任江南，王國(guó)杰，李嘯峰，郭惠學(xué)

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院消化科，廣東 珠海 519000

胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素及防治分析

任江南，王國(guó)杰，李嘯峰，郭惠學(xué)

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院消化科，廣東 珠海 519000

目的 分析胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素及其防治策略。方法 納入中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院2010年1月-2014年11月于內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下胃底息肉切除術(shù)的患者419例，運(yùn)用Logistic分析遲發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素；同時(shí)對(duì)遲發(fā)性出血患者進(jìn)行治療及觀察，分析防治方案。結(jié)果 419例患者中有4例發(fā)生胃底息肉切除術(shù)后的遲發(fā)性出血，發(fā)生出血的平均時(shí)間在息肉切除術(shù)后(3.5±2.6)d，平均年齡(55.3±10.5)歲，息肉直徑(7.6±2.1)mm，均為男性。經(jīng)過(guò)Logistic分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素為高齡、高血壓。通過(guò)止血夾止血和黏膜下注射腎上腺素使患者的出血癥狀得到有效控制。結(jié)論 影響胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素有高齡和高血壓；對(duì)高?；颊邞?yīng)當(dāng)密切觀察病情，規(guī)范化管理，從而有效預(yù)防遲發(fā)性出血。

胃底息肉切除術(shù)；遲發(fā)性出血；危險(xiǎn)因素

胃息肉是來(lái)源于黏膜上皮、突出于黏膜表面的贅生物，大多數(shù)胃息肉是良性的，但也有一部分息肉向惡性轉(zhuǎn)變，因此需要積極治療[1]。根據(jù)病理學(xué)特征,胃息肉主要分為炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、胃底腺息肉等，其中胃底腺息肉是較為常見(jiàn)的分型[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)單純炎性息肉的癌變率相對(duì)較低，但是單純胃底腺息肉和質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)的胃底腺性息肉惡性率相對(duì)較高，且直徑較大的息肉發(fā)生惡變的可能性大于直徑小的息肉，因此，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鏡下息肉切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡息肉切除是防止癌變的重要方法。但是進(jìn)行息肉切除的同時(shí)還伴隨著一些并發(fā)癥發(fā)生的可能，其中出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)時(shí)間劃分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，其中遲發(fā)性出血分為早期遲發(fā)性出血(術(shù)后24 h以內(nèi))和晚期遲發(fā)性出血(術(shù)后24 h～30 d)，只能通過(guò)切除術(shù)后的臨床表現(xiàn)得以最早辨認(rèn)[4]。本研究通過(guò)收集中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院行胃底息肉切除術(shù)患者的臨床資料，分析發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，作為今后重點(diǎn)的術(shù)后觀察對(duì)象，為減少息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的可能提供臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院2010年1月-2014年11月于內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下胃底息肉切除術(shù)的419例患者，排除行息肉氬氣燒灼及息肉電凝消除的患者，年齡20～75歲，中位年齡52.69歲，男223例，女196例，其中合并糖尿病患者25例，合并高血壓患者36例，合并慢性肝病患者11例，合并慢性腎病患者6例。所有納入研究的患者凝血功能均正常，并在1個(gè)月內(nèi)未使用抗凝藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 胃底息肉切除方法：胃底息肉切除于早晨空腹進(jìn)行，主要儀器包括賓得內(nèi)窺鏡、電切刀(愛(ài)爾博)、圈套器(奧林巴斯)，息肉通過(guò)圓形圈套器直接電熱切除，切除的電流為混合電流，其中胃底寬基息肉通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，必要時(shí)使用止血夾(奧林巴斯)預(yù)防出血。

1.2.2 資料收集：收集患者的年齡，性別，有無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病，胃底息肉的形態(tài)、大小及病理類(lèi)型，通過(guò)何種方式進(jìn)行切除及止血等資料，多因素Logistic回歸和主效應(yīng)模型的擬合分析胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析，以逐步回歸法篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者情況 419例患者中有4例發(fā)生遲發(fā)性出血，平均時(shí)間為息肉切除術(shù)后(3.5±2.6)d，平均年齡(55.3±10.5)歲，息肉直徑(7.6±2.1)mm，4例患者均為男性。

2.2 患者基本資料及基礎(chǔ)疾病的相關(guān)因素分析 遲發(fā)性出血患者的年齡顯著高于非遲發(fā)性出血患者(P<0.05)；遲發(fā)性出血與非遲發(fā)性出血患者性別比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；遲發(fā)性出血患者合并高血壓、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病的比例顯著高于非遲發(fā)性出血患者(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 胃底息肉相關(guān)因素分析 遲發(fā)性出血患者息肉≥10 mm的比例低于非遲發(fā)性出血患者；非遲發(fā)性出血患者有蒂和亞蒂的比例低于遲發(fā)性出血患者；遲發(fā)性出血患者腺瘤息肉比例高于非遲發(fā)性出血患者(P<0.05,見(jiàn)表2)。

2.4 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,年齡和高血壓是胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表1 患者基本資料及基礎(chǔ)疾病的相關(guān)因素分析

Tab 1 Related factors analysis of basic information and underlying diseases

相關(guān)因素遲發(fā)性出血(n=4)非遲發(fā)性出血(n=415)P值年齡(x±s，歲)55．3±10．548．94±1．01 0．021男性比例[n(%)]4(100)28(6．7)<0．05合并癥高血壓[n(%)]4(100)32(7．7)<0．05糖尿病[n(%)]3(75．0)22(5．3)<0．05慢性肝病[n(%)]3(75．0)8(1．9)<0．05慢性腎病[n(%)]3(75．0)3(0．7)<0．05

表2 胃底息肉相關(guān)因素分析[例數(shù)(%)]

Tab 2 Related factors analysis of gastric fundus polyps [n(%)]

相關(guān)因素遲發(fā)性出血(n=4)非遲發(fā)性出血(n=415)P值息肉大小(mm) ≥103(75．0)394(94．9)0．034 <101(25．0)21(5．1)形態(tài) 有蒂和亞蒂3(75．0)259(62．4)0．022 平坦和無(wú)蒂1(25．0)156(37．6)病理類(lèi)型 炎性和增生性1(25．0)125(30．1)0．027 腺瘤息肉3(75．0)290(69．9)

表3 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素的單因素分析

Tab 3 Single factor analysis of the risk factors of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps

變量B值SE值χ2值P值OR值95%CI年齡1．1150．29614．5380．0013．0041．676～5．402高血壓0．6140．2456．2990．0121．8411．143～2．964性別1．9152．2240．7440．3866．7740．084～14．368糖尿病0．0320．2950．0120．9141．0360．576～1．898慢性肝病0．3410．2930．0180．9021．4060．114～3．244慢性腎病0．1430．2930．2370．6381．1550．654～2．026息肉大小0．1760．2950．7520．3861．2980．728～2．297形態(tài)-0．3920．2971．8020．1760．6780．385～1．192病理類(lèi)型-0．6180．2924．4950．0650．5360．293～0．999

2.5 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素條件Logistic回歸和主效應(yīng)模型的擬合分析 從單因素分析中選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，通過(guò)逐步法COX回歸擬合主效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，高齡和高血壓是胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4)。

2.6 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血治療情況 4例發(fā)生胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的患者在發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血的可能時(shí)進(jìn)行急診胃鏡，在胃鏡治療前予補(bǔ)液、止血，對(duì)休克者給予抗休克、輸血和擴(kuò)容治療，再行胃鏡下處理，包括鈦夾縫合、電凝治療、亞離子束燒灼、黏膜下藥物注射等。術(shù)后3 d行質(zhì)子泵抑制劑輸液治療，禁食24 h，術(shù)后1周內(nèi)半流質(zhì)飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)術(shù)后的癥狀觀察，給予預(yù)防性抗感染處理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，所有患者的出血情況均得到控制。

表4 胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素條件Logistic回歸和主效應(yīng)模型的擬合分析

Tab 4 Multivariate Logistic regression and the main effects model analysis of delayed hemorrhage

變量B值SE值χ2值P值OR值95%CI高齡1．0980．4625．2880．0272．9961．176～7．635高血壓1．0720．4645．4970．0192．9361．198～7．247

3 討論

內(nèi)鏡下息肉電凝切除術(shù)已成為胃腸道息肉的常規(guī)治療方法，但并發(fā)癥仍存在，尤以遲發(fā)性出血為主，由于其發(fā)病率不高但致死率高，不易被發(fā)現(xiàn)，危害性極大[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道遲發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h～1周，最常發(fā)生的時(shí)間段為3～6 d，也有延長(zhǎng)或提前的。我院通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下胃底息肉切除術(shù)的419例患者進(jìn)行分析，僅4例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，發(fā)病率較低，與我們?cè)谛g(shù)前及術(shù)后采取積極的止血及預(yù)防出血的措施有一定的關(guān)系。

目前普遍采用的是圈套器息肉切除方法，可用于直徑≥10 mm有蒂息肉和直徑為5～10 mm的無(wú)蒂息肉的切除，常用的是橢圓形的圈套器[7]。同時(shí)對(duì)于電流的選擇，術(shù)中的出血由于切割電流過(guò)大、凝固電流過(guò)小，通過(guò)出血部位判斷，術(shù)中及時(shí)給予止血夾或注射腎上腺素均可達(dá)到止血的目的，但對(duì)于遲發(fā)性出血，可出現(xiàn)持續(xù)便血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成失血性休克[8]。臨床上一旦發(fā)生遲發(fā)性出血，最重要的是準(zhǔn)確判斷，可根據(jù)患者的癥狀、體征、病史及輔助檢查等做出判斷，需要排除其他部位出血的可能，如肛門(mén)疾病、血液系統(tǒng)、上消化道其他病變及感染性疾病等，還需判斷的是出血量，是否出現(xiàn)了嚴(yán)重休克，根據(jù)出血顏色、性質(zhì)等鑒別血管性疾病、炎癥性腸病還是上消化道出血，給予及時(shí)補(bǔ)液和止血治療，必要時(shí)進(jìn)行抗休克治療，在保守治療的基礎(chǔ)上，選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療[9]。

由于遲發(fā)性出血的預(yù)測(cè)存在一定爭(zhēng)議，胃底腺息肉又是胃息肉中較為常見(jiàn)的分型，且胃底腺息肉和質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)的胃底腺息肉惡性率相對(duì)較高[10]。因此，我們通過(guò)近5年的臨床調(diào)查分析探討胃底息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及有效救治提供一定依據(jù)。我們通過(guò)納入胃底息肉的相關(guān)發(fā)病因素及治療方法，運(yùn)用Logistic分析遲發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)遲發(fā)性出血患者進(jìn)行治療及觀察，分析防治方案。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素為高齡、高血壓，可能是由于高齡與高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)及血流變率不穩(wěn)定，易發(fā)生出血[11]。通過(guò)鏡下止血夾止血和黏膜下注射腎上腺素，患者的出血癥狀得到有效控制。因此我們應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并對(duì)癥處理和預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)后環(huán)節(jié)也應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎粦?yīng)馬上進(jìn)食，應(yīng)在1周內(nèi)采取流食，同時(shí)不宜在術(shù)后早期進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，為了更好地預(yù)防出血，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后常規(guī)使用一定量的抗生素及止血藥物，口服胃黏膜保護(hù)劑促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。

綜上所述，影響胃底息肉切除術(shù)遲發(fā)性出血的相關(guān)因素是高齡和高血壓，應(yīng)當(dāng)在臨床息肉切除術(shù)后對(duì)高危患者進(jìn)行密切的病情觀察，規(guī)范化使用止血藥物及胃黏膜保護(hù)藥物，囑患者合理飲食運(yùn)動(dòng)，盡量降低遲發(fā)性出血的發(fā)生率。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Risk factors and prevention strategies of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps

REN Jiangnan, WANG Guojie, LI Xiaofeng, GUO Huixue

Department of Gastroenterology, the Fifth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Objective To explore the risk factors and prevention strategies of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps. Methods Four hundred and nineteen patients who underwent resection of gastric fundus polyps in the Fifth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University from Jan. 2010 to Nov. 2014 were collected. Related risk factors and treatment of delayed hemorrhage were analyzed. Results In 419 cases of patients, 4 cases occurred delayed hemorrhage after operation, the average time of delayed hemorrhage was (3.5±2.6) days after resection of gastric fundus polyps, the average age of delayed hemorrhage patients was (55.3±10.5) years old, polyp diameter was (7.6±2.1) mm, all patients were male. Logistic analysis showed advanced age and hypertension were related risk factors. Hemostasis by hemostatic clamp and submucosal injection of epinephrine could effectively control hemorrhage. Conclusion Advanced age and hypertension are related risk factors of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps. High-risk patients should be closely observed, standardized management to the prevention of delayed hemorrhage is essential.

Resection of gastric fundus polyps; Delayed hemorrhage; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.023

任江南，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：jnan31@163.com

R573

A

1006-5709(2016)08-0921-03

2015-07-18