姜悅　王曉巖　馬　力首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，北京　100050

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探討萊斯特評(píng)估套件在全科住院醫(yī)師全科思維培養(yǎng)中的作用

姜悅王曉巖馬力▲
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室，北京100050

［摘要］全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有和?？漆t(yī)師培訓(xùn)不同的特點(diǎn)，目前存在著師資力量不足、培訓(xùn)內(nèi)容與社區(qū)工作脫節(jié)、全科思維培養(yǎng)不足等問題。萊斯特評(píng)估套件以形成和監(jiān)管為目的，對(duì)臨床技能和診療過程進(jìn)行綜合的客觀評(píng)估，可用于全科住院醫(yī)師全科思維的培訓(xùn)和評(píng)估，有助于彌補(bǔ)目前培訓(xùn)的不足，促使醫(yī)學(xué)生深切理解自己思維的步驟，奠定今后臨床情況及診療行為的基礎(chǔ)，提高全科思維培訓(xùn)水平，保證培訓(xùn)效果。在實(shí)際診療行為中引入萊斯特評(píng)估套件既能規(guī)范全科醫(yī)師診療過程，也有助于提高全科診療能力。

［關(guān)鍵詞］萊斯特評(píng)估套件；全科醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；全科思維

▲通訊作者

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科，面向社區(qū)與家庭，是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科等的綜合性醫(yī)學(xué)?？疲?］，也是具有獨(dú)特價(jià)值觀和方法論的知識(shí)和技能體系［2］。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的核心，目前存在著師資力量不足、培訓(xùn)內(nèi)容與社區(qū)工作脫節(jié)、全科思維培養(yǎng)不足等問題，需不斷加強(qiáng)全科思維的培訓(xùn)、豐富培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。萊斯特評(píng)估套件（Leichester assessment package，LAP）的引入將在全科思維的培養(yǎng)中具有重要作用。

1　全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

全科醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)特的綜合性醫(yī)學(xué)?？疲谂R床醫(yī)學(xué)中是惟一一門不以診斷治療患者單一生理病理系統(tǒng)部位為目標(biāo)［3］，也是現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的結(jié)晶，這種獨(dú)特性決定了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必然存在著與其他所有臨床專科本質(zhì)的區(qū)別。

1.1全科醫(yī)學(xué)的基本理念和臨床思維特點(diǎn)

目前仍存在著對(duì)全科醫(yī)生的諸多誤解，如認(rèn)為全科醫(yī)生就是什么都不會(huì)、水平低的代名詞，但從醫(yī)學(xué)分科角度而言，全科醫(yī)生也是專業(yè)化程度較高的醫(yī)學(xué)專科人才，更是提供社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量［4］。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確指出：全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)院承擔(dān)預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。因此，全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心內(nèi)容必然是受訓(xùn)對(duì)象實(shí)踐能力的培訓(xùn)，需要貫徹于3年臨床培訓(xùn)的整個(gè)過程，使受訓(xùn)對(duì)象能執(zhí)行以后全科醫(yī)師的崗位職責(zé)，為患者及其家庭提供全科醫(yī)療服務(wù)。在各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)所獲得的?？漆t(yī)學(xué)知識(shí)和技能，都是為受訓(xùn)對(duì)象能達(dá)到這個(gè)目的做準(zhǔn)備，而單純掌握?？浦R(shí)和技能并不是全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的目的［3］。

1.2目前全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不足

全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)在我國(guó)發(fā)展較晚，目前培訓(xùn)現(xiàn)狀和培訓(xùn)效果依然不理想，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)是相互脫節(jié)的各專科輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間占全部培訓(xùn)期的80%以上；②培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)學(xué)?？婆R床訓(xùn)練沒有明顯的交叉融合，以掌握各?？频闹R(shí)和技能作為培訓(xùn)重點(diǎn)，卻忽視了全科醫(yī)學(xué)?？票旧淼呐嘤?xùn)，而后者才應(yīng)該是全科住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心任務(wù)；③缺乏適宜的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱，現(xiàn)行大綱并沒有突出全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的特點(diǎn)和重點(diǎn)，沒有將各?？婆嘤?xùn)與全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)進(jìn)行有效的整合。按照這樣的培訓(xùn)大綱訓(xùn)練出來的全科醫(yī)師掌握的僅僅是各?？屏闼椤⒛w淺的知識(shí)和技能，沒有完整的全科醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)的培訓(xùn)，也不具備牢固的全科醫(yī)學(xué)臨床思維和技能，因而無法勝任日后工作中為居民提供高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的工作，很難獨(dú)立地作為全科醫(yī)師開展社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)［3］。

研究顯示［5］，目前社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)基本理論與技能中的突發(fā)病、常見病的掌握情況較好，培訓(xùn)需求也較高，但預(yù)防、保健、康復(fù)和健康管理等全科服務(wù)掌握率較低，全科醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)不強(qiáng)。被調(diào)查的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中僅有75%的比例運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，可能與我國(guó)理論教學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生實(shí)際工作脫節(jié)密切相關(guān)［6］，教師不熟悉社區(qū)醫(yī)療工作，在培訓(xùn)過程中過于重視?？浦R(shí)的培訓(xùn)，而缺乏全科思維和全科工作技能的培訓(xùn)［7］。

1.3全科師資缺乏，全科思維培養(yǎng)不足

目前全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括大型綜合性醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)26個(gè)月及社區(qū)基地實(shí)習(xí)7個(gè)月。其中綜合醫(yī)院的帶教師資多由?？茙熧Y兼任，這些師資雖然具備較大的優(yōu)勢(shì)，如教學(xué)規(guī)范、?？评碚摵蛯?shí)踐能力強(qiáng)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富等，但即便是進(jìn)行全科帶教的綜合醫(yī)院師資仍僅僅處于?？评碚擉w系狀態(tài)，對(duì)全科理論體系和社區(qū)全科服務(wù)模式了解甚少［8］，也不掌握全科思維和全科工作的特點(diǎn)。導(dǎo)致培養(yǎng)出的全科醫(yī)生只能通過其后的崗位培訓(xùn)才能將?？浦R(shí)體系逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿浦R(shí)體系。社區(qū)全科師資具有全科思維并掌握社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)模式，但數(shù)量和質(zhì)量不足，社區(qū)教學(xué)仍以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容為主，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量［9］。

2　LAP評(píng)估套件在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用歷史

LAP評(píng)估法最初在英國(guó)被開發(fā)，用來評(píng)估全科醫(yī)生的咨詢能力［10］，隨后被改編用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科教學(xué)。LAP評(píng)估套件以形成和監(jiān)管為目的，對(duì)臨床技能和診療過程進(jìn)行綜合的客觀評(píng)估，受訓(xùn)時(shí)首先針對(duì)別人的錄像進(jìn)行討論，然后提供自己在診療真實(shí)或模擬的患者的錄像，據(jù)此來評(píng)估受訓(xùn)對(duì)象提供臨床醫(yī)學(xué)咨詢和溝通的能力。2002年在南非的醫(yī)療教育工作會(huì)議中率先提出并進(jìn)行了研討，隨后，比勒陀利亞大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系開始應(yīng)用于高年級(jí)學(xué)生的門診咨詢技能的教學(xué)和形成性評(píng)價(jià)。2003年，為了評(píng)估LAP是否適合學(xué)生的總結(jié)性評(píng)估，威特沃特斯蘭德大學(xué)推出了一個(gè)為期四年的畢業(yè)生入職的課程，也取得了較好的效果。

鮑紅光等［11］在2009、2010級(jí)醫(yī)學(xué)生的考核中應(yīng)用LAP評(píng)估套件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAP評(píng)估套件可從知識(shí)、能力、道德、素質(zhì)等方面綜合地對(duì)醫(yī)學(xué)生的應(yīng)診能力進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、有根有據(jù)的評(píng)估。目前，香港家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院的全科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)中普遍使用LAP評(píng)估套件，依托國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和香港醫(yī)院管理局、鄭裕彤基金聯(lián)合舉辦的“社區(qū)醫(yī)療新世界”項(xiàng)目，內(nèi)地多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也組建了LAP學(xué)習(xí)小組。學(xué)員在診治真實(shí)患者時(shí)經(jīng)患者同意后進(jìn)行錄像，然后通過定期的學(xué)習(xí)小組會(huì)對(duì)錄像內(nèi)容和診療過程進(jìn)行定性定點(diǎn)評(píng)估和討論，更加規(guī)范了全科醫(yī)師診療過程，也有助于提高全科診療能力。

3　LAP評(píng)估套件的特點(diǎn)及評(píng)估內(nèi)容

LAP評(píng)估套件從病史采集、體格檢查、患者管理、醫(yī)患溝通、預(yù)防保健、解決問題及病歷記錄多方面對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)估，培訓(xùn)學(xué)員用推理思考的方法來進(jìn)行鑒別診斷及解決問題。通過回答一系列設(shè)定的問題，加強(qiáng)技能鍛煉，強(qiáng)化溝通訓(xùn)練，在此過程中不斷激勵(lì)受訓(xùn)者的反復(fù)思考，促使醫(yī)學(xué)生深切理解自己思維的步驟，這種思維步驟將奠定今后臨床情況及診療行為的基礎(chǔ)［12］。

LAP評(píng)估套件從七個(gè)方面進(jìn)行有系統(tǒng)、有根據(jù)、客觀全面的評(píng)估（表1），主要體現(xiàn)為醫(yī)生在診治患者過程中的不同階段需要考慮三組問題。首先，在初步采集病史后需考慮：（1）此時(shí)初步診斷有哪些可能性；（2）樹立這種診斷的原因是什么；（3）需進(jìn)行什么體格檢查及其原因。在體格檢查之后需考慮：（1）通過檢查有什么發(fā)現(xiàn)；（2）檢查結(jié)果對(duì)診斷有什么影響。在診療結(jié)束后需考慮為什么選擇這樣的診療計(jì)劃。

4　LAP評(píng)估套件在全科住院醫(yī)師全科思維培養(yǎng)中的作用

專科醫(yī)師的臨床技能多以診斷治療患者單一生理病理系統(tǒng)部位為目標(biāo)［10，12］，而全科醫(yī)師主要在基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)患者及其家庭包括預(yù)防保健、健康管理、常見病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、康復(fù)和慢性病管理等醫(yī)療服務(wù)，需關(guān)注患者包括生物、心理、社會(huì)在內(nèi)的整體，并平衡患者的醫(yī)療需求，負(fù)責(zé)患者包括初始診斷、治療、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、病情及治療效果監(jiān)測(cè)及隨診的診療全過程。因此全面了解患者個(gè)人及其家庭的患病和健康情況、加強(qiáng)與患者的溝通對(duì)于全科醫(yī)師而言非常重要。LAP評(píng)估套件很好地滿足了培養(yǎng)全科思維的要求，并將每個(gè)細(xì)節(jié)具體化，更有利于受訓(xùn)者掌握培訓(xùn)中的重點(diǎn)內(nèi)容，也有助于培訓(xùn)和評(píng)估的統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化。

表1　LAP評(píng)估套件評(píng)估范圍

以病史采集為例，LAP將病史采集能力進(jìn)一步細(xì)化，包括自我介紹、患者放松、允許患者充分表達(dá)自己的問題、專心聆聽、留意患者的用語和用詞、簡(jiǎn)單清晰的提問、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候保持沉默等14小項(xiàng)。而單純簡(jiǎn)單清晰的提問就更加細(xì)化為四項(xiàng)：不要使用專業(yè)術(shù)語、避免引導(dǎo)性問題、用患者能理解的方式提問和確保患者能聽到。通過這樣的細(xì)化設(shè)定，使受訓(xùn)者在采集病史時(shí)明確知道自己應(yīng)該注意的內(nèi)容，并對(duì)過程中表現(xiàn)出來的強(qiáng)項(xiàng)和弱項(xiàng)清楚明晰，而應(yīng)用LAP進(jìn)行培訓(xùn)效果的評(píng)估也更加明確和統(tǒng)一。

而在體格檢查環(huán)節(jié)，由于全科醫(yī)師并不要求對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行全身體格檢查，因此LAP評(píng)估套件強(qiáng)調(diào)體格檢查的熟練和恰當(dāng)，并強(qiáng)調(diào)向患者解釋和考慮患者感受等內(nèi)容。在患者處理環(huán)節(jié)中也強(qiáng)調(diào)和患者共同設(shè)計(jì)管理計(jì)劃、使用清晰易懂的語言、有區(qū)別性的用藥和轉(zhuǎn)診、安排必要的隨訪以及健康指導(dǎo)等內(nèi)容，充分體現(xiàn)了全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療不同的關(guān)注點(diǎn)和臨床思維、技能。

國(guó)內(nèi)LAP學(xué)習(xí)小組應(yīng)用LAP評(píng)估套件進(jìn)行社區(qū)全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)，也證明了受訓(xùn)者通過這種培訓(xùn)，不僅學(xué)習(xí)和強(qiáng)化了相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還能掌握包括心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，培養(yǎng)溝通意識(shí)，提高溝通技能［12］。對(duì)實(shí)際診療過程進(jìn)行視頻錄像后進(jìn)行綜合評(píng)判的方式也在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用，可對(duì)全科醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)際能力和與患者溝通能力進(jìn)行充分的考察，更是全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生不同的體現(xiàn)［9，14，15］。

綜上所述，在我國(guó)大力發(fā)展分級(jí)診療的醫(yī)改大形勢(shì)下，提高全科醫(yī)師的全科醫(yī)療能力至關(guān)重要。應(yīng)用LAP評(píng)估套件進(jìn)行全科住院醫(yī)師全科思維的培養(yǎng)，有助于彌補(bǔ)目前培訓(xùn)師資的不足，提高全科住院醫(yī)師的全科思維培訓(xùn)水平，保證培訓(xùn)效果，并使培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容與全科住院醫(yī)師以后的工作內(nèi)容一致，有著廣闊的應(yīng)用前景。

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Effect of Leichester assessment package on the general thingking training of general residents

JIANG Yue WANG Xiaoyan MA Li
Department of General Medicine，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

［Abstract］There are different characteristics between general practitioner training and other specialist training. At present，there are the following shortcomings in the training process such as the lack of teachers of general practice，the disconnection between the content of the training and the real work in the community，insufficient training of general thinking and so on. Leichester assessment package（LAP）is a comprehensive assessment of clinical skills，which aims to form and supervise，assesses the clinical skills and the process of diagnosis and treatment objectively. LAP has been used for the training and assessing of the general residents，which can remedy the deficiency of the current training，promote the general residents to understand the steps of their own thinking deeply，to lay the foundation of the future clinical work and the diagnosis and treatment behavior，to improve the level of general thinking training，and to ensure the effectiveness of training. The introduction of the LAP in the actual diagnosis and treatment has regulated the process of the general practitioner，and improved the ability of general residents of clinical diagnosis and treatment.

［Key words］Leichester assessment package；General practice；Standardized training of general residents；General thinking

［中圖分類號(hào)］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0132-03

收稿日期：（2016-01-12）