朱曉強(qiáng)　周綠林

摘要：文章通過對(duì)國外兩種不同模式的分級(jí)診療制度即自由引導(dǎo)模式和強(qiáng)制規(guī)定模式的介紹，結(jié)合我國分級(jí)診療的探索及存在的障礙，提出了構(gòu)建我國分級(jí)診療制度的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；自由引導(dǎo)模式；強(qiáng)制規(guī)定模式；經(jīng)驗(yàn)啟示

新醫(yī)改以來，“看病貴、看病難”問題沒有得到根本解決。2014年，我國一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)為1.9億人次，三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)達(dá)到了14億人次。缺乏科學(xué)合理地分級(jí)診療制度是造成無序就醫(yī)的重要原因之一。在此情況下國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，其中明確提出2020年基本建立分級(jí)診療制度的目標(biāo)。建立分級(jí)診療制度，將有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置，從根本上破解我國的“看病難”問題 。

一、我國分級(jí)診療的探索及面臨的困難

目前我國的分級(jí)診療探索大部分依托“醫(yī)聯(lián)體”的構(gòu)建。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù)。概括來說 “醫(yī)聯(lián)體”改革模式，在一定程度上發(fā)揮了大醫(yī)院的龍頭和示范作用，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸向基層，但仍然不足以實(shí)現(xiàn)患者的合理分流，控制醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)聯(lián)體要解決分級(jí)診療的難題還存在著諸多的困難。第一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力問題。全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)未達(dá)到每3000名居民配1名全科醫(yī)生的國際標(biāo)準(zhǔn)。另外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度之后造成藥品缺乏，也是限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要因素。第二，是不同級(jí)別醫(yī)院功能定位不清晰，服務(wù)同質(zhì)化，導(dǎo)致利益競爭高于大過分工協(xié)作，而政府衛(wèi)生部門缺乏有效的醫(yī)保激勵(lì)約束機(jī)制及財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制來平衡不同級(jí)別醫(yī)院之間以及醫(yī)院與患者之間的利益問題。第三，患者就醫(yī)習(xí)慣短期難以改變。多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，盲目涌向大醫(yī)院，加上現(xiàn)有轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，患者就醫(yī)習(xí)慣短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變，即使在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，也有56%患者選擇直接到綜合性大醫(yī)院就診，43%的患者不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、國外分級(jí)診療制度介紹

國外分級(jí)診療制度主要包括兩種模式，通過激勵(lì)和約束的自由引導(dǎo)模式如日本模式，以及政府或市場的強(qiáng)制規(guī)定模式，如美國和英國模式。

1. 日本三級(jí)醫(yī)療圈—自由引導(dǎo)模式

所謂自由引導(dǎo)模式，就是政府不通過強(qiáng)制性地行政命令來規(guī)定患者就醫(yī)或轉(zhuǎn)診，而是通過經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)或者醫(yī)保限制手段來對(duì)患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。日本就是通過這種方式來規(guī)范患者在三級(jí)醫(yī)療圈內(nèi)的就醫(yī)行為。

日本患者一般首選私人診所或地域內(nèi)的中小病院（即一次醫(yī)療圈）作為初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，再由一次醫(yī)療圈內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)診文書，并向上級(jí)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。日本的轉(zhuǎn)診制度是其分級(jí)診療的特色，除了不同級(jí)別醫(yī)療圈的轉(zhuǎn)診外，同一級(jí)別醫(yī)療圈的轉(zhuǎn)診也非常常見。轉(zhuǎn)診通常分為三類：一是診所與診所間的轉(zhuǎn)診二是醫(yī)院與診所間的雙向轉(zhuǎn)診，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診。日本沒有建立家庭醫(yī)生以及強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，主要靠對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者的激勵(lì)和約束機(jī)制來引導(dǎo)轉(zhuǎn)診行。比如地域醫(yī)院支援醫(yī)院接受轉(zhuǎn)診患者可以獲得相應(yīng)的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助和醫(yī)療價(jià)格加算。此外，以治療急性期為主的醫(yī)院同門診患者中轉(zhuǎn)診比例、平均住院日、門診患者和住院患者的比例都達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，便可以享受加收費(fèi)用的權(quán)利。除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施外，日本對(duì)普通患者也有激勵(lì)約束措施，除了急診外，患者都需要憑借診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。如果患者越級(jí)就醫(yī)則需繳納額外費(fèi)用（全部自費(fèi)）。但隨著老齡化進(jìn)程的加快，以及面對(duì)慢性病管理的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的分級(jí)診療體系也面臨著區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過于松散，二次醫(yī)療圈就醫(yī)壓力大的問題。2014年日本厚生勞動(dòng)省頒布了以慢性病患者下沉以及區(qū)域整合為主要內(nèi)容的《平成三十七年（2025）地域醫(yī)療整合規(guī)劃綱要》，提出了更具強(qiáng)制性地轉(zhuǎn)診制度構(gòu)想。

2. 英美分級(jí)診療制度—強(qiáng)制規(guī)定模式

英國分級(jí)診療的本質(zhì)是強(qiáng)制分級(jí)診療，主導(dǎo)方是政府機(jī)構(gòu)NHS（國民健康服務(wù)體系），NHS包括初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)和二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。NHS是這兩類服務(wù)的購買者，初級(jí)保健占NHS75%的支出。全科醫(yī)生是初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的核心，扮演國民健康守門人的角色，他們都是私人診所，提供的服務(wù)由NHS購買。全科醫(yī)生精英教育是他們能夠勝任健康守門人的關(guān)鍵。隨著英國老齡化加劇，醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，英國以患者為中心，調(diào)整了分級(jí)體系的靈活性。原來，英國分級(jí)診療體系是絕對(duì)強(qiáng)制性的，患者就必須聽從醫(yī)生的權(quán)威，沒有任何選擇權(quán)。1989年英國NHS改革后，英國不斷以患者為中心改進(jìn)服務(wù)體系，患者就醫(yī)自由度加大了可以自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

美國的分級(jí)醫(yī)療體系不是由政府機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，而是由大大小小的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。美國分級(jí)診療的關(guān)鍵角色是保健醫(yī)生和英國一樣，高質(zhì)量的精英醫(yī)學(xué)教育是保健醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的保障。美國分級(jí)診療體系是在管理式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)完成的，患者有選擇某個(gè)組織的自由，但必須選擇加入這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，并遵守游戲規(guī)則。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，內(nèi)有醫(yī)院、診所、檢驗(yàn)室、初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生等成員，可以滿足患者的大多數(shù)就醫(yī)需求。這些網(wǎng)絡(luò)包括：HMO、PPOs、POSs、EPOs等。HMOs要求強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，且不能夠選擇網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)，否則患者全額自付。只有當(dāng)HMOs不能做某些項(xiàng)目的時(shí)候，患者去網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)才可以報(bào)銷。 但是隨著患者的需求變化，一些網(wǎng)絡(luò)給以患者更高的就醫(yī)自由如PPOs。在PPO內(nèi)，患者可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)挑選任何一個(gè)醫(yī)生，并不需要保健醫(yī)生的強(qiáng)制轉(zhuǎn)診。PPO還可為網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，但報(bào)銷由患者先行墊付全款，事后找保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，但PPO內(nèi)患者的自費(fèi)金額較高?？傊纱吮ｋU(xiǎn)公司把持著美國分級(jí)醫(yī)療體系話語權(quán)把持，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是醫(yī)療服務(wù)的購買方和支付方。

美國以市場為導(dǎo)向，英國以政府機(jī)構(gòu)為導(dǎo)向，但是分級(jí)體系話語權(quán)掌握在醫(yī)療服務(wù)購買方和支付方手中，并且受到支付方的強(qiáng)制安排。但隨著市場的發(fā)展和環(huán)境變化，英國、美國都在開始改革，向更加靈活自由的模式改變。

三、對(duì)我國分級(jí)診療體系建設(shè)的建議

不管是依靠激勵(lì)和限制機(jī)制自由引導(dǎo)患者的日本分級(jí)診療模式或者是美國和英國由醫(yī)療服務(wù)購買者強(qiáng)制安排患者就診的分級(jí)診療模式，都是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，都在尋求自由和強(qiáng)制的平衡。說明絕對(duì)自由的引導(dǎo)和強(qiáng)制的規(guī)定，都難以做到以患者為中心，難以做到資源的合理分配。我國分級(jí)診療制度的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)以政府行政命令的強(qiáng)制性和患者一定范圍內(nèi)的自由擇醫(yī)為原則。

（一）加強(qiáng)以人才培養(yǎng)為重點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

加大對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的投入，從政策向?qū)θ漆t(yī)生給予補(bǔ)貼。注重社會(huì)輿論的引導(dǎo)和相關(guān)政策的細(xì)化和落實(shí)。宣傳全科醫(yī)生在醫(yī)療模式下對(duì)健康的重要性，使全科醫(yī)生得到社會(huì)的廣泛尊重。從職稱、待遇等各方面保障全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和生活水平對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，專業(yè)幫扶等。保障基本藥品的供應(yīng)，擴(kuò)大藥品目錄，與上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診療的要求有效銜接。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，做到資源共享。

（二）明確不同等級(jí)醫(yī)院的功能職責(zé)，建立三級(jí)醫(yī)療圈

在公立醫(yī)院功能定位分類方面，日本的三次醫(yī)療圈值得我國借鑒。以地級(jí)市為單位，三甲醫(yī)院組成三次醫(yī)療圈，功能定位為：提供高精尖醫(yī)療服務(wù)；先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)開發(fā)和評(píng)價(jià)；高精尖醫(yī)療技術(shù)研修培訓(xùn)。部分三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院根據(jù)地域劃分組成二次醫(yī)療圈，功能定位為：區(qū)域分級(jí)診療中心；區(qū)域醫(yī)療中心；域應(yīng)急救治中心；區(qū)域教育培訓(xùn)基地。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)院組成一次醫(yī)療圈。功能定位為：首診，常見病多發(fā)病整治、健康教育和計(jì)劃生育等。

（三）利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者分流

醫(yī)保限制患者，經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除了起付線和報(bào)銷比例還應(yīng)當(dāng)憑轉(zhuǎn)診單報(bào)銷的政策規(guī)定等來引導(dǎo)患者就醫(yī)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)主要體現(xiàn)在對(duì)接收轉(zhuǎn)診病人的額外補(bǔ)貼，雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)以及科學(xué)合理地分級(jí)定價(jià)等。另外對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核也應(yīng)當(dāng)與診療人次等指標(biāo)掛鉤，激發(fā)工作積極性。

（四）建立合理地轉(zhuǎn)診流程，制定詳細(xì)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是造成轉(zhuǎn)診不通暢的重要原因。根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院的功能定位，從政府層面制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，做到檢查結(jié)果共享，做好醫(yī)保政策銜接工作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。組織專門人員對(duì)轉(zhuǎn)診進(jìn)行監(jiān)督，定期檢查轉(zhuǎn)診病例，對(duì)不合理的轉(zhuǎn)診或收治進(jìn)行考核，控制轉(zhuǎn)診質(zhì)量。

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*基金項(xiàng)目：江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2014ZDIXM018）。

（作者單位：朱曉強(qiáng)，東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院；周綠林，江蘇大學(xué)管理學(xué)院。朱曉強(qiáng)為通訊作者）