肝功能狀況對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響

羅文才， 王秀杰， 高崇簫

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.哈爾濱市傳染病醫(yī)院彩超室

肝功能狀況對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響

羅文才1， 王秀杰1， 高崇簫2

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.哈爾濱市傳染病醫(yī)院彩超室

目的 分析肝功能狀況對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響，為膿毒癥患者預(yù)后的早期判斷提供參考依據(jù)。方法 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及哈爾濱市傳染病醫(yī)院2011年5月-2015年5月收治的185例膿毒癥患者，按照其急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)分為低分組(<15分)、中分組(15～20分)及高分組(>20分)，并按照其28 d預(yù)后分為存活組、病死組，比較各組患者肝功能狀況，分析肝功能指標(biāo)與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果 185例患者中，67例存活，118例病死，病死率63.8%。隨著患者APACHE Ⅱ評(píng)分的增加，其年齡、ALT、AST、TBIL、TBA水平均顯著上升，ALB、CHE均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病死組年齡、女性比例、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于存活組，ALB、CHE顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ALT、AST、TBIL、TBA與膿毒癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，ALB、CHE與患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。APACHE Ⅱ評(píng)分、肝功能障礙、年齡是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 膿毒癥患者早期肝功能障礙可增加病死率，密切檢測(cè)肝功能變化有望及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后并指導(dǎo)合理治療策略的制定。

肝功能；膿毒癥；病情嚴(yán)重程度；急性生理與慢性健康評(píng)分；預(yù)后

膿毒癥是由感染引發(fā)威脅生命的多器官功能障礙綜合征[1]。目前臨床判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度多借助急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)，但患者合并各類基礎(chǔ)疾病往往會(huì)導(dǎo)致APACHE Ⅱ分值受到影響，故單純應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者嚴(yán)重程度較為繁雜，且精確度有限[2]。有學(xué)者指出，肝臟是全身物質(zhì)能量、毒物代謝中心，也是最重要的炎癥靶器官之一，故膿毒癥患者往往合并肝功能不全[3]。因此，通過對(duì)肝功能狀況的觀察有望明確患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后，為臨床治療策略的制定提供參考。本研究選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及哈爾濱市傳染病醫(yī)院的185例膿毒癥患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及哈爾濱市傳染病醫(yī)院2011年5月-2015年5月收治的185例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ACCP/SCCM 2001)確診膿毒癥[4]。(2)年齡≥18歲。(3)肝功能指標(biāo)、APACHE Ⅱ評(píng)分等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有梗阻性黃疸、慢性肝臟疾病史或合并急性肝功能障礙、慢性肝功能障礙急性發(fā)作。(2)合并心血管疾病、免疫性疾病、病毒性感染或惡性腫瘤。(3)合并難以控制的出血或入院前3 d內(nèi)有氨基酸靜脈輸注史。(4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全，處于不可逆臨終狀態(tài)。

1.2 分組方法 按照患者APACHE Ⅱ評(píng)分，將其分為低分組(<15分)、中分組(15～20分)及高分組(>20分)，并按照其28 d預(yù)后分為存活組、病死組，計(jì)算患者病死率[5]。

1.3 分析方法 比較各組患者臨床資料、肝功能狀況差異，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸分析，計(jì)算肝功能狀況與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性及膿毒癥患者預(yù)后的影響因素。其中，肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)及前白蛋白(PA)[6]。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果 185例患者中，低分組35例，中分組96例，高分組54例；存活組67例，病死組118例，病死率63.8%。

2.2 不同APACHE Ⅱ評(píng)分患者臨床資料比較 隨著患者APACHE Ⅱ評(píng)分的增加，其年齡、ALT、AST、TBIL、TBA均顯著上升，ALB、CHE均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALB(g/L)低分組3558．51±10．60#21/1488．51±10．64#103．39±7．81#240．39±84．8736．04±5．20#中分組9664．71±10．39?59/37102．79±9．28?120．59±7．60?244．91±82．8032．07±3．39?高分組5473．09±9．96?#33/21119．36±9．97?#137．42±8．04?#242．81±85．6928．41±3．44?#P值 <0．05>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05組別例數(shù)CHE(U/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)PA(ng/L)APACHEⅡ(分)低分組354542±33711．85±4．26#9．75±1．36#132．59±26．4012．39±2．51#中分組963915±31014．58±5．82?13．59±1．86?130．41±25．5018．02±5．51?高分組543539±28418．01±5．43?#16．71±1．88?#133．81±27．4124．06±6．50?#P值 <0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

注：與低分組比較，*P<0.05；與中分組比較，#P<0.05。

2.3 不同預(yù)后患者臨床資料比較 病死組年齡、女性比例、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于存活組，ALB、CHE顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALB(g/L)存活組6758．41±9．9643/2486．32±8．8790．38±7．75242．51±83．8735．71±5．52病死組11874．02±10．8167/51150．41±12．33160．59±7．64250．71±84．0930．99±3．26統(tǒng)計(jì)值6．7394．267．74110．580．4885．762P值 <0．05<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

續(xù)表2

組別 例數(shù)CHE(U/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)PA(ng/L)APACHEⅡ(分)存活組674832±53013．41±4．879．55±1．48121．36±20．7512．39±2．52病死組1184018±22919．25±3．3715．62±2．19119．38±22．0425．89±5．40統(tǒng)計(jì)值7．5056．0994．580．2143．595P值<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

2.4 肝功能狀況與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性 ALT、AST、TBIL、TBA與膿毒癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，ALB、CHE與患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表3)。

2.5 Logistic回歸分析 二分類Logistic回歸分析示，以病死組(y=1)和存活組(y=0)為因變量，APACHE Ⅱ評(píng)分、肝功能障礙、年齡是影響膿毒癥患者預(yù)后的因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速等特征，且可引發(fā)感染性休克、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率處于較高水平[7]。因此，如何有效避免膿毒癥進(jìn)展、降低膿毒癥病死率一直是全世界關(guān)注的重點(diǎn)醫(yī)學(xué)難題，而提高膿毒癥患者救治成功率的關(guān)鍵在于早期明確患者病情嚴(yán)重程度[8]。

表3 肝功能狀況與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

Tab 3 Correlation between liver function and APACHE Ⅱ score

指標(biāo)APACHEⅡ評(píng)分r值P值A(chǔ)LT0．629<0．01AST0．833<0．01GGT0．339>0．05ALB-0．481<0．01CHE-0．325<0．05TBIL0．703<0．01TBA0．727<0．01PA-0．139>0．05

表4 影響膿毒癥患者預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

Tab 4 Multivariate regression analysis of prognostic factors in patients with sepsis

影響因素β值SE(β)值Waldχ2值P值OR值95%CIAPACHEⅡ評(píng)分1．1860．3959．0150．0043．2741．510～7．101肝功能障礙1．0590．4076．7700．0002．8831．299～6．403年齡1．0880．4495．8720．1272．9681．231～7．157

肝臟在機(jī)體代謝及防御方面扮演著重要角色，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝臟在SIRS向膿毒癥的轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制在于：肝臟富含大量巨噬細(xì)胞，可合成及釋放各類急性時(shí)相蛋白、細(xì)胞因子，并承擔(dān)清除內(nèi)毒素、細(xì)菌等多方面功能[9]。然而一旦肝功能狀況發(fā)生變化，繼而出現(xiàn)的細(xì)菌易位與內(nèi)毒素過剩便可顯著增加患者病情嚴(yán)重程度[10]。故近年來(lái)隨著臨床對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注膿毒癥患者肝功能變化，并認(rèn)為肝功能狀況有助于臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)及療效的觀察[11]。

在本次研究中，我們按照膿毒癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行了分組觀察，結(jié)果表明，隨著患者APACHE Ⅱ評(píng)分的升高，患者肝功能狀況呈現(xiàn)惡化狀態(tài)，并表現(xiàn)為ALT、AST、TBIL、TBA的顯著上升與ALB、CHE的顯著下降，說明APACHE Ⅱ評(píng)分較高的膿毒癥患者往往處于嚴(yán)重肝功能障礙狀態(tài)，與吳吟等[12]研究結(jié)果一致。作為一種設(shè)計(jì)合理、使用方便的評(píng)分系統(tǒng)，APACHE Ⅱ在臨床重癥患者病情評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用，也是反映膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。但陳琳等[13]認(rèn)為，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)過多，成本偏高且動(dòng)態(tài)性有限，通過簡(jiǎn)便易行的血清學(xué)指標(biāo)明確患者肝功能狀況恰好可彌補(bǔ)這一弊端。

通過對(duì)存活組、病死組患者一般資料的比較，我們發(fā)現(xiàn)，患者肝功能障礙越重，其APACHE Ⅱ評(píng)分越高，預(yù)后越差，Pearson相關(guān)分析、Logistic回歸分析也印證了這一結(jié)論?？梢哉J(rèn)為，肝功能狀況對(duì)膿毒癥病情及嚴(yán)重程度有著明顯影響，其機(jī)制可能為：(1)隨著膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的增加，其機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈度有所上升，此時(shí)肝臟枯否細(xì)胞釋放大量氧自由基，加之前列腺素釋放增加，導(dǎo)致ALB合成降低；同時(shí)，機(jī)體處于炎癥激活狀態(tài)時(shí)，肝ALB合成逐漸下降，且蛋白消耗、分解量有所上升[14]。因此，患者病情越重、預(yù)后越差，其ALB越低。(2)膿毒癥病情的進(jìn)展往往伴隨著炎癥介質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞、毛細(xì)血管的破壞，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，造成TBIL、TBA升高；此外，肝細(xì)胞受損程度的上升可引發(fā)肝細(xì)胞膜通透性增加，大量胞質(zhì)內(nèi)酶釋放至血漿，是導(dǎo)致ALT、AST顯著升高的主要原因。(3)血清CHE半衰期極短，其水平的下降預(yù)示著機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，肝細(xì)胞大量變性、壞死[15]。故預(yù)后不良者血清CHE水平偏低。

綜上所述，肝功能障礙的加劇是膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度上升、預(yù)后不良的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能變化有助于及時(shí)明確患者病情狀態(tài)，在指導(dǎo)臨床治療策略制定、評(píng)估預(yù)后方面均具有重要意義。同時(shí)，在膿毒癥的治療中，注重肝臟保護(hù)治療方案的建立，也是降低患者病死率的關(guān)鍵所在。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

The influence of liver function on the severity and prognosis of sepsis

LUO Wencai1, WANG Xiujie1, GAO Chongxiao2

1.Department of Emergency Internal Medicine, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001; 2.Color Ultrasonic Room, Infectious Diseases Hospital of Harbin, China

Objective To investigate the influence of liver function on the severity and prognosis of sepsis, and to provide a reference for the early diagnosis of sepsis patients. Methods One hundred and eighty-five patients with sepsis were collected, who were treated in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University and Infectious Diseases Hospital of Harbin from May. 2011 to May. 2015. According to the APACHE Ⅱ score, all patients were divided into low score group (<15), middle score group (15～20) and higher score group (>20). And all patients were also divided into survival group and mortality group, according to results of prognosis after treatment 28 days. The correlation between liver function and PACHE Ⅱ score was analyzed. Results Among the 185 patients, 67 survived and 118 died, the mortality rate was 63.8%. With the increase of APACHE Ⅱ score, the age, ALT, AST, TBIL, TBA also showed a growth trend, but the CHE, ALB were significantly decreased, and the difference was statistically significant (P<0.05). In the mortality group, the age, female ratio, ALT, AST, TBIL, TBA, APACHE Ⅱ were higher than those in the survival group, but the CHE, ALB were lower than those in survival group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of ALT, AST, TBIL, TBA were positively correlated with APACHE Ⅱ score, and the ALB, CHE were negatively correlated with APACHE Ⅱ score (P<0.05). APACHE Ⅱ score, liver dysfunction and age were independent risk factors for the prognosis of sepsis (P<0.05). Conclusion Early liver dysfunction could independently increase the mortality of sepsis, close monitoring of liver function could help to prompt assessment the severity of the sepsis, and be beneficial for forecasting the prognosis, treatment strategy.

Liver function; Sepsis; Severity of disease; Acute physiology and chronic health evaluation; Prognosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.027

羅文才，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：膿毒癥的臨床診治。E-mail: luowencai0708@163.com

王秀杰，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：膿毒癥的臨床診治。E-mail: Wangxiujie0709@sina.com

R575

A

1006-5709(2016)08-0933-04

2016-04-05