施云星，王廣勇，呂 礁，周?chē)?guó)中，曾曉虹，李玲霞，過(guò)常琴

解放軍第四一一醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200081

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血的診治探討

施云星，王廣勇，呂 礁，周?chē)?guó)中，曾曉虹，李玲霞，過(guò)常琴

解放軍第四一一醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200081

目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)術(shù)中、術(shù)后出血的原因和治療方法。方法 回顧性分析解放軍第四一一醫(yī)院EST術(shù)中、術(shù)后出血的12例患者臨床治療過(guò)程，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)果 12例EST術(shù)中、術(shù)后出血患者中，即時(shí)出血9例，遲發(fā)性出血3例；滲血9例，搏動(dòng)性出血3例；輕度出血9例，中度出血2例，重度出血1例。內(nèi)鏡下治療成功10例(輕度出血9例，中度出血1例)，內(nèi)鏡下止血無(wú)效行DSA治療2例(中度出血1例，重度出血1例)；并發(fā)輕度胰腺炎1例，無(wú)其他并發(fā)癥；全部病例均治愈，無(wú)手術(shù)及死亡病例。結(jié)論 EST術(shù)中、術(shù)后出血多為滲血和即時(shí)出血，出血多為輕度至中度，內(nèi)鏡下治療多能止血，無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)行DSA或手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；并發(fā)癥；出血；止血

近年來(lái)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)作為一種微創(chuàng)治療的手段，成為膽胰腺疾病診治的重要組成部分，臨床開(kāi)展大量增加。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy EST)是治療性ERCP中一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的操作，由于伴隨乳頭括約肌的切開(kāi)，出血是EST最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，一定程度上難以避免。大多數(shù)表現(xiàn)為即刻出血，延遲出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，大部分出血都可通過(guò)內(nèi)鏡下處理得以止血。少部分嚴(yán)重出血?jiǎng)t需要放射介入或外科手術(shù)治療[2]。出血嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。本文對(duì)解放軍第四一一醫(yī)院近5年行EST術(shù)中、術(shù)后出血的12例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討診治EST術(shù)中、術(shù)后出血的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析解放軍第四一一醫(yī)院2011年3月-2016年3月接受EST并在術(shù)中及術(shù)后發(fā)生出血的12例患者的臨床資料，男8例，女4例，年齡45～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：EST術(shù)后雖然發(fā)生消化道出血，但內(nèi)鏡明確診斷不屬于十二指腸乳頭切開(kāi)部位出血的患者。

1.2 EST術(shù)中、術(shù)后出血的判斷標(biāo)準(zhǔn) EST即時(shí)出血:出血發(fā)生于EST術(shù)中，持續(xù)2 min不能自行停止；EST遲發(fā)性出血:EST術(shù)后發(fā)生嘔血和(或)黑便，伴有血紅蛋白明顯下降。

1.3 十二指腸乳頭切開(kāi)類型 大切開(kāi)：切開(kāi)長(zhǎng)度>1 cm，切至乳頭根部隆起；中切開(kāi)：切開(kāi)長(zhǎng)度0.5～1 cm，切至纏頭皺襞；小切開(kāi)：切開(kāi)長(zhǎng)度<0.5 cm，未切至纏頭皺襞。

1.4 出血類型 根據(jù)出血的形態(tài)分為滲血和搏動(dòng)性出血。

1.5 出血嚴(yán)重程度 輕度：有少量出血，不需要輸血；中度：出血量較多，需要輸血治療，但輸血量不超過(guò)800 ml；重度：有顯著出血，需要外科或放射科介入栓塞治療或輸血量超過(guò)800 ml[3]。

1.6 治療方法 EST操作過(guò)程中即刻發(fā)生出血，8%冰去甲腎上腺素液(100 ml生理鹽水+8 mg去甲腎上腺素)沖洗，如出血點(diǎn)明確，予高頻電凝，氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)，切緣黏膜內(nèi)注射1∶10 000腎上腺素溶液或止血夾鉗夾出血點(diǎn)。如彌漫性出血，先用8%冰去甲腎上腺素液反復(fù)沖洗，確定出血病灶后，予以乳頭切開(kāi)區(qū)黏膜內(nèi)注射1∶10 000腎上腺素溶液，高頻電凝，APC。術(shù)后常規(guī)置入鼻膽引流管，并酌情鼻膽管內(nèi)持續(xù)滴注8%去甲腎上腺素液+抗生素(1 mg/ml慶大霉素或0.5%甲硝唑注射液)。延遲出血的患者，維持生命體征穩(wěn)定，急診行十二指腸

鏡檢查，確定為乳頭切開(kāi)部出血后，8%冰去甲腎上腺素液反復(fù)沖洗去除血痂或血凝塊，而后根據(jù)上述原則止血。術(shù)后留置鼻膽引流管。對(duì)于經(jīng)以上措施仍反復(fù)出血的患者，行急診選擇性數(shù)字減影血管造影(digital subtractive angiography,DSA)檢查，明確出血病灶供應(yīng)血管后，給予0.5 mm3明膠海綿顆粒栓塞或靶血管內(nèi)注入1～2 U巴曲亭注射液治療。

1.7 內(nèi)鏡下止血成功標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡下止血后至少觀察5 min無(wú)再出血。

2 結(jié)果

2011年3月-2016年3月解放軍第四一一醫(yī)院行EST患者共385例，發(fā)生出血者12例，發(fā)生率為3.1%。9例(75.0%)為即時(shí)出血，3例(25.0%)為遲發(fā)性出血。滲血9例(75.0%)，搏動(dòng)性出血3例(25.0%)。輕度出血9例(75.0%)，中度出血2例(16.7%)，重度出血1例(8.3%)。其中2例內(nèi)鏡下止血無(wú)效，改為DSA止血成功，造影后明膠海綿栓塞止血的1例患者術(shù)后發(fā)生輕度急性胰腺炎，經(jīng)保守治療痊愈。所有患者均痊愈，無(wú)死亡及外科手術(shù)病例。隨訪1～24個(gè)月未見(jiàn)其他明顯并發(fā)癥(見(jiàn)表1)。

表1 EST術(shù)中、術(shù)后出血患者一般情況、治療方法及效果

Tab 1 General conditions， treatment methods and results of patients with hemorrhage during and after EST

病例性別年齡(歲)診斷既往史服用抗凝藥乳頭切開(kāi)類型大中小出血類型滲血搏動(dòng)性出血出血時(shí)間即刻延遲止血方式出血程度DSA其他并發(fā)癥1男45膽總管結(jié)石無(wú)無(wú)√√√氣囊壓迫、噴冰腎、APC輕2女48肝門(mén)部膽管癌無(wú)無(wú)√√√氣囊壓迫、噴冰腎、APC輕3男64膽總管結(jié)石肝硬化無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、熱凝輕4女78膽總管結(jié)石無(wú)無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、注射腎上腺素輕5男70膽總管結(jié)石、乳頭旁憩室糖尿病、冠心病、是√√√噴冰腎、氣囊、APC、注射腎上腺素重是輕度胰腺炎6男70膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎高血壓病是√√√注射腎上腺素、止血夾中7女56膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石、糖尿病無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、APC輕8男68胰腺癌、阻塞性黃疸無(wú)無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、APC輕

續(xù)表1

病例性別年齡(歲)診斷既往史服用抗凝藥乳頭切開(kāi)類型大中小出血類型滲血搏動(dòng)性出血出血時(shí)間即刻延遲止血方式出血程度DSA其他并發(fā)癥9男67膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎無(wú)無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、鼻膽管內(nèi)注入去甲腎上腺素+抗生素輕10男78膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎無(wú)無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、鼻膽管內(nèi)注入去甲腎上腺素+抗生素輕11女49膽總管結(jié)石膽囊切除術(shù)后無(wú)√√√氣囊、注射腎上腺素、APC、止血夾中是12男89膽管癌糖尿病無(wú)√√√噴冰腎、氣囊、APC、注射腎上腺素輕

3 討論

1974年Kawai等[2]首次采用內(nèi)鏡下EST治療膽管結(jié)石，開(kāi)創(chuàng)了不開(kāi)刀經(jīng)口腔治療膽管結(jié)石的歷史。由于伴隨乳頭括約肌的切開(kāi)，出血成為EST患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，EST患者出血發(fā)生率為2%～12%[4]。本組患者EST術(shù)后出血發(fā)生率3.1%，嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

有報(bào)道[4]認(rèn)為引起出血的主要危險(xiǎn)因素包括：(1)凝血功能障礙，如血小板減少、凝血時(shí)間延長(zhǎng)；(2)解剖因素:結(jié)石嵌頓、壺腹部憩室、血管解剖變異(十二指腸后動(dòng)脈分支位置異常)；(3)不恰當(dāng)?shù)念A(yù)切開(kāi)(Precut)及二次擴(kuò)大性切開(kāi)；(4)EST操作者的技術(shù)缺陷。對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常的患者，必須在術(shù)前糾正凝血功能障礙，如果近期服用抗凝藥物者，EST應(yīng)在停藥1周后進(jìn)行。也有研究[5]認(rèn)為抗凝藥和抗血小板藥物的使用并不是EST術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)在行EST患者中推薦繼續(xù)接受阿司匹林和其他非甾體抗炎藥應(yīng)用，尤其是存在高風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞事件的患者。研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后是否出血與該因素?zé)o明顯相關(guān)性[6]。本組患者只有2例術(shù)前使用抗凝藥物，例數(shù)少，尚無(wú)法肯定抗凝藥和抗血小板藥物的使用是否為EST術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

EST術(shù)中應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者膽系及十二指腸乳頭解剖變異的因素，如乳頭旁憩室、憩室內(nèi)乳頭、膽總管多發(fā)結(jié)石、結(jié)石嵌頓、壺腹部腫瘤、主乳頭形態(tài)異常等。尤其是結(jié)石多發(fā)，既往反復(fù)碎石、取石，結(jié)石嵌頓，結(jié)石直徑>1 cm。本組EST術(shù)后出血病例中膽總管結(jié)石患者9例，仔細(xì)分析與乳頭旁憩室、結(jié)石乳頭部嵌頓、強(qiáng)力取石等因素有關(guān)。因此對(duì)于較大結(jié)石不宜強(qiáng)調(diào)一次取凈，可先行鼻膽管或塑料支架引流，擇期再行內(nèi)鏡下碎石后取石。掌握EST操作技巧對(duì)于減少EST術(shù)后出血至關(guān)重要。首先是乳頭切開(kāi)的長(zhǎng)度，解剖研究顯示：膽總管的十二指腸壁內(nèi)段上方有十二指腸后動(dòng)脈分支通過(guò)，此動(dòng)脈直徑約1 mm。該動(dòng)脈的大分支(約85%)高于十二指腸乳頭開(kāi)口3 cm以上，而其余15%則在乳頭開(kāi)口上1 cm附近。EST切開(kāi)長(zhǎng)度>1 cm時(shí)，切斷該血管大分支的概率隨之增大，出血概率也相應(yīng)增加，一旦切斷此動(dòng)脈大分支，即可能發(fā)生難以控制的大出血，膽胰間隔的長(zhǎng)度為6～12 mm，切開(kāi)長(zhǎng)度若超過(guò)這一安全域也可直接傷及血運(yùn)豐富的胰實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致大出血[3]。本組病例行乳頭小切開(kāi)的患者3例，出血類型均為滲血，經(jīng)內(nèi)鏡下8%冰去甲腎上腺素液噴灑，氣囊壓迫，高頻電凝，APC，1∶10 000腎上腺素液注射，止血夾鉗夾后均成功止血。而發(fā)生中度至重度出血的病例均行乳頭中到大切開(kāi)，這與延長(zhǎng)切開(kāi)長(zhǎng)度易損傷動(dòng)脈分支有關(guān)。其次是乳頭切開(kāi)的方向，解剖研究提示：營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入膽胰壺腹區(qū)和十二指腸乳頭的方位在6、9點(diǎn)象限內(nèi)最為集中，占46.1%，在12點(diǎn)和3點(diǎn)鐘方向上分別有17.5%和15.9%，在10～11點(diǎn)和1～2點(diǎn)這兩個(gè)區(qū)域血管較少，是十二指腸乳頭切開(kāi)的理想部位[7]。因此，EST術(shù)中十二指腸乳頭切開(kāi)位置應(yīng)保持在11～1點(diǎn)鐘位，切勿跨越1點(diǎn)鐘位是預(yù)防出血的關(guān)鍵。

我們?cè)鴪?bào)道放置鼻膽管并于鼻膽管內(nèi)持續(xù)滴注8%去甲腎上腺素+抗生素治療膽管出血行之有效[8]。鼻膽管的作用在于觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，收縮局部創(chuàng)面血管，減少創(chuàng)面滲血，起到止血作用[9]。我們對(duì)EST術(shù)后出血經(jīng)內(nèi)鏡下止血的患者常規(guī)放置鼻膽管，并酌情給予持續(xù)滴注8%去甲腎上腺素+抗生素治療，均成功止血。因此對(duì)于EST術(shù)后出血，預(yù)計(jì)可能發(fā)生遲發(fā)性出血或已經(jīng)發(fā)生遲發(fā)性出血并行再次內(nèi)鏡止血治療的，需常規(guī)放置鼻膽管，給予8%去甲腎上腺素持續(xù)滴注的患者治療過(guò)程中需要觀察有無(wú)胸悶、胸痛等心肌缺血或心律失常等情況。

有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道側(cè)視鏡下止血夾治療EST術(shù)后出血。止血夾對(duì)于EST術(shù)后搏動(dòng)性出血，出血點(diǎn)明確時(shí)止血效果顯著。有研究[12]認(rèn)為對(duì)于EST術(shù)后出血高?；颊邞?yīng)盡可能預(yù)防使用止血夾。我們有3例EST術(shù)后搏動(dòng)性出血，出血點(diǎn)明確的患者采用十二指腸鏡下止血夾治療，均成功止血。但是十二指腸鏡放置金屬夾存在技術(shù)上的困難，對(duì)操作者的技術(shù)水平要求很高。因此，有研究[13]提出帽輔助前視內(nèi)鏡安透明帽下止血夾治療EST術(shù)后難控性出血，療效確切，尤其對(duì)于切緣血管性出血，止血成功率高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上，EST術(shù)后出現(xiàn)即時(shí)出血明顯多于延遲出血。即時(shí)出血以輕、中度出血為主，經(jīng)內(nèi)鏡下采取冰去甲腎上腺素噴灑、氣囊壓迫、高頻電凝、APC、黏膜下注射1∶10 000腎上腺素、止血夾等措施多能成功止血。留置鼻膽管有利于觀察止血效果，并可鼻膽管內(nèi)滴注8%去甲腎上腺素+抗生素止血和治療膽管感染。明確出血點(diǎn)的可以考慮止血夾鉗夾止血。延遲出血多以中、重度出血為主，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮血管栓塞治療，但是血管栓塞可能導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，臨床需高度重視并加以預(yù)防。

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(責(zé)任編輯：馬 軍)

Diagnosis and treatment of hemorrhage during and after the endoscopic sphincterotomy

SHI Yunxing, WANG Guangyong, LV Jiao, ZHOU Guozhong, ZENG Xiaohong, LI Lingxia, GUO Changqin

Department of Gastroenterology, 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China

Objective To explore the etiological factors and treatment of hemorrhage during and after the endoscopic sphincterotomy(EST). Methods The etiology and treatment of 12 cases of hemorrhage during and after the EST from Mar. 2011 to Mar. 2016 were analyzed retrospectively. The experience was summarized. Results Among the 12 cases of hemorrhage during and after EST, there were 9 cases of immediate bleeding, 3 cases of delayed bleeding; 9 cases of capillary hemorrhage, 3 cases of permeating hemorrhage; 9 cases of mild hemorrhage, 2 cases of moderate hemorrhage, 1 case of severe hemorrhage. Ten patients were treated by successful endoscopic hemostasis (mild hemorrhage in 9 cases, moderate hemorrhage in 1 case). Two cases were offered angiographic embolization after failure endoscopic hemostasis. No other complications except 1 case occurred mild pancveatitis. All patients were cured without operation and death.Conclusion Hemorrhage during and after EST is capillary hemorrhage and immediate bleeding almost. Endoscopic hemostasis can stop the hemorrhage in most cases. DSA or surgical management is necessary for conservative treatment fail.

Endoscopic sphincterotomy; Complication; Hemorrhage; Hemostasis

施云星，主任醫(yī)師，研究方向：消化疾病的內(nèi)鏡介入治療。E-mail: shiyunxingshi@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.028

R57

A

1006-5709(2016)08-0937-04

2016-04-12