周星++吳成秋

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，長沙市在探索分級診療體系建設過程中，暴露出了雙向轉診機制不夠完善、基層首診引導政策不健全等問題，這些都需要進一步思考和探索。本文通過總結分析長沙市分級診療體系建設過程中遇到的主要問題，提出相應對策，為完善長沙市現(xiàn)有分級診療機制提供借鑒。

關鍵詞：分級診療；雙向轉診；醫(yī)聯(lián)體；家庭醫(yī)生

分級診療是依據疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構按疾病種類及病情變化進行診療和轉診。2016年6月24日，湖南省人民政府辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，強調長沙市要全面開展分級診療試點工作。在此背景下，長沙市分級診療建設提上了衛(wèi)生計生工作重要議事日程。

近年來，長沙市就分級診療模式進行了積極探索，也開展了一些有益嘗試。如實施基層醫(yī)療機構標準化建設三年行動、爭取醫(yī)保政策推進雙向轉診、建立"醫(yī)聯(lián)體"、開展家庭醫(yī)生契約式服務試點等。但時至今日，長沙市分級診療建設仍處于探索階段，未進行系統(tǒng)性研究和推進。

1長沙市分級診療建設存在的突出問題

從2013年開始，長沙市先后通過兩輪基層醫(yī)療機構標準化建設和中醫(yī)藥服務能力提升三年行動，已建成標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103個、社區(qū)衛(wèi)生服務中心69個、村衛(wèi)生室1364個、社區(qū)衛(wèi)生服務站233個，中醫(yī)藥服務區(qū)覆蓋率100%，實現(xiàn)了"1530"就醫(yī)服務圈（城市居民步行15 min、農村居民步行30 min可到達最近的醫(yī)療機構就醫(yī)）。應該說基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的布局基本合理、硬件設施都基本達標，但根據2016年5月長沙市衛(wèi)生計生統(tǒng)計分析，城市醫(yī)院及其他?？萍膊》乐卧?、婦幼保健機構診療人次占總診療人次的71.71%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次僅為28.29%，與湖南省分級診療試點工作考核評價標準中提出的"基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%"的目標還有較大差距。究其原因，有以下幾個方面：

1.1基層醫(yī)療技術及優(yōu)質資源不足 隨著經濟社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保健需求不斷增大，加之對基層診療技術又缺乏信任，所以為了節(jié)省時間，患者往往直接選擇到上級醫(yī)院就診。按照每1萬名居民配2名全科醫(yī)生的國家標準，長沙市需要全科醫(yī)生1486名，但實際只1000名左右。在全科醫(yī)生的絕對數量不足的同時，醫(yī)生質量也參差不齊。人們對基層醫(yī)生信任度普遍較低，一般都不愿意在社區(qū)進行就診，認為其醫(yī)療服務水平較低，服務質量較差，基層衛(wèi)生機構對人們就診去向無法形成吸引力。這種人力短缺、學歷參差不齊的情況導致其提供的服務并不能勝任社區(qū)"健康守門人"的職能。

1.2上下級醫(yī)療機構定位不清 在分級診療模式中，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也各有分工。作為醫(yī)療資源豐富，特別是三級醫(yī)院較多的長沙市，各級醫(yī)院都在不斷拓展和增加就診量，部分三級醫(yī)院還存在"吃不飽"的現(xiàn)象，很難將恢復期病人下放到基層醫(yī)療機構進行康復治療，固不能按照醫(yī)院級別定位來收治患者。

三級醫(yī)院自身超大規(guī)模的空間需要非疑難危重癥患者來填補，這些常見病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務和經濟的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養(yǎng)年輕醫(yī)護人員的好課堂，以致于三級醫(yī)院天天陷在看小病的怪圈里。

1.3雙向轉診機制不完善 "小病進社區(qū)，大病轉醫(yī)院，康復回社區(qū)"，雙向轉診從醫(yī)改開始之年便被長沙市納入重要惠民舉措之列。然而，幾年時間過去后，雙向轉診仍未發(fā)揮出其應有的效用。根據對長沙市某公立醫(yī)院和基層醫(yī)療單位的年雙向轉診率有關調查顯示，2015年社區(qū)醫(yī)療機構上轉住院患者2919人次，較去年同比增長39%，下轉患者467人次，下轉率僅為16%；對術后或者康復期患者是否愿意下轉的隨機調查顯示，因對基層醫(yī)療機構不信任而不愿意下轉的占45%，因社保支付系統(tǒng)不統(tǒng)一的占26%，因轉診手續(xù)復雜而不愿意下轉的占20%，其他占9%。

可以看出，目前的雙向轉診僅僅是單向轉診，加之各等級醫(yī)療機構之間缺乏有效的溝通交流，上級醫(yī)院缺乏有效的內在激勵機制接受下轉而來的患者，下級醫(yī)院又缺乏相應的政策傾斜，導致患者沒有得到及時的下轉。這種現(xiàn)象造成的最明顯后果是，社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院醫(yī)療資源閑置，而大醫(yī)院則出現(xiàn)康復期患者"壓床"的醫(yī)療資源緊缺矛盾，從而進一步加劇到大醫(yī)院看患者滿為患的局面。

1.4醫(yī)保政策引導不夠 自2000年長沙市啟動醫(yī)保制度改革以來，在"城鄉(xiāng)一體化"戰(zhàn)略指引下，推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實施居民門診統(tǒng)籌、實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，形成了制度體系健全、全民基本參保的良好局面。但是醫(yī)保政策對于不同等級的醫(yī)療機構特別是基層醫(yī)療服務機構提供的醫(yī)療報銷比例的差額較小，沒有對基層有相應的醫(yī)保政策傾斜，加之醫(yī)療機構管理的復雜性、部分參保人員與醫(yī)療機構形成利益合謀等多種原因，導致一些常見病患者并沒有在基礎醫(yī)療機構就診而是在大醫(yī)院進行診療，三級醫(yī)院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿。三級醫(yī)院與一二級醫(yī)院差距較小的醫(yī)保報銷比例無法引導患者到相應醫(yī)療機構就診，這樣的醫(yī)保報銷比例差距不足以吸引人們?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)療費用留在基層看病。

2對長沙市分級診療體系建設的幾點建議

2.1積極推進醫(yī)保支付制度改革

2.1.1出臺醫(yī)保差異化的報銷補償政策 推行分級診療制度需要醫(yī)保的大力支持，要通過醫(yī)保支付政策引導患者在基層就醫(yī)。即大幅拉開不同級別定點醫(yī)院之間的起付線和報銷比例差距，用醫(yī)保杠桿引導患者到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，實現(xiàn)合理分流。

2.1.2大力推進總額控制體系 全面實施以醫(yī)療保險基金實際收入為基礎，建立以病種分值為核心，以"總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算"為結算辦法的總額控制體系。病種分值支付方式，實行"收治病種越難，得分越高，基金支付也越高，反之則越低"的模式，這一方面有利于促進大醫(yī)院不斷提升診療技術，加強對高精尖技術的引進和運用，并切實提高對疑難病癥的診療水平；另一方面，有利于?？漆t(yī)院專注?？圃\療技術提升，將成熟的治療技術做到精益求精，從服務數量、質量方面提升競爭力，從而保證醫(yī)療機構合理的經營收入。通過醫(yī)保支付總額控制體系，引導大型醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者向下轉診，主動承擔疑難雜癥病患者診療服務，轉而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，有利于促進分級診療格局，也有利于引導人們群眾的就醫(yī)習慣。

2.2推行家庭醫(yī)生契約式服務

2.2.1建立家庭醫(yī)生團隊 建立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的家庭醫(yī)生團隊。為完善人力資源配置，可以為每位家庭醫(yī)生配備1～2名家庭醫(yī)生助理來協(xié)助家庭醫(yī)生的工作。二級以上醫(yī)院選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務隊伍，并簽訂契約，完善醫(yī)患雙方的責權利。

2.2.2賦予家庭醫(yī)生團隊更多的資源 參考學習上海"1+1+1"簽約模式等經驗，讓家庭醫(yī)生團隊能夠更多更好的利用資源來服務居民。有別于上海作為直轄市號源控制特點，長沙市要在市屬醫(yī)院號源控制上下工夫，對簽約居民實施市級醫(yī)療機構門診預約號源優(yōu)先開放、慢性病簽約居民藥品"長處方"（慢性病簽約居民可一次性配到1～2個月藥量，減輕往返醫(yī)療機構次數）、延續(xù)上級醫(yī)院處方、門診診查費減免等優(yōu)惠服務，吸引居民就診下沉社區(qū)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在初級診療、疾病甄別、合理轉診等方面的優(yōu)勢。

2.2.3實施配套激勵機制 實施全面預算管理，明確績效薪酬預期。按照責任目標規(guī)定的工作任務，給予家庭醫(yī)生相應的經費撥付，并參照上海模式以標化工作量實際完成數量為正性指標，以質量考核結果為負性指標，通過對責任目標結果的評定，實現(xiàn)對家庭醫(yī)生的績效考核分配，讓家庭醫(yī)生立足于平臺上形成資源共享、良性競爭的關系，最大程度激發(fā)家庭醫(yī)生的服務活力和工作積極性。

2.3大力推進醫(yī)療聯(lián)合體建設 醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，由大、中型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內基層衛(wèi)生服務機構，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織。實踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對建立完善分級診療機制起到了積極的推動作用。

2.3.1密切各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)系和協(xié)作，建立有效分工協(xié)作模式。上級醫(yī)院要設立醫(yī)聯(lián)體工作辦公室，制定具體措施，暢通渠道，明確流程，加強與基層醫(yī)療機構的溝通聯(lián)系，確保人、財、物到位。嚴格落實基層醫(yī)療機構的分級診療、雙向轉診、指導幫扶、人員進修、多點執(zhí)業(yè)等工作。基層醫(yī)療機構要指定專人負責聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體工作，加強與上級醫(yī)院溝通聯(lián)系，并根據自身實際，向上級醫(yī)院作出詳細的幫扶申請計劃；為上級醫(yī)院的指導幫扶提供良好的工作和生活環(huán)境，加大對上級醫(yī)院和下派專家的宣傳，充分利用上級醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源和技術平臺，努力提高基層醫(yī)療機構醫(yī)療技術水平和服務質量。

2.3.2落實醫(yī)聯(lián)工作內容，建立績效考評機制 建立長沙市醫(yī)療衛(wèi)生服務聯(lián)合體工作實施方案，明確9大主要內容：實行派駐醫(yī)師"全日制"、設立下派專家工作室、建立住院聯(lián)合病房、建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機制、建立基層培訓進修長效機制、建立定期查房質控機制、建立雙向轉診綠色通道、建立檢驗影像結果互認制度、建立公共衛(wèi)生參與協(xié)作制度等。要建立醫(yī)聯(lián)體工作考核標準，建立派駐人員考勤制度，加強督查和考核。區(qū)縣（市）衛(wèi)生計生局要將醫(yī)聯(lián)體工作納入對縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的年度目標考核內容。各醫(yī)療機構要將雙向轉診、人員進修、指導幫扶等醫(yī)聯(lián)體工作納入對醫(yī)生的績效考核，建立獎罰措施，并與個人評優(yōu)評先掛鉤。

2.4大力推進信息化建設 家庭醫(yī)生為簽約居民建立規(guī)范化電子健康檔案，并定期對簽約居民進行健康評估。在掌握簽約居民健康狀況與基本健康需求的基礎上，建立簽約居民臨床數據資源庫，包含：個人資料、歷史健康資料、實驗室檢查結果、醫(yī)學影像檢查結果（X線片、CT片、MRI片）、用藥史、圖片（照片、內窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像）、門診、住院、體檢與自我保健記錄、費用支付記錄、費用補償記錄、健康指導與接受其他衛(wèi)生服務的記錄，并對簽約居民進行分類管理，將簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群進行分類，加快分級診療相關號源預約與轉診平臺建設，制定《長沙市預約診療服務管理技術規(guī)范》，為簽約居民提供綜合的、連續(xù)的健康管理服務。

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