姜　莉,賀琳晰

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新生兒缺氧缺血性腦病纖維支氣管鏡吸痰的臨床應(yīng)用分析

姜莉,賀琳晰

摘要:[目的]比較纖維支氣管鏡吸痰及傳統(tǒng)吸痰方法在新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)并發(fā)呼吸衰竭機(jī)械通氣治療中的差異,從而為臨床吸痰護(hù)理方式的選擇提供客觀依據(jù)。[方法]選擇2012年3月—2014年10月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的HIE并發(fā)呼吸衰竭氣管插管治療的患兒60例,隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例,對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行吸痰，觀察組采用纖維支氣管鏡吸痰，比較兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果及黏膜損傷、肺內(nèi)感染、肺不張發(fā)生率。[結(jié)果]觀察組黏膜損傷發(fā)生率、肺內(nèi)感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率低于常規(guī)吸痰法(P<0.05)。觀察組第3天、第5天、第7天血?dú)夥治鲋祪?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]采用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰,吸痰效果更為確切,可明顯提高血?dú)夥治鲋蠵aO2及PaO2/FiO2,減輕對(duì)氣管支氣管黏膜的破壞,降低肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:新生兒缺氧缺血性腦病;呼吸衰竭;纖維支氣管鏡;吸痰

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)指圍產(chǎn)期發(fā)生窒息而導(dǎo)致新生兒腦部的缺氧及缺血性損害[1]。臨床可出現(xiàn)一系列的腦病表現(xiàn),圍產(chǎn)期窒息為本癥主要病因。呼吸衰竭是HIE較為常見的并發(fā)癥之一,均發(fā)生在中重度HIE患兒中,其病因在于缺血缺氧造成的中樞性呼吸衰竭、呼吸肌痙攣、氣管痙攣等、新生兒誤吸等。對(duì)于呼吸衰竭,氣管插管機(jī)械通氣是常用的治療方法,對(duì)于非新生兒誤吸原因造成的呼吸衰竭可能因氣管插管后氣管內(nèi)分泌物聚集造成肺不張及肺內(nèi)感染等肺部并發(fā)癥,產(chǎn)生進(jìn)一步的不良預(yù)后[2]。本研究采用病例對(duì)照研究方法,對(duì)非誤吸及肺內(nèi)感染等呼吸系統(tǒng)疾病誘發(fā)的HIE呼吸衰竭采用纖維支氣管鏡及常規(guī)吸痰方法進(jìn)行吸痰,比較吸痰效果差異、對(duì)支氣管黏膜的損傷程度及肺不張、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而為吸痰方法的優(yōu)化選擇提供客觀依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2012年3月—2014年10月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的HIE并發(fā)呼吸衰竭氣管插管治療的患兒60例,其中男32例，女28例；出生時(shí)間30.29 d±11.28 d；體重6.29 kg±3.56 kg。HIE診斷依據(jù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組2005年HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],新生兒危重病例評(píng)分法采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診組2001年新生兒危重病例評(píng)分法[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):HIE分級(jí)為中重度病例,明確并發(fā)呼吸衰竭,氣管插管行機(jī)械通氣；新生兒重癥評(píng)分為90分以下；病人家屬簽署知情同意書,無(wú)倫理學(xué)爭(zhēng)議。排除標(biāo)準(zhǔn):研究開始時(shí)不存在呼吸系統(tǒng)疾病者,呼吸衰竭由于誤吸、肺內(nèi)感染等誘發(fā)患兒；有先天性心臟病及其他先天疾病患兒；研究期間內(nèi)死亡患兒。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對(duì)照組各30例。兩組出生時(shí)間、性別、新生兒危重病例評(píng)分、HIE分級(jí)、體重、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2操作方法本研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),氣管插管后第1天～第7天為研究周期,所有患兒均在兒科重癥監(jiān)護(hù)室HIE治療基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣。氣管插管為3.5F(河南亞都公司),吸痰管為6F(北京佰通公司)，氣管鏡為OLYMPUS2.8型(日本),直徑1.2 mm,氣管鏡及吸痰操作均由同一熟練應(yīng)用氣管鏡的高年資護(hù)師及兩名護(hù)士配合進(jìn)行。觀察組采用纖維支氣管鏡每日灌洗吸痰1次,淺部吸痰多次,氣管鏡吸痰在充分準(zhǔn)備后迅速通過氣管插管入鏡,進(jìn)入左右兩側(cè)支氣管進(jìn)行吸痰,如果痰液黏稠,給予局部灌洗,灌洗每次5 mL,總量控制在30 mL以內(nèi),盡量痰液吸盡,操作時(shí)如血氧檢測(cè)低于85%,需停止操作,給予連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣,血氧恢復(fù)到95%以上后再次操作,每次氣管鏡操作時(shí)間在3 min以內(nèi)。給予機(jī)械通氣10 min后可再次操作吸出殘留痰液。操作時(shí)患兒軀干及頭部處于抬高30°～45°。對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行吸痰,在充分濕化氣道后,迅速將吸痰管插入氣管插管,遇到阻力后上提1 cm進(jìn)行吸痰,每次吸痰操作控制在15 s之內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)氣管插管后即時(shí)及開始吸痰后第2天、第3天、第5天、第7天抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?比較兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、黏膜損傷發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率。吸痰時(shí)痰中帶血可判斷為黏膜損傷，根據(jù)患兒體溫、聽診肺部啰音、血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比、床旁胸部攝片及痰培養(yǎng)等醫(yī)生判斷是否肺部感染，根據(jù)肺部聽診、床旁胸部攝片及CT檢查結(jié)果由醫(yī)生判斷患兒是否出現(xiàn)肺不張。

2結(jié)果

2.1兩組黏膜損傷、肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率比較(見表2)

2.2兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(見表3)

3討論

3.1新生兒HIE合并呼吸衰竭的危害新生兒HIE發(fā)病兇險(xiǎn),多為足月兒、有明顯宮內(nèi)窘迫病史或產(chǎn)時(shí)窒息病史。本癥嚴(yán)重威脅著新生兒的生命,而且是新生兒期之后病殘兒中最為常見的病因之一。經(jīng)常合并有吸入性肺炎,并發(fā)顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)壞死、腦水腫及腦積水等腦病,因腦病可能進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭、肺內(nèi)感染及肺不張,從而引起早期新生兒死亡,遠(yuǎn)期的不良預(yù)后均為腦神經(jīng)損害后遺癥,與腦損傷及腦部缺血缺氧損傷密切相關(guān)[5]。

3.2有效吸痰在HIE合并呼吸衰竭機(jī)械通氣治療中的重要作用在HIE合并呼吸衰竭病例中,進(jìn)一步改善通氣、預(yù)防肺內(nèi)感染及肺不張、改善腦供氧,是預(yù)防及減輕遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一[6]。在存活病例中,腦部缺氧缺血越嚴(yán)重,越易發(fā)生后遺癥,且后遺癥越重。對(duì)于氣管插管治療下的HIE并發(fā)呼吸衰竭患兒,護(hù)理及治療目的在于盡早、盡可能改善已受損神經(jīng)元代謝功能,維持呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,糾正低氧血癥及高碳酸血癥,必要時(shí)采用機(jī)械通氣糾正低血氧。機(jī)械通氣及呼吸道肺內(nèi)感染的預(yù)防環(huán)節(jié)中，有效、及時(shí)吸痰是護(hù)理的核心[7]。

3.3應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰可以提高機(jī)械通氣的有效性及穩(wěn)定性本研究發(fā)現(xiàn),自吸痰后第2天開始,兩組PaO2及PaO2/FiO2均有回升,第3天、第5天、第7天觀察組血?dú)夥治鲋祪?yōu)于對(duì)照組。新生兒氣管及支氣管纖細(xì),發(fā)育不完全,免疫因子分泌缺失或不足,呼吸功能差,呼吸肌力量薄弱,分泌物也較為黏稠,少量分泌物即可能造成通氣換氣功能不良,機(jī)械通氣效能差,采用纖維支氣管鏡可有效到達(dá)左右支氣管,提高吸痰的有效性,對(duì)通氣換氣功能的改善起到重要作用,是機(jī)械通氣的保障[8]。

3.4應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰可以減少黏膜損傷發(fā)生率新生兒氣管黏膜脆弱,輕微的機(jī)械應(yīng)力即可能造成黏膜的破損出血,黏膜破損出血又會(huì)堵塞氣道,造成肺內(nèi)感染或肺不張,并對(duì)黏膜的屏障功能造成破壞,降低呼吸道的免疫力。常規(guī)吸痰方法判斷吸痰深度采用盲法,即吸痰管不能繼續(xù)深入,有阻力后進(jìn)行負(fù)壓吸引,對(duì)黏稠痰液采用反復(fù)抽插吸痰管的方法,這都會(huì)加重黏膜的損傷,導(dǎo)致吸痰效果下降[9]。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰全程直視下吸痰,可以避免對(duì)黏膜的損傷,如發(fā)生損傷出血,鏡下可及時(shí)發(fā)現(xiàn),將積血吸出,可明顯減輕黏膜損傷,因此經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰方法黏膜損傷發(fā)生率低于常規(guī)吸痰。

3.5應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰可減少氣管插管后肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率本研究結(jié)果顯示,觀察組肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),常規(guī)吸痰法為盲法吸痰,對(duì)吸痰效果的判斷為主觀方法,而且新生兒氣管纖細(xì),吸痰管在氣管內(nèi)操作空間狹小,同時(shí)對(duì)呼吸道黏膜破壞較重,均是肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率較高的原因[10]。纖維支氣管鏡吸痰為直視下操作,對(duì)吸痰效果的判斷有客觀影像依據(jù),吸痰效果確切,因此,會(huì)降低肺內(nèi)感染及肺不張并發(fā)癥發(fā)生率。

4小結(jié)

本研究采用前瞻性對(duì)照研究的方法對(duì)HIE并發(fā)呼吸衰竭的患兒采用氣管插管機(jī)械通氣吸痰方式進(jìn)行了探討,結(jié)果表明,采用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰,吸痰效果更為確切,可明顯改善血?dú)夥治鯬aO2及PaO2/FiO2,減輕對(duì)氣管支氣管黏膜的破壞,降低肺內(nèi)感染及肺不張發(fā)生率,是該類患兒護(hù)理中首選吸痰方法。

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(本文編輯蘇琳)

Analysis of clinical application of sputum suction by fibrous bronchoscopy in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy

Jiang Li,He Linxi

(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110004 China)

AbstractObjective:To compare the difference between the sputum suction by fibrous bronchoscopy and traditional sputum suction method applied for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy complicated with respiratory failure receiving mechanical ventilation, so as to provide an objective basis for the choice of clinical sputum suction nursing methods.Methods:A total of neonates with HIE complicated with respiratory failure in receiving trachea cannula were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each, who came from the pediatric intensive care unit in our hospital from March 2012 to October 2014.The patients in control group received the routine sputum suction method, while the patients in observation group received the sputum suction by fibrous bronchoscopy, then to compare the blood gas analysis results, incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis between both groups.Results:The incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis in observation group were lower than that in control group(P<0.05).The blood gas analysis on the third days, fifth days, seventh days in observation group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion:The suction effect of sputum suction by fibrous bronchoscopy was more precise and could significantly improve the PaO2,PaO2/FiO2in blood gas analysis, relieve the bronchial mucosa damage, reduce the incidences of lung infection and pulmonary atelectasis, and it was the preferred sputum suction method in the nursing care of this kind of HIE neonates.

Key wordshypoxic-ischemic encephalopathy,HIE;respiratory failure;fibrous bronchoscopy;sputum suction

作者簡(jiǎn)介姜莉,護(hù)師,本科,單位：110004，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；賀琳晰單位：110004，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.016

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1841-03

(收稿日期:2015-08-03;修回日期:2016-04-29)