椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究

陳祖星 張昌茂 劉國銘

椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究

陳祖星 張昌茂 劉國銘

目的 分析椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 選取老年性椎管狹窄患者60例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為減壓內(nèi)固定組和減壓后內(nèi)固定融合組，各30例。觀察JOA評分、腰腿痛VAS評分、并發(fā)癥和隨訪情況。結(jié)果 本研究中術(shù)后2年減壓內(nèi)固定組優(yōu)良率為86.7%，減壓后內(nèi)固定融合組優(yōu)良率為90.0%，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4年減壓內(nèi)固定組優(yōu)良率為46.7%，明顯低于減壓后內(nèi)固定融合組的83.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2年、4年減壓后內(nèi)固定融合組的腰痛VAS評分、椎間高度明顯優(yōu)于減壓內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。減壓內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%低于減壓后內(nèi)固定融合組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 減壓后內(nèi)固定融合術(shù)遠(yuǎn)期效果好于減壓內(nèi)固定術(shù)，但椎板減壓加內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥低。

減壓；椎間植骨融合；腰椎管狹窄癥

脊柱椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)已成為腰椎管狹窄癥的主要治療手段。植骨融合率約達(dá)95%[1]，然而此種手術(shù)也不是完美無缺的，融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變問題倍受矚目，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～45%[2]。近幾年本院采用植骨融合術(shù)治療老年性椎管狹窄的患者獲得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年5月間骨科收治老年性椎管狹窄患者60例，其中男24例，女36例；年齡63～75歲，平均(69.8±3.2)歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為減壓內(nèi)固定組和減壓后內(nèi)固定融合組，各30例。減壓內(nèi)固定組患者共30例，其中男9例，女21例，平均年齡(69.5±3.4)歲，平均隨訪時間(28.7±0.6)個月，手術(shù)等級8級。減壓內(nèi)固定融合組患者30例，男10例，女20例，平均年齡(69.7±3.5)歲，平均隨訪時間(29.1±0.5)個月，手術(shù)等級8級。2組在年齡、性別、隨訪時間和手術(shù)等級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪以門診復(fù)查為主，隨訪時間4年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 減壓內(nèi)固定組 采用后正中切口，切開皮膚及淺筋膜，偏離棘突中線1.5～2.0cm處切開深筋膜，沿椎旁肌間隙進(jìn)入，鈍性分離，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，伴有癥狀的椎管狹窄需切除椎板及韌帶減壓。根據(jù)癥狀和MRI的表現(xiàn)選擇單或雙邊椎間孔切開術(shù)、單或雙側(cè)椎板切除減壓，對病變節(jié)段行棘突及部分椎板切除減壓，保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除增厚的黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，充分松解神經(jīng)根。后加單純椎弓根內(nèi)固定。

1.2.2 減壓后內(nèi)固定融合組 用刮勺刮除椎間盤的組織直至終板下骨質(zhì),首先將切下的椎板和棘突咬碎植入椎間隙,然后取髂后上棘帶雙面皮質(zhì)的自體髂骨嵌在椎間隙內(nèi),與椎體后緣相平或略低3mm。按AO/ASIF定位法，行經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)，使用兩節(jié)段以上的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.3 評價指標(biāo) 參照日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)為腰腿痛療效評分標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分 術(shù)后2年減壓內(nèi)固定組30例患者中優(yōu)和良26例，優(yōu)良率為86.7%，減壓后內(nèi)固定融合組30例患者中優(yōu)和良27例，優(yōu)良率為90.0%，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4年減壓內(nèi)固定組優(yōu)良率為46.7%(14/30)明顯低于減壓后內(nèi)固定融合組的83.3%(25/30)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.86，P＜0.05)。

2.2 腰腿痛VAS評分 2組手術(shù)后2年及4年腰痛的VAS評分較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，減壓后內(nèi)固定融合組下降較為明顯(P＜0.05)；術(shù)后2年和4年2組腿痛的VAS評分較術(shù)

前明顯降低(P＜0.05)，但組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者腰、腿痛VAS評分比較(x±s,n=30)

2.3 并發(fā)癥情況 減壓內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(4/30)，減壓后內(nèi)固定融合組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(6/30)。

2.4 隨訪復(fù)位情況 60例患者均獲得隨訪，術(shù)后1年X線片顯示60例中釘棒系統(tǒng)位置滿意，無下沉及移位。椎旁植骨融合中，有3例不融合。

3 討論

腰椎椎管狹窄主要治療原則是減壓，恢復(fù)椎管的有效容積。椎板切除減壓可以使組織損傷最小化，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥。一些外科醫(yī)生報(bào)道了單節(jié)段腰椎管狹窄椎板減壓加單純椎弓根內(nèi)固定取得了不錯的臨床療效[5]。近幾年椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)被一些醫(yī)生認(rèn)為是治療退行性腰椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。脊柱融合手術(shù)能緩解動作誘發(fā)的間盤源性疼痛，在生物力學(xué)上比其他手術(shù)更穩(wěn)定。臨床研究表明[7]，行融合內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)期療效較好，且椎間融合最符合生理要求，穩(wěn)點(diǎn)性最好。

本研究中術(shù)后2年減壓內(nèi)固定組30例患者中優(yōu)和良26例，優(yōu)良率為86.7%，減壓后內(nèi)固定融合組30例患者中優(yōu)和良27例，優(yōu)良率為90.0%，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4年減壓內(nèi)固定組優(yōu)良率為46.7%(14/30)明顯低于減壓后內(nèi)固定融合組的83.3%(25/30)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2年、4年減壓后內(nèi)固定融合組的腰痛VAS評分、椎間高度明顯優(yōu)于減壓內(nèi)固定組，說明減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎椎管狹窄的中遠(yuǎn)期效果優(yōu)于減壓內(nèi)固定術(shù)。這可能是椎板減壓加單純椎弓根內(nèi)固定容易引起醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)有關(guān)[8]。減壓內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(4/30)，減壓后內(nèi)固定融合組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(6/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎板減壓加單純椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9]。

綜上所述，可根據(jù)自身情況選擇手術(shù)方式，年齡相對較小的患者可采用減壓融合內(nèi)固定獲得較好的中遠(yuǎn)期療效，而年齡偏大的患者選擇椎板減壓加單純椎弓根內(nèi)固定。

[1] 王鵬飛，謝威，王民潔．PLIF與TLIF治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效比較[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(10):1259-1261．

[2] 姜磊，宋建寬，王斌，等．后路椎弓根釘固定聯(lián)合PLF、TLIF治療腰椎滑脫型椎管狹窄癥的療效對比分析[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(5):927-929．

[3] 姜榮華，劉建軍，曾偉．后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎間植骨術(shù)治療腰椎滑脫伴椎管狹窄癥[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30(10):1992-1994．

[4] 李波，張宏其，李勁松，等．兩種減壓術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的療效分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(6):76-79.

[5] Wurgler CC，Kalberczyk A，Wiesli M，et al．Dynamic neutralization of the lumbar spine after mierosurgical decompression in acquired lumber spi-nal stenosis and segraental instability[J]．Spine，2008，33:1050．

[6] 王石磊，王加利，孫燕．伴椎管狹窄的腰椎滑脫36例臨床分析[J]．中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(10):262-263．

[7] 徐宏兵，王英明，孫常太，等．老年腰椎管狹窄癥患者后路 植骨融合效果的臨床研究[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(12):1326-1330．

[8] 劉春生，杜心如，趙玲秀，等．腰骶移行椎類型與腰椎間盤突出、椎管狹窄及滑脫節(jié)段關(guān)系的臨床研究[J]．中國骨腫瘤骨病，2009，8(1):6-10．

[9] 劉新宇，原所茂，田永昊，等．棘突劈開、單側(cè)進(jìn)入雙側(cè)減 壓與椎板切除減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的比較[J]．中華骨科雜志，2013,33(10)：:984-989．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.025

福建 350001 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院骨二科（陳祖星 張昌茂 劉國銘）