無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用

王冬芽 周青 曹毅

無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用

王冬芽 周青 曹毅

目的 觀察無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選取28例胃癌患者的臨床病例作為觀察組，分析研究患者們的手術(shù)時間、出血狀況、術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪情況等，總結(jié)無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用效果。同時將治療結(jié)果跟同期28例一般資料無顯著差異的行開腹手術(shù)治療的胃癌患者作為對照組進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組28例均利用無瘤技術(shù)成功完成了腹腔鏡下的胃癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪1～2年，都沒有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，也無吻合處腫脹出血、纖維增生導(dǎo)致梗阻以及腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥狀?；颊叩钠骄中g(shù)時間為（217.6±67.1）min，手術(shù)出血的平均量為（98.7±53.2）mL，清掃淋巴結(jié)的平均數(shù)目為（22.8±5.7）枚。跟對照組比較，無論是手術(shù)時間、手術(shù)的出血狀況還是術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察組都具有明顯的優(yōu)勢（P＜0.05）。而2組的清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果十分良好，值得推廣。

胃癌；無瘤技術(shù)；腹腔鏡；根治術(shù)

胃癌是胃腸外科最多見的癌癥之一，目前我國的胃癌患者具有較高的病死率，在現(xiàn)有癌癥中年病死率最高。介入療法是無法根治胃癌的，必須通過手術(shù)切除腫瘤才能徹底地治好胃癌，但是同時，手術(shù)還會提高腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會，導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)?，F(xiàn)如今，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療方案不斷改善，無瘤技術(shù)的應(yīng)用可以很好地避免腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，能夠有效避免患者復(fù)發(fā)[1]。且目前很多胃腸手術(shù)是在腹腔鏡下進(jìn)行的，在腹腔鏡下切除胃部腫瘤具有明顯的優(yōu)勢，使得手術(shù)更為直觀、準(zhǔn)確。選取利用無瘤技術(shù)完成了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的28例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2013年5月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治的28例胃癌患者的臨床病例作為觀察組，其中男17例，女11例；年齡31～79歲，平均（54.9±15.7）歲；其中有6例行全胃切除，9例行近端胃癌根治術(shù)，13例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。所有患者都在術(shù)前經(jīng)病理科確診為胃癌。28例胃癌中，依照TNM分期法[2]，有4例Ⅰ期胃癌，9例Ⅱ期胃癌，15例Ⅲ期胃癌，無Ⅳ期胃癌患者。取同期行開腹手術(shù)治療的胃癌的28例患者作為對照組進(jìn)行比較，其中男18例，女10例；年齡31～78歲，平均（54.7±15.2）歲；其中有5例行全胃切除，10例行近端胃癌根治術(shù)，13例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。所有患者都在術(shù)前經(jīng)病理科確診為胃癌。28例胃癌中，依照TNM分期法，有3例Ⅰ期胃癌，10例Ⅱ期胃癌，15例Ⅲ期胃癌，無Ⅳ期胃癌患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，主刀醫(yī)生站立于患者的左側(cè)，副主刀醫(yī)生（第一助手）、助手、護(hù)士站立于患者的右側(cè)。采用五孔操作法，在腹腔鏡下切除胃部腫瘤。

1.3 無瘤技術(shù) 第1步，在臍周形成氣腹。使用氣腹機(jī)，用接近人體體溫的二氧化碳建立氣腹，腹壓大約為13 mmHg。手術(shù)后應(yīng)當(dāng)經(jīng)由穿刺鞘閥門將二氧化碳排出，以杜絕二氧化碳泄漏現(xiàn)象。進(jìn)行穿刺時，需要固定好穿刺器，注意不使其在術(shù)中移動、滑出，避免氣體泄漏。若發(fā)生氣體泄漏，可以觀察到氣腹壓偏低，這時需采取一定的應(yīng)急措施，封閉間隙，如使用新的密封圈等等。第2步，從兩側(cè)沿腹主動脈檢查胃部臨近器官的狀況，這包括肝、膽、胰、脾以及胃部周邊部位的情況。第3步，觀察有無腹腔積液形成，若有，引流出腹腔積液。第4步，當(dāng)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到漿膜層時，為避免腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散，種植到其他部位，需通過穿刺器置入細(xì)管，在腫瘤表面涂上TH膠并及時更換新的器械。第5步，為避免腫瘤細(xì)胞經(jīng)血道擴(kuò)散，需沿著胃壁結(jié)扎各個大血管。第6步，為避免胃內(nèi)的腫瘤細(xì)胞脫落種植到十二指腸，需結(jié)扎十二指腸球部。第7步，采用電刀等銳性器械清除胃部病灶及其周邊的淋巴結(jié)，需注意的是，根據(jù)患者情況，還應(yīng)清理胃鄰近器官一定范圍內(nèi)的淋巴結(jié)。第8步，為避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，需確定合適的切除界線，近切緣需＞6 cm，而遠(yuǎn)切緣需＞3 cm。第9步，切除過程中應(yīng)當(dāng)避免擠壓腫瘤，防止腫瘤破裂，進(jìn)而大范圍的擴(kuò)散。切除腫瘤后，需用大量的溫度適宜的蒸餾水清潔、沖洗腹腔。第10步，放置抗癌藥物，縫合切口，引流腹腔內(nèi)液體，最后放氣[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組28例均利用無瘤技術(shù)成功完成了腹腔鏡下的胃癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪1～2年，都沒有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，也無吻合處腫脹出血、纖維增生導(dǎo)致梗阻以及腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥狀。患者的平均手術(shù)時間為（217.6±67.1）min，手術(shù)出血的平均量為（98.7±53.2）mL，清掃淋巴結(jié)的平均數(shù)目為（22.8±5.7）枚。跟對照組比較，無論是手術(shù)時間、手術(shù)的出血狀況還是術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察組都具有明顯的優(yōu)勢（P＜0.05）。而2組的清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無1例復(fù)發(fā)。見表1。

表1 2組患者治療的結(jié)果比較±s)

表1 2組患者治療的結(jié)果比較±s)

病例術(shù)例數(shù)患者年齡（歲）手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)目復(fù)發(fā)病例(n)并發(fā)其它癥狀病例(n)觀察組2854.9±15.7217.6±67.198.7±53.222.8±5.700對照組2854.7±15.2262.5±78.2158.7±71.922.6±5.606

3 討論

為避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，提高胃癌根治術(shù)的治療效果，我們必須在胃癌手術(shù)中遵循無瘤原則。這具體包括盡量不觸碰腫瘤，不擠壓瘤體，將腫瘤的血運(yùn)斷開，結(jié)扎十二指腸球部以及清洗腹腔，留置抗癌藥物等等。腹腔鏡下的手術(shù)具有其獨(dú)特性[4]。若在腹腔鏡上或是開孔處存在腫瘤細(xì)胞，則可能造成醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)采用帶螺紋的腹腔鏡，使其能夠緊密貼合切口，并且不能移動、滑出[5-6]。

本研究中28例患者均應(yīng)用的是二氧化碳?xì)飧?，二氧化碳?xì)飧箷绊懭梭w的內(nèi)環(huán)境，影響腹部的免疫水平。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變可能會增大腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的概率，所以參與手術(shù)的人員必須具備較高的臨床技能，熟練地進(jìn)行手術(shù)的各項(xiàng)操作，盡可能地縮短手術(shù)時間，以減小腫瘤擴(kuò)散的概率。手術(shù)中還需注意的是避免二氧化碳泄漏，一旦氣體泄漏，腫瘤細(xì)胞就有可能在氣體的作用下運(yùn)動到開孔處，進(jìn)而導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，引起其他器官產(chǎn)生腫瘤。所以在手術(shù)最后必須先排出氣體再除去套管[7-8]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)給患者造成的創(chuàng)口更小，腹腔鏡下的手術(shù)更為直觀、操作更為精確，將無瘤技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)有機(jī)的結(jié)合起來，具有開放技術(shù)無法想像的治療優(yōu)勢，應(yīng)用效果和前景十分良好，值得推廣。

[1] 張貴年,黃順榮.無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2011（4）:333-334.

[2] 張賢坤,劉宏斌,蘇琳,等.無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14（10）:811-812.

[3] 李棟,周旭坤,李平,等.無瘤技術(shù)在腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2011,33（5）:412-415.

[4] 劉勇,潘源,梁寒,等.無瘤技術(shù)在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].消化腫瘤雜志(電子版),2012,4（3）:176-179.

[5] 韓曉鵬,李三黨,景化忠,等.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中無瘤技術(shù)的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23（4）:509-511.

[6] 張振翼,秦瑞峰,袁增江,等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)臨床應(yīng)用效果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014（3）:302-303.

[7] 韓曉鵬,于建平,劉宏斌,等.應(yīng)用無瘤技術(shù)行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)153例[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26（4）:60-63.

[8] 張振翼,秦瑞峰,袁增江,等.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)無瘤技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12（22）:1800-1802.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.046

江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 （王冬芽） 井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)部（周青） 330066 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（曹毅）

周青 E-mail：wangdongya1@126.com