疼痛應(yīng)激干預(yù)護(hù)理治療糖尿病足潰瘍的研究

盧柳霞　徐　紅　陳彩鳳

523380　東莞市　廣東省東莞市茶山醫(yī)院護(hù)理部(盧柳霞，陳彩鳳)，廣東醫(yī)學(xué)院(徐紅)

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疼痛應(yīng)激干預(yù)護(hù)理治療糖尿病足潰瘍的研究

盧柳霞徐紅陳彩鳳

523380東莞市廣東省東莞市茶山醫(yī)院護(hù)理部(盧柳霞，陳彩鳳)，廣東醫(yī)學(xué)院(徐紅)

摘要目的: 探討疼痛應(yīng)激干預(yù)護(hù)理治療糖尿病足潰瘍的臨床效果。方法: 選擇2013年1月～2014年12月96例糖尿病足潰瘍患者并隨機(jī)等分為疼痛應(yīng)激干預(yù)組和對照組，對照組給予常規(guī)換藥及護(hù)理；干預(yù)組除行常規(guī)藥物治療及護(hù)理外加用心理、情緒干預(yù)、松弛想象訓(xùn)練、無創(chuàng)傷敷料換藥等疼痛應(yīng)急干預(yù)措施。觀察兩組患者在治療后第2，4，6周的臨床療效、睡眠質(zhì)量及疼痛情況。結(jié)果: 疼痛應(yīng)激干預(yù)組治療2，4，6周后臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。干預(yù)組治療后睡眠質(zhì)量改善和疼痛改善均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。結(jié)論: 疼痛應(yīng)激干預(yù)能明顯改善糖尿病足潰瘍患者的疼痛感覺，改善患者的睡眠狀況，提高患者的舒適度。

關(guān)鍵詞疼痛應(yīng)激；糖尿病足；潰瘍；護(hù)理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.005

糖尿病足潰瘍是由于糖尿病引起的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)損害和外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和(或)深層組織(包括肌腱、骨組織)破壞[1-2]。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人類健康，其發(fā)生可能涉及到多重復(fù)雜因素，然而，具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。新近研究發(fā)現(xiàn)，miRNAs 在糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。糖尿病足患者體內(nèi)部分miRNAs的異常表達(dá)影響糖脂代謝，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[3-5]。此外，非編碼miRNA在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中發(fā)揮重要作用，其涉及神經(jīng)發(fā)生、神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、分化和成熟、神經(jīng)元突觸形成、神經(jīng)傳遞、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑，最終導(dǎo)致末梢神經(jīng)功能減退，在臨床上表現(xiàn)為潰瘍伴疼痛[6]，這些相關(guān)miRNAs 也為

糖尿病的診斷和治療提供了一個全新視角。由于糖尿病足患者潰瘍面長期難于愈合，疼痛反復(fù)發(fā)作，可能導(dǎo)致患者的舒適度改變、影響睡眠質(zhì)量，引起患者心理學(xué)應(yīng)激焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而降低患者生活質(zhì)量[7-8]。因此，探討糖尿病足更好的治療方法，縮短病程，提高患者生活質(zhì)量成為研究的熱點(diǎn)。本研究探討疼痛應(yīng)急干預(yù)在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用效果，課題組自2013年1月～2014年12月對96例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行疼痛應(yīng)急干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月～2014年12月我院糖尿病足潰瘍患者96例，男54例，女42例。年齡40～76歲，平均(58.13±9.16)歲?；颊呔庾R清楚，有一定的理解能力，均獲得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有非糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重生理性疾病、精神疾病等不能參與本研究者。將96例患者隨機(jī)等分為對照組和干預(yù)組，兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組給予常規(guī)換藥及護(hù)理，保持足部清潔，每日用溫水洗腳并擦干趾縫，保持干燥，足部注意保溫，不受壓。潰瘍創(chuàng)面給予雙氧水沖洗，去除壞死組織，再用鹽水棉球拭去膿液后，外敷等滲鹽水紗布，直到創(chuàng)面紅潤，無感染。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1解除疼痛源解除疼痛刺激源，根據(jù)引起疼痛的原因，采取相應(yīng)的措施；避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適，盡可能減少不愉快的感覺和情緒上的感受。

1.2.2.2心理干預(yù)建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來評判患者的感受，解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹有關(guān)疼痛的知識及減輕疼痛的措施，有助于減輕患者的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。通過參加有興趣的活動，看報紙、聽音樂、與家人交談、深呼吸、有節(jié)律放松按摩等方法分散患者對疼痛的注意力，以減輕疼痛。 盡可能地滿足患者對舒適的需要，指導(dǎo)骨骼肌放松技術(shù)，如幫助變換體位，減少壓迫；利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位，擦背、按摩或溫水浴，創(chuàng)造舒適感；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。

1.2.2.3情緒干預(yù)患者由于糖尿病足潰瘍所引起的傷口的異味、行動不便、疼痛等，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，自尊心受損，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理情緒。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的心理狀況，認(rèn)真傾聽患者的心理感受， 尊重患者的人格，用行動、親情和友情感動患者，鼓勵他們表達(dá)自己的想法，耐心傾聽患者的訴說，通過交流溝通，敏銳、細(xì)心地觀察患者的心理反應(yīng)，評估其心理情緒變化，詳細(xì)了解分析患者負(fù)性心理反應(yīng)發(fā)生的生理、心理和社會因素。

1.2.2.4松弛想象訓(xùn)練當(dāng)患者疼痛發(fā)作時，轉(zhuǎn)移患者至安靜的房間，先讓患者平躺在床上或坐在沙發(fā)上,讓患者處于舒適的位置，閉目靜息，2～3 min后，然后進(jìn)行深慢呼吸，并留意自己呼氣和吸氣的感覺，以及對室內(nèi)溫度，身體接觸的物體的感覺等。在深吸氣后屏息數(shù)秒鐘，然后緩緩呼氣，同時放松全身，如此重復(fù)3～5次，使自己完全安靜下來。在患者自己安靜下來后，讓患者回憶在過去生活中某件最愉快事情的情景，想象一個熟悉的、令人高興的、具有快樂聯(lián)想的景致，對每個細(xì)節(jié)逐一回憶，并使患者盡情地停留在美好回憶之中，同時進(jìn)行聯(lián)想誘導(dǎo)，讓患者停留在愉快的情景之中使之更加快樂，心曠神怡，內(nèi)心充滿寧靜、祥和，然后讓患者慢慢地睜開眼睛返回現(xiàn)實(shí)。每日讓患者進(jìn)行這種愉快回憶和聯(lián)想練習(xí)至少2次，每次5～10 min。

1.2.2.5創(chuàng)面處理評估患者足部潰瘍傷口顏色、滲液情況，選擇適當(dāng)?shù)那逑捶椒ǎ植壳逑礉兠?。采用自溶清?chuàng)與器械清創(chuàng)相結(jié)合的方法處理潰瘍面，根據(jù)傷口情況選擇應(yīng)用抗感染敷料及濕性愈合敷料等無創(chuàng)傷敷料。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1療效評定痊愈:創(chuàng)面無紅斑和潰瘍面,完全結(jié)痂;明顯好轉(zhuǎn): 紅斑和潰瘍面縮小80%,不完全結(jié)痂,滲出液減少;顯效: 紅斑和潰瘍面縮小50%,仍有少量滲出液,無結(jié)痂形成;無效:紅斑、潰瘍面和滲出液無明顯變化，甚至病情加重。

1.3.2睡眠質(zhì)量評定采用深睡眠質(zhì)量評估表，本量表根據(jù)WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求制定，總分0分，睡眠好；總分小于4分，則睡眠質(zhì)量尚可；總分在4～6分，則睡眠質(zhì)量較差；總分在6分以上，則睡眠質(zhì)量很差，嚴(yán)重影響身心健康。

1.3.3疼痛評定根據(jù)視覺模擬評分法[9-10]，使用1條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據(jù)疼痛程度在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)， 0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 8.01統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 (表1)

表1　兩組患者臨床療效比較(例)

2.2兩組患者睡眠質(zhì)量情況比較(表2)

表2　兩組患者睡眠質(zhì)量情況比較(例)

2.3兩組患者疼痛程度比較(表3)

表3　兩組患者疼痛程度比較(例)

3討論

3.1情緒干預(yù)疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。倫理學(xué)家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂?！睙o論是何種性質(zhì)的疼痛都可能是損傷的一種信號，因此容易引起患者心理學(xué)應(yīng)激和其他負(fù)性情緒，例如焦慮、恐懼，嚴(yán)重者則可能導(dǎo)致抑郁癥[2]，這種應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高[1]。如果皮質(zhì)醇體內(nèi)含量較高時就會對身體造成負(fù)面影響，包括心率增加、血壓升高和炎癥反應(yīng)遲鈍等，導(dǎo)致傷口愈合延遲。因此，皮質(zhì)醇分泌增加與愈合時間延長相關(guān)。此外，疼痛也可以改變患者的活動狀態(tài)、失眠等。反過來，負(fù)性情緒的產(chǎn)生和存在又可以影響疼痛，形成惡性循環(huán)。本研究針對患者的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理狀況,對患者進(jìn)行情緒干預(yù)，及時做好心理疏導(dǎo),減輕心理壓力, 讓患者充分感受到醫(yī)護(hù)人員、家庭和社會的關(guān)懷、友好、親切和溫馨,以獲得患者的信任,用自己的語言、表情、行為去影響和改善患者的不良心態(tài),消除誘因,轉(zhuǎn)移患者的局限性思維，給予患者安慰、解釋及積極的暗示治療,給患者強(qiáng)有力的精神支持。 講解成功的案例積極為患者提供治療信息,幫助患者樹立信心,幫助患者學(xué)會控制情緒反應(yīng),建立正常的情緒反應(yīng)模式,用正常的模式應(yīng)付情緒波動，使患者的負(fù)性情緒逐漸消失,代之以積極應(yīng)對的良性心理,積極配合治療,應(yīng)對疾病發(fā)生的疼痛。

3.2松弛想象訓(xùn)練疼痛可能引起傷口愈合差、傷口感染或其他并發(fā)癥，延長住院時間，增加患者不適、導(dǎo)致康復(fù)延遲[9]。因此，干預(yù)目的是通過降低應(yīng)激，來觀察其改善傷口愈合的狀態(tài)。研究表明，采用松弛想象訓(xùn)練的錄音磁帶能減輕患者的焦慮狀態(tài)、降低體內(nèi)皮質(zhì)醇水平，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合[6-8]。本研究顯示通過這種松弛想象訓(xùn)練，使患者的思維和情緒協(xié)調(diào)，對于緩解糖尿病足潰瘍患者傷口的疼痛、促進(jìn)傷口的早日愈合有積極的作用。

3.3無創(chuàng)傷敷料干預(yù)心理學(xué)上，應(yīng)激可能增加患者出現(xiàn)認(rèn)知錯誤或負(fù)性評價，例如，如果患者感覺揭除敷料是一個不愉快的經(jīng)歷，這可能導(dǎo)致患者對傷口治療的逃避行為，從而影響傷口愈合。而這種負(fù)性的評價、情感反應(yīng)會影響患者的生物學(xué)行為，這種行為的改變有可能會導(dǎo)致傷口治療不佳，進(jìn)一步使疼痛加重，由此產(chǎn)生一個惡性的循環(huán)，最終導(dǎo)致患者傷口愈合的延遲及生活質(zhì)量的下降。許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激對疼痛有著一定的作用，如在高應(yīng)激情況下，揭除敷料時疼痛預(yù)期可能導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增加[1-2]。因此，如果能有效管理敷料更換相關(guān)的疼痛和應(yīng)激，優(yōu)化傷口愈合和改善其他主觀和客觀指標(biāo)，就可以提高患者的生活質(zhì)量。本研究采用無創(chuàng)傷敷料敷藥，其優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)傷敷料提供潰瘍面濕性愈合環(huán)境，不黏連創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；維持適宜溫度，促進(jìn)肉芽組織生長；維持低氧環(huán)境，促進(jìn)血管及上皮組織的生成；吸收滲液，防止浸漬，保護(hù)周圍皮膚；透氣，抑菌，降低感染發(fā)生率；有效止血；溶解壞死組織；預(yù)防瘢痕形成；減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量；使用方便安全，無不良反應(yīng)，患者易接受。

綜上所述，疼痛應(yīng)激干預(yù)能提高臨床療效，改善患者的睡眠質(zhì)量和減輕疼痛，因此該方法值得臨床推廣。然而，在臨床上，我們觀察到這種疼痛應(yīng)激干預(yù)治療糖尿病足潰瘍時有效的，但其作用機(jī)制是否通過調(diào)節(jié)體內(nèi)miRNAs的表達(dá)水平起作用，有待進(jìn)一步的體內(nèi)外研究闡明其作用機(jī)理。

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(本文編輯陳景景)

·綜述與講座·

The research on pain stressintervention nursing in treating diabetic foot ulcers

LU Liu-xia,CHEN Cai-feng

(Dongguan Chashan Hospital,Dongguan523000)

XU Hong

(Guangdong Medical College, Dongguan510000)

AbstractObjective:To explore the clinical effect of pain stress intervention nursing in treating diabetic foot ulcers. Methods: Selected 96 cases of diabetic foot ulcers patients from January, 2013 to December, 2014 and divided them into pain stress intervention group and control group at random. The control group accepted conventional dressing and nursing while the intervention group added such pain stress intervention measures as psychological, emotional intervention, relaxation imagination training, no wound dressing, etc instead of only applying routine drug treatment and nursing. The clinical efficacy, sleep quality and pain condition of two groups in 2, 4, 6 weeks after treatment were observed. Results: The clinical efficacy in 2, 4, 6 weeks after treatment in the pain stress intervention group performed better than the control group (P<0.05). The improvement of sleep quality and the pain in intervention group performed better than the control group (bothP<0.05). Conclusion: The pain stress intervention could lessen the pain of diabetic foot ulcers patients and improve their sleep quality and the comfort.

Key wordsThe pain stress; Diabetic foot Ulcer; Nursing intervention

(收稿日期：2015-08-27)

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助(81170327)

盧柳霞:女，本科，副主任護(hù)師