張新星，張 璐，顧 清，代小松，陳和平

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072

老年膽囊切除患者結(jié)直腸腺瘤臨床特點(diǎn)分析

張新星，張 璐，顧 清，代小松，陳和平

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072

目的 了解老年膽囊切除患者結(jié)直腸腺瘤的臨床特點(diǎn)，為老年結(jié)直腸癌的防治提供參考。方法 納入經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉并行病理學(xué)檢查提示為結(jié)直腸腺瘤的老年患者共1 272例，除外惡性腫瘤、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病。根據(jù)既往有無(wú)行膽囊切除手術(shù)分為膽囊切除組和對(duì)照組，比較兩組患者結(jié)直腸腺瘤的數(shù)量、大小、發(fā)生部位、病理類型，并比較膽囊切除時(shí)間不同亞組的結(jié)直腸腺瘤的特征。結(jié)果 膽囊切除組女性患者比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；吸煙患者比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；腺瘤個(gè)數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)；絨毛狀腺瘤比例高于對(duì)照組(P<0.05)。惡變高風(fēng)險(xiǎn)息肉在膽囊切除時(shí)間不同的兩個(gè)亞組中的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 盡管與膽囊切除時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，老年膽囊切除患者結(jié)直腸腺瘤具有更高的惡變風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)直腸腺瘤；膽囊切除；老年患者

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的腫瘤，其發(fā)病率在中國(guó)的惡性腫瘤中占第5位，且有逐年上升的趨勢(shì)[1]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]顯示，60%以上的腫瘤患者為65歲以上的老年人的，老年人患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是中青年的11 倍，且消化道腫瘤所占比例最大。而老年膽石癥患者與青年膽石癥患者危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)不盡相同[3]，《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)》[4]中明確提到膽囊切除是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素之一，而Morson[5]在1974年就提出了結(jié)直腸癌“腺瘤-癌”順序理論，但迄今為止，國(guó)內(nèi)對(duì)膽囊切除和結(jié)直腸腺瘤相關(guān)性研究不多，結(jié)論也有所不同，更缺少老年膽囊切除患者結(jié)直腸腺瘤的臨床特征分析及與結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性研究。本研究以老年結(jié)直腸腺瘤患者為研究對(duì)象，比較膽囊切除患者與膽囊未切除患者結(jié)直腸腺瘤的特點(diǎn)，為進(jìn)一步分析老年人群中膽囊切除與結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省人民醫(yī)院2010年1月-2016年1月經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并由病理學(xué)檢查確診的結(jié)直腸腺瘤老年住院患者1 272例。排除惡性腫瘤、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、病理資料不完整等患者。男823例，女449例，年齡65～96歲，平均年齡(71.2±4.1)歲，其中180例(14.2%)為膽囊切除患者，1 092例(85.8%)為膽囊未切除患者，作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 采集既往是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病史，是否有吸煙史。統(tǒng)計(jì)腺瘤的數(shù)量、大小、解剖分布情況(近端：包括回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸；遠(yuǎn)端：結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)及病理學(xué)特征。根據(jù)患者提供病史及腹部超聲或腹部CT檢查明確患者是否行膽囊切除。

2 結(jié)果

2.1 膽囊切除組與對(duì)照組臨床特征分析 膽囊切除組與對(duì)照組結(jié)直腸腺瘤患者相比，患糖尿病(21.7%vs18.2%，P=0.160)、高血壓(45.0%vs48.0%，P=0.254)、高甘油三酯血癥(15.6%vs13.4%，P=0.247)、高膽固醇血癥(11.1%vs12.1%，P=0.410)等疾病和兩組患者BMI常規(guī)超重的比率(35.6%vs34.7%，P=0.443)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而膽囊切除組女性患者比例明顯高于對(duì)照組(61.7%vs29.3%，P=0.000)，吸煙患者比例明顯低于對(duì)照組(23.3%vs42.6%，P=0.000，見(jiàn)表1)。

2.2 膽囊切除組與對(duì)照組腺瘤特征比較 膽囊切除組患者腺瘤數(shù)量≥3者多于對(duì)照組(50.0%vs39.5%，P=0.005)，絨毛狀腺瘤比例也高于對(duì)照組患者(35.6%vs18.7%，P=0.000)。膽囊切除組腺瘤≥10 mm者較對(duì)照組患者多(30.0%vs23.1%,P=0.029)，膽囊切除組患者高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變比例高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 老年結(jié)直腸腺瘤患者不同膽囊切除時(shí)間亞組腺瘤特征比較 根據(jù)老年結(jié)直腸腺瘤患者膽囊切除時(shí)間長(zhǎng)短分為≥10年(86例)與<10年(94例)兩個(gè)亞組，膽囊切除時(shí)間≥10年組患者結(jié)直腸腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變比例高于切除時(shí)間<10年組(12.8%vs4.3%，P=0.035)；兩組結(jié)直腸腺瘤位置、數(shù)量、大小、絨毛狀腺瘤所占比例相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。按照美國(guó)結(jié)直腸癌學(xué)會(huì)工作組《2012年結(jié)腸鏡檢查及息肉切除術(shù)后指南》將息肉分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)[6]，其中膽囊切除≥10年組低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)分別為43(50.0%)、43(50.0%)，膽囊切除<10年組低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)分別為43(45.7%)、51(54.3%)，惡變高風(fēng)險(xiǎn)息肉在膽囊切除時(shí)間不同的兩組中的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.337)。

表1 膽囊切除組與對(duì)照組患者臨床特征比較[例數(shù)(%)]

Tab1 Comparison of clinical features between cholecystectomy group and control group[n(%)]

組別例數(shù)性別男女吸煙有無(wú)糖尿病有無(wú)高血壓有無(wú)高甘油三酯血癥有無(wú)高膽固醇血癥有無(wú)BMI≥24<24 膽囊切除組18069(38．3)111(61．7)42(23．3)138(76．7)39(21．7)141(78．3)81(45．0)99(55．0)28(15．6)152(84．4)20(11．1)160(88．9)64(35．6)116(64．4)對(duì)照組 1092772(70．7)320(29．3)465(42．6)627(57．4)199(18．2)893(81．8)524(48．0)568(52．0)146(13．4)946(86．6)132(12．1)960(77．9)379(34．7)713(65．3)P值 0．0000．0000．1600．2540．2470．4100．443

表2 膽囊切除組與對(duì)照組患者腺瘤特征比較[例數(shù)(%)]

Tab 2 Comparison of characteristic of the colorectal adenomas between cholecystectomy group and control group[n(%)]

組別 例數(shù)腺瘤位置近端遠(yuǎn)端腺瘤數(shù)量<3≥3腺瘤大小(mm)<10≥10病理類型非絨毛狀絨毛狀高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變否是膽囊切除組18060(33．0)120(66．7)90(50．0)90(50．0)126(70．0)54(30．0)116(64．4)64(35．6)165(91．7)15(8．3)對(duì)照組 1092393(36．0)699(64．0)661(60．5)431(39．5)840(76．0)252(23．1)888(81．3)204(18．7)1007(92．2)85(7．8)P值 0．2740．0050．0290．0000．118

表3 不同膽囊切除時(shí)間亞組患者腺瘤特征比較[例數(shù)(%)]

Tab 3 Comparison of characteristic of the colorectal adenomas between different interval after cholecystectomy[n(%)]

組別 例數(shù)腺瘤位置近端遠(yuǎn)端腺瘤數(shù)量<3≥3腺瘤大小(mm)<10≥10病理類型非絨毛狀絨毛狀高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變否是膽囊切除≥10年8630(34．9)56(65．1)44(51．2)42(48．8)62(72．1)24(27．9)69(64．4)17(21．7)75(87．2)11(12．8)<10年9430(31．9)64(68．1)46(48．9)48(51．1)64(68．1)30(31．9)72(81．3)22(18．7)90(95．7)4(4．3)P值0．3960．4410．3360．3410．035

3 討論

膽石病是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，在我國(guó)，膽石病發(fā)病率為 3%～11%[7]。急性結(jié)石性膽囊炎及部分慢性結(jié)石性膽囊炎患者會(huì)接受膽囊切除治療，我國(guó)在1989年和1994年分別開(kāi)展過(guò)兩次全國(guó)范圍的臨床流行病學(xué)研究，調(diào)查結(jié)果顯示，膽石病住院患者占普外科的10.05%和11.53%[8]。

大量研究證實(shí)膽囊切除與結(jié)直腸癌發(fā)生有關(guān)，甚至還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽囊切除與消化道其他腫瘤如胃癌(非賁門(mén)部位)、肝癌、胰腺癌、小腸癌等有關(guān)[9]。術(shù)后膽汁酸腸肝循環(huán)和肝臟合成的加快，使大量膽汁酸進(jìn)入腸道，促進(jìn)結(jié)腸黏膜與次級(jí)膽酸及未消化脂肪的接觸增加，次級(jí)膽酸參與擴(kuò)散進(jìn)入結(jié)腸上皮細(xì)胞，參與細(xì)胞的增殖、凋亡，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的形成[10]。1974年Morson[5]就結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制提出了 “腺瘤-癌”順序理論，在有年齡、膽囊切除危險(xiǎn)因素的人群及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危腺瘤并切除可以大大降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率。

在之前已有的膽囊切除與結(jié)直腸腺瘤相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)的膽囊切除有增加結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性[11]等研究基礎(chǔ)上，本研究以老年結(jié)直腸腺瘤患者為研究對(duì)象，回顧性分析了膽囊切除組與對(duì)照組的老年患者結(jié)直腸腺瘤的臨床特征，結(jié)果顯示膽囊切除的老年結(jié)直腸腺瘤患者中，女性所占比例高，可能與膽結(jié)石病女性患者居多，是同年齡男性的2倍有關(guān)[12]。老年結(jié)腸腺瘤膽囊切除組患者腺瘤個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，絨毛狀腺瘤比例也高于對(duì)照組患者，說(shuō)明老年結(jié)直腸腺瘤膽囊切除患者有更高的腺瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)，與Zhao等[13]得出的膽囊切除可增加高危腺瘤發(fā)生的結(jié)論一致。

目前關(guān)于膽囊切除與結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸癌發(fā)生的具體機(jī)制還不完全清楚，一種假設(shè)是增加了結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生幾率，結(jié)直腸癌也相應(yīng)增加；另一種是膽囊切除有可能加快結(jié)直腸腺瘤向結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)變。但僅從膽汁酸對(duì)其影響來(lái)說(shuō)還不足以解釋全部，如既往的研究[14]表明膽囊切除時(shí)間長(zhǎng)短與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生無(wú)任何相關(guān)性，而本研究進(jìn)一步證實(shí)在膽囊切除時(shí)間≥10年的患者，盡管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤比例高于膽囊切除時(shí)間<10年的患者，但總的來(lái)說(shuō)，高危腺瘤的發(fā)生率并不增加，所以還需更多的基礎(chǔ)與臨床研究來(lái)發(fā)現(xiàn)不同的危險(xiǎn)因素在腺瘤-癌發(fā)展過(guò)程中的作用與機(jī)制?？傊?，在老年膽囊切除患者中行腸鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)有高惡變風(fēng)險(xiǎn)的腺瘤并及時(shí)干預(yù)，是減少老年患者結(jié)直腸癌發(fā)生的方法之一。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Clinical characteristics of colorectal adenomas in elderly patients with cholecystectomy

ZHANG Xinxing, ZHANG Lu, GU Qing, DAI Xiaosong, CHEN Heping

Department of Geriatric Gastroenterology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China

Objective To explore the clinical characteristics of colorectal adenomas in elderly patients with cholecystectomy, and provide some references for the prevention and treatment of this disease.Methods One thousand two hundred and seventy-two cases of elderly patients with colorectal adenoma who were found by colonoscopy and diagnosed by pathology were collected, except for malignant tumor, familial adenomatous polyposis and inflammatory bowel disease. They were divided into cholecystectomy group and control group according to whether did the cholecystectomy operation. The number, size, location, pathological type were compared between two groups, the characteristics of colorectal adenoma were compared in different time of cholecystectomy.Results The proportion of female patients in the cholecystectomy group was significantly higher than that in the control group (P<0.05); the percentage of smoking patients was significantly lower than that in the control group (P<0.05); the number of adenoma was more than that of the control group (P<0.05); the proportion of villous adenoma was higher than that of the control group (P<0.05). There was no difference in the high risk of canceration of polyps between two subgroups (P>0.05).Conclusion The adenomas in the elderly patients with cholecystectomy have more chance to malignant transformation than those in the elderly patients without cholecystectomy, no matter how long the interval after cholecystectomy.

Colorectal adenomas; Cholecystectomy; Elderly patients

張新星，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：老年消化道腫瘤及相關(guān)疾病。E-mail:zhangxinxing1979@sohu.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.024

R574.6

A

1006-5709(2016)08-0924-03

2016-04-12