李曉東

鄭州人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450000

單側(cè)離斷的額肌瓣法矯正重度上瞼下垂

李曉東

鄭州人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450000

目的 探討單側(cè)離斷額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2013年7月-2014年7月我院收治的34例（47眼）重度上瞼下垂患者臨床資料，均采取單純離斷的額肌瓣懸吊術(shù)矯正治療方案，隨訪6個(gè)月～24個(gè)月，評(píng)價(jià)手術(shù)效果并比較2組治療前后瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度等指標(biāo)變化。結(jié)果 34例患者均手術(shù)成功，瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度均較治療前顯著改善（P＜0.05），前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。47眼治愈37眼，占78.7%；無(wú)效2眼，占4.3%。隨訪未出現(xiàn)復(fù)視、血腫、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。結(jié)論單側(cè)離斷的額肌瓣懸吊術(shù)角質(zhì)重度上瞼下垂效果良好，重瞼自然，并發(fā)癥少，為重度上臉下垂治療提供一定的參考意義。

單側(cè)離斷；額肌瓣懸吊術(shù)；上瞼下垂，重度

上瞼下垂是眼科常見疾病，系提上瞼肌和Muller平滑肌功能缺陷或徹底喪失所致。上瞼下垂主要表現(xiàn)為上瞼呈部分或全部下垂，輕度上瞼下垂對(duì)角膜的遮蓋達(dá)1/3～1/2，而重度上臉下垂則超過(guò)角膜1/2或甚至遮蓋全部角，導(dǎo)致患者不得不眉頭上抬，頭后仰，并伴額部皺紋加深，時(shí)間一久經(jīng)并發(fā)弱視，給患者身心造成不容忽視的影響[1]。目前治療上瞼下垂的方法較多，傳統(tǒng)的縮短上瞼肌方法雖可獲得一定的矯正效果，但容易因過(guò)度縮短造成瞼閉合不全等手術(shù)并發(fā)癥，且對(duì)于肌力差的患者，該方法并不適合。本文探討應(yīng)用基于單純離斷的額肌瓣懸吊術(shù)矯正治療重度上瞼下垂患者的可行性及安全性，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

取2013年7月-2014年7月在我院接受手術(shù)治的34例（47眼）重度上瞼下垂患作為研究對(duì)象，均符合臨床關(guān)于上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病；妊娠期女性；有精神疾病或心理障礙疾?。挥袊?yán)重瘢痕體質(zhì)或皮膚炎癥病灶患者等。其中男23例34眼，女11例13眼；年齡3～42歲，平均（11.2±2.2）歲；類型：先天性上瞼下垂30例，外傷性上瞼下垂4例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥

①上瞼下垂上瞼源下落至瞳孔中央水平線，且下垂長(zhǎng)度≥4mm；②Berke測(cè)量，提上瞼肌肌力＜6mm；③Bell征顯示為陽(yáng)性；④眼肌功能正常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前檢查 詳細(xì)觀察上瞼源位置，檢查并評(píng)估視力、眼位眼外肌功能、提上瞼肌肌力及額肌肌力等狀況，之后檢查屈光、斜視、小瞼裂畸形等狀況，排除上瞼肌無(wú)功能或提起上瞼即有嚴(yán)重復(fù)視者，重癥肌無(wú)力、Horner 綜合征或下頜-瞬目現(xiàn)象引起下垂患者。術(shù)前眼部照相，取同一角度。

1.3.2 方法 1%的利多卡因浸潤(rùn)麻醉，依從性差的兒童選擇全麻。根據(jù)患者上瞼下垂程度、對(duì)稱情況、患者美觀度要求及術(shù)后預(yù)期效果等設(shè)計(jì)切口。依據(jù)重瞼成型原則采取上瞼皮膚切開線，扇形狀，美藍(lán)標(biāo)記。估計(jì)扇形額肌瓣分離范圍，若為單側(cè)上瞼下垂，則與對(duì)側(cè)上瞼皺劈相參照，低于其高度0～1mm設(shè)計(jì)；若為雙側(cè)上瞼下垂，則堅(jiān)持雙側(cè)平行一致原則設(shè)計(jì)看，確保對(duì)稱感。沿著重瞼線切開上瞼皮膚，分離方式采取眼瞼皮膚與輪匝肌交替上行，直至徹底分離輪匝肌，充分暴露瞼板。再于輪匝肌與額肌膜瓣銳性離斷，直達(dá)眉上1cm，接著自額肌膜瓣鈍性分離至眉上2～3cm，分離盡快貼近額肌膜瓣深面，避免損失眶上神經(jīng)血管。分離后輕輕去除切口周邊眼輪匝肌，充分暴露眶膈，再通過(guò)分離眶膈至之前的眼輪匝肌離斷處并剪開眶隔膜2cm左右，形成眶膈通道，經(jīng)該通道將已形成的額肌瓣向下牽拉，依內(nèi)、中、外三點(diǎn)定點(diǎn)（三點(diǎn)呈弧形），用5號(hào)絲線褥式縫合于提上瞼肌筋膜。縫合完成后，讓患者直視，以睜眼平視時(shí)瞼緣無(wú)成角、無(wú)瞼球分離、上瞼略高于正常1～2cm為宜。術(shù)后止血完畢后拉緊上瞼皮膚，常規(guī)重瞼縫合法縫合切口，適當(dāng)涂抹紅霉素眼膏保護(hù)角膜。術(shù)后3d換藥，7d后拆線。3個(gè)月內(nèi)給予人工淚液或紅霉素膏預(yù)防角膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6～24個(gè)月，觀察2組手術(shù)前后瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度變化，同時(shí)評(píng)價(jià)2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：上瞼緣遮蓋角膜上緣約 2 mm，上瞼活動(dòng)度2～6cm，單眼手術(shù)后瞼裂高度與健側(cè)等大，雙眼術(shù)后兩邊對(duì)稱且≥6 mm，重瞼成形自然無(wú)畸形，閉瞼不全＜2 mm；良好：僅部分矯正，較正常差1～2cm，瞼裂寬＞9mm；無(wú)效：瞼裂寬＞9mm，上瞼緣遮蓋＜1mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x!s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度改善情況

34例患者均手術(shù)成功，瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度均較治療前顯著改善（P＜0.05），前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)效果良好。

表1 2組治療前后瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度改善情況（x!s）

2.2 臨床療效及并發(fā)癥

34例47眼，治愈37眼，占78.7%；良好8眼，占17.0%；無(wú)效2眼，占4.3%。手術(shù)失敗患者行二次額肌瓣懸吊術(shù)后成功矯正，效果滿意。隨訪6～24個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)視、血腫、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

3 討 論

重度上瞼下垂分為先天性和外傷性，先天性上瞼下垂比較多見，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)病，主要原因是眼神經(jīng)核發(fā)育不全或提上瞼肌發(fā)育不全，嚴(yán)重影響眼視功能發(fā)育；外傷性上瞼下垂多為單眼，與上瞼撕裂傷、切割傷、眼瞼手術(shù)等有關(guān)，矯正難度大[2]。目前手術(shù)矯正上瞼下垂的原理主要有三類：①直接縮短上瞼提肌，這契合生理構(gòu)造，但對(duì)于重度上瞼下垂患者并不適用，容易過(guò)矯；②基于上直肌力量的手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)復(fù)視幾率高；③額肌動(dòng)力手術(shù)，又分為間接連接額肌與上瞼進(jìn)行矯正和直接利用額肌瓣，與瞼板縫合。由于額肌瓣受神經(jīng)支配且靈活度高，額肌彈性強(qiáng)，十分符合眼瞼生理功能[3]，可實(shí)現(xiàn)直接提吊上瞼,因此額肌瓣懸吊成為目前治療重度上瞼下垂應(yīng)用最廣泛的治療手段。

傳統(tǒng)的額肌瓣術(shù)是直接鈍性分離額肌后與瞼板固定縫合，實(shí)現(xiàn)上瞼懸吊，再利用額肌彈性收縮功能帶動(dòng)上瞼以達(dá)到矯正的目的，一般而言矯正效果尚可，不過(guò)該術(shù)式需剪斷額肌瓣兩側(cè)，創(chuàng)傷大，容易損傷支配額肌的血管神經(jīng)，且還容易并發(fā)血腫、感染等，遠(yuǎn)期效果仍待商榷。盧葦?shù)萚4]報(bào)道采取不剪斷額肌瓣的方法矯正上瞼下垂，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者上瞼隨動(dòng)性變?nèi)?，且出現(xiàn)局部角膜病變。本研究在堅(jiān)持傳統(tǒng)額肌瓣提吊矯正術(shù)基礎(chǔ)上，改良性地采取不剪斷額肌兩側(cè)，以盡可能地保留支配額肌的血管神經(jīng)，同時(shí)充分分離額肌瓣與其淺面的皮下組織，最大限度地維持額肌瓣在骨膜層面的活動(dòng)度，這樣不至于降低上瞼隨動(dòng)性[5]。本組資料顯示，經(jīng)基于單純離斷的額肌瓣懸吊術(shù)矯正處理后，47眼瞼裂寬、上瞼活動(dòng)度均比治療前顯著改善，有效率高達(dá)95.7%，效果良好，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠，適合臨床推廣應(yīng)用。

[1] 盛華.上瞼下垂額肌瓣矯正術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(17):300-301.

[2] 張德勇,郭寶,蔡文茜,等.額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療兒童重度先天性上瞼下垂的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2014,4(4):48-49.

[3] 靳軍華,張瑞瑞.單側(cè)離斷的額肌瓣法矯正重度上瞼下垂[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(3):396-396

[4] 盧葦,李喆,毋巨龍,等.改良三瓣法額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011,33(20):2195-2197.

[5] 盧葦,林明,范先群.改良額肌瓣懸吊矯治重度上瞼下垂的臨床療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2010,28（6）：632-633

李曉東（1980-），漢族，河南鄭州人，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事眼科、白內(nèi)障的治療與研究。