陜西省渭南市中心醫(yī)院普外科(渭南714000)　王保全　張　偉　朱毅東　王　旭

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膽道損傷88例診斷處理體會(huì)

陜西省渭南市中心醫(yī)院普外科(渭南714000)王保全張偉朱毅東王旭

主題詞膽道/損傷損傷/診斷損傷/外科學(xué)醫(yī)源性疾病

資料與方法

1一般資料本組88例，其中男37例，女51例。年齡18～78歲，平均55.5歲。膽囊、膽道手術(shù)83例，占94.3%；其他手術(shù)5例，占5.7%。開腹膽囊 35 例，占39.8%；腹腔鏡膽囊手術(shù) 37 例，占43.2%；膽囊切除合并膽總管探查 10例，占11.36%；其他手術(shù)6 例，占6.8%。

2損傷部位及類型誤縫誤扎14例，占16%、電刀灼傷11例，占12.5%、鈦夾夾閉3例，占3.4%、膽管壁部分缺如42例，占47.7%、膽管局段缺如18例，占20.5%。根據(jù)損傷情況分類：術(shù)中誤扎誤縫有14例，其中2例僅拆除縫線，后來出現(xiàn)膽道狹窄；膽管壁部分缺如42例，其中8例行再次手術(shù)；膽管局部整段缺損18例，占20.5%，其中7例多次修復(fù)，有1例修復(fù)4次痊愈。

3損傷因素與治療結(jié)果見附表。本組88例 ，其中2次手術(shù)者11例，3次手術(shù)者3例,1例手術(shù)4次。

附表　膽管損傷因素、處理方法及預(yù)后(n)

4隨訪結(jié)果88例患者得到隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至6年。其中術(shù)后無癥狀60例，占68.1%，影像檢查無異常75例；偶發(fā)膽管炎，保守治療好轉(zhuǎn)15例，占17.1%；反復(fù)膽管炎，再次手術(shù)治療好轉(zhuǎn)4例，占4.5%；術(shù)后膽道狹窄4例，占4.5%，均經(jīng)再次手術(shù)治愈，其中1例四次修復(fù)治愈；3例死亡，占3.4%。

討論

醫(yī)源性膽道損傷是上腹部手術(shù)，尤其是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常常會(huì)給患者帶來淤膽性肝硬化，膽管良性狹窄，反復(fù)發(fā)作的膽管炎，膽漏等損傷。要降低醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)病率，術(shù)者首先要清楚膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也要明確損傷后果的嚴(yán)重性；對(duì)患者手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證嚴(yán)格掌握，還要熟知膽道的解剖關(guān)系及變異，術(shù)野顯露要好，務(wù)必認(rèn)清膽囊三角區(qū)，明確三管之間的特殊關(guān)系；其次，在肝門處盡量不用電凝，一定要注意使用電凝時(shí)不能接觸鈦夾。再者，要知道中轉(zhuǎn)開腹并不是腹腔鏡手術(shù)失敗，反而是腹腔鏡手術(shù)成熟的表現(xiàn)；最后，對(duì)開腹手術(shù)術(shù)應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，腹腔鏡手術(shù)也應(yīng)放置引流管，可以早期發(fā)現(xiàn)膽道損傷。

對(duì)醫(yī)源性膽道損傷的處理 ，我們應(yīng)務(wù)必遵循消除病灶、解除梗阻、通暢引流的原則，注意盡快恢復(fù)膽腸通路的通暢性和完整性[1]。術(shù)中能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷并處理對(duì)預(yù)后非常重要。本研究有28例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，經(jīng)積極對(duì)癥處理后效果均良好。 對(duì)于已造成并發(fā)癥的患者，相關(guān)修補(bǔ)方法的選擇則應(yīng)取決于患者的損傷部位及類型：①對(duì)于膽管壁損傷邊緣整齊，且相對(duì)局限，膽管無狹窄的患者，可施行膽管修補(bǔ)加T管支撐引流。②對(duì)因誤扎誤縫所致者，術(shù)中應(yīng)立即拆除縫線，可置T管支撐引流。③對(duì)于橫斷肝外膽管發(fā)者，宜行膽管端端一期吻合術(shù)加 T管支撐，充分游離胰頭及十二指腸以防吻合口有張力，若吻合口仍有張力，應(yīng)充分游離肝臟并使之下移，盡量達(dá)到無張力吻合，如游離無法充分者便行膽管空腸 Roux- en- Y吻合。

術(shù)后早期膽道損傷多指術(shù)后48h至2周內(nèi)[2]，其處理：①術(shù)后出現(xiàn)漏膽，當(dāng)引流量低于400ml/d，且每日量逐漸下降時(shí)，腹部無異常表現(xiàn)，膽漏可自行閉合；當(dāng)每日量引流量增加并且有腹膜炎時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)，同時(shí)查看膽道有無梗阻。②術(shù)后若出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀及體征，且未放置腹腔引流管，則應(yīng)盡早剖腹探查；如果患者炎癥較重或不能耐受手術(shù)則應(yīng)考慮行近端膽管、腹腔有效引流，并待患者病情穩(wěn)定后施行二期手術(shù)。正如俞文隆[3]“若局部炎癥較重，則應(yīng)遵循‘損傷控制’的原則，對(duì)患者腹腔和膽道做引流，等患者病情穩(wěn)定后，再進(jìn)一步處理?！?/p>

對(duì)后期膽管狹窄的處理：①此期患者常出現(xiàn)膽管狹窄并合并膽道感染，醫(yī)者應(yīng)加強(qiáng)保肝、抗感染治療，必要時(shí)可施行經(jīng)皮肝膽管引流或鼻膽管引流以引流膽汁、待減輕肝功能損害后再行手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若病人情況允許，等到膽總管擴(kuò)張1.5 cm時(shí)，再行膽道重建較為合適。 ②修復(fù)與重建膽道最好在無并發(fā)癥前進(jìn)行。③充分修整狹窄段膽管后，盡量為患者施行膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)，有文獻(xiàn)表明其總有效率達(dá)90.7%[4]。④膽道狹窄者，也可考慮放置內(nèi)支架，放置時(shí)間應(yīng)半年以上，支架要定期更換。

參考文獻(xiàn)

[1]張永杰. 醫(yī)源性膽道損傷的再手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26(3): 173 - 176.

[2]高志清. 處理醫(yī)源性膽管損傷的若干體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1):1- 4.

[3]俞文隆,顧宗庭,張永杰.膽道損傷一期修復(fù)的要點(diǎn)[J].肝膽外科雜志,2011,19(2):134 -135.

[4] 姜洪池. 醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略[J].中華肝膽外科雜志，2005 ，11(3): 152-154 .

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.052