眼部挫傷、左眼底黃斑區(qū)出血。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.4a）條，其左眼黃斑出血評定為輕傷二級。

2　討　論

2.1關(guān)于黃斑出血

黃斑出血可以引起視功能損害，其病因多認(rèn)為與糖尿病、高血壓病等全身性病變、視網(wǎng)膜血管病變、老年性黃斑變性以及高度近視眼底病變等疾病有關(guān)。眼外傷也是造成黃斑出血的重要原因，外傷性黃斑病變是由不同性質(zhì)和不同程度的外傷所致，隨著病程進展，在中晚期，較常見的OCT表現(xiàn)為黃斑部色素上皮層萎縮、神經(jīng)上皮層萎縮變薄等［1］。

被鑒定人陳某遭他人毆打，訴當(dāng)即出現(xiàn)“左眼疼痛、視物模糊”等表現(xiàn)，查體見“左眼下瞼淤血、腫脹，左眼（球）結(jié)膜下片狀出血”，提示其左眼部鈍挫傷史明確。進一步眼科檢查發(fā)現(xiàn)其“左眼視盤界清、色淡，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大量激光斑，周邊有出血及滲出，視網(wǎng)膜可見散在點片狀滲出及出血，黃斑區(qū)可見出血”等，診斷為“左眼部挫傷，左眼黃斑區(qū)出血、病變，左眼底出血激光光凝術(shù)后”。本次鑒定檢見其左眼底激光光凝術(shù)后，黃斑上方及顳側(cè)視網(wǎng)膜萎縮，中心凹上方IS/OS層局部缺失，視盤周圍RNFL厚度降低。左眼遠(yuǎn)視力0.12，微視野檢查示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度明顯降低，PRVEP檢查示左眼P100波形分化不良。上述主、客觀檢查結(jié)果基本相符，提示其左眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)損害，伴有視功能障礙。

陳某左眼外傷史明確，傷后當(dāng)日檢見其左側(cè)眼底黃斑出血，與外傷在時間上存在延續(xù)性，其后呈現(xiàn)黃斑出血并逐漸吸收的動態(tài)改變，目前黃斑區(qū)檢查結(jié)果符合黃斑出血后改變。

2.2關(guān)于視力下降

黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位。眼后節(jié)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的并發(fā)癥包括了非屈光性中心視力損害［2］，可引起暫時性或永久性的視力下降［3］。

被鑒定人陳某既往有高血壓病史，多年前曾有“左眼底出血行激光治療”史，遺有左眼視物變形，但自訴能保持較好視力。目前檢見其眼底遺留光凝斑，累及黃斑上方區(qū)域，黃斑中心區(qū)色素紊亂，顳上方血管大部分閉塞。眼底動、靜脈壓跡陽性，A:V=1:2。外傷雖為黃斑出血的主要原因，且具有導(dǎo)致視力下降的損傷基礎(chǔ)，但因未見其本次外傷前左眼視力檢查資料，難以對外傷致左眼視力下降程度做出明確判斷。故不宜依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.4f）條進行損傷程度鑒定。

眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定既是檢案實踐中的難點問題，也是熱點問題之一，客觀、公正的眼外傷鑒定意見有賴于常規(guī)眼科檢查、眼底照相、OCT以及視覺電生理等多種手段，并結(jié)合被鑒定人的損傷基礎(chǔ)綜合分析、判斷。因此，對于從事眼外傷鑒定的法醫(yī)而言，不僅要熟練掌握相關(guān)眼科儀器設(shè)備的操作技能，尚需具備根據(jù)被鑒定人原發(fā)損傷，結(jié)合主、客觀眼科檢查結(jié)果分析、判斷損害后果的綜合能力。

參考文獻：

［1］汪東生，莫靜，魏文斌，等.外傷性黃斑病變的OCT特征研究［J］.眼科，2009，18（4）：236-238.

［2］唐羅生.眼科手術(shù)及有創(chuàng)操作常見問題與對策［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009：288-289.

［3］張惠蓉.視網(wǎng)膜病臨床和基礎(chǔ)研究［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1995：240.

（本文編輯：王亞輝）

收稿日期：（2014－07－24）

通信作者：夏文濤，男，研究員，主任法醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究；E－mail：xiawt＠ssfjd.cn

作者簡介：周姝（1989—），女，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E－mail：zhous＠ssfjd.cn

文章編號：1004－5619（2016）02－0157－03

中圖分類號：DF795.4

文獻標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.027