崔哲哲,林定文,劉飛鷹△,區(qū)　進(jìn),劉慧慧,龐武貴,陳　曉

(1.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028；2.中國現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，北京 100050；3.廣西壯族自治區(qū)玉林市結(jié)核病防治所　537000)

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獨(dú)立式宣教與管理模塊在涂陽肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)及治療轉(zhuǎn)歸的多影響因素分析*

崔哲哲1，2,林定文1,劉飛鷹1△,區(qū)進(jìn)1,劉慧慧2,龐武貴3,陳曉3

(1.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028；2.中國現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，北京 100050；3.廣西壯族自治區(qū)玉林市結(jié)核病防治所537000)

[摘要]目的探討?yīng)毩⑹叫膛c管理模塊在涂陽肺結(jié)核患者中的應(yīng)用及影響其轉(zhuǎn)歸的因素，為優(yōu)化涂陽肺結(jié)核患者管理提供科學(xué)依據(jù)。方法設(shè)置獨(dú)立宣教與管理組(干預(yù)組)和對(duì)照組，間隔納入2013年登記治療的涂陽肺結(jié)核患者，觀察治療效果。對(duì)各種變量進(jìn)行多影響因素分析。結(jié)果(1)干預(yù)組治愈率94.23%，明顯高于對(duì)照組72.22%(χ2=6.692，P<0.05)；督導(dǎo)頻次大于或等于4次的患者治愈率94.44%，明顯高于督導(dǎo)頻次小于4次的患者71.15%(χ2=10.193，P<0.05)；本地戶籍居民治愈率明顯高于非本地戶籍居民(χ2=11.275，P<0.05) 。(2)經(jīng)過逐步向前的Logistic多因素回歸分析，戶籍所在地、獨(dú)立宣教與管理方式、結(jié)防門診督導(dǎo)頻次的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論給予患者系統(tǒng)化的健康宣教、心理輔導(dǎo)和高頻度的隨訪管理可以大大提高其治療依從性；同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人群傳染性肺結(jié)核患者的心理支持和隨訪管理，并做好患者在轄區(qū)間的轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入登記工作。

[關(guān)鍵詞]肺結(jié)核；依從性；涂陽

據(jù)WHO估計(jì)我國仍然是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，2013年登記報(bào)告病例數(shù)85.5萬,占全球14%。目前控制肺結(jié)核最有效的手段是治愈每例肺結(jié)核患者，特別是提高傳染性肺結(jié)核患者(痰涂片陽性者，以下簡(jiǎn)稱“涂陽”)的治愈率[1]。本文通過前瞻性隊(duì)列研究,實(shí)施全程的治療依從性教育和高頻度的服藥督導(dǎo),并探尋影響涂陽肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸的主要因素,以提出優(yōu)化患者管理的工作建議。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料2013年玉林市區(qū)登記的涂陽肺結(jié)核患者。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計(jì)方法采用系統(tǒng)抽樣(抽樣間隔為1)，按照就診順序?qū)?013年在玉林市區(qū)登記的涂陽肺結(jié)核患者間隔納入專人獨(dú)立宣教與管理組(干預(yù)組),其余患者納入門診醫(yī)生管理組(對(duì)照組)進(jìn)行隊(duì)列研究。分析對(duì)比兩種方法對(duì)患者成功治療率的影響。其中干預(yù)組安排經(jīng)過培訓(xùn)和考核后上崗的專業(yè)咨詢師對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行15 min以上的治療前健康教育。宣教方式除了面對(duì)面的口頭傳述外，還同時(shí)配合播放影視材料和發(fā)放治療手冊(cè)《幫您戰(zhàn)勝肺結(jié)核》，幫助患者了解規(guī)律服藥的重要性，使其形成持久服藥意識(shí)。在患者治療過程中，咨詢師按照至少每月1次的頻度督導(dǎo)患者。督導(dǎo)形式包括：電話隨訪查痰、患者復(fù)診回訪、家庭訪視等。督導(dǎo)內(nèi)容包括：(1)督促鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪；(2)隨訪患者，記錄其治療體會(huì)、取藥、查痰、轉(zhuǎn)陰和不良反應(yīng)等情況；(3)有關(guān)對(duì)患者治療過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)照組：按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)要求，由門診醫(yī)師明確診斷后對(duì)患者開展10 min的治療前宣教。治療過程中督導(dǎo)員按《指南》要求的頻度(縣、區(qū)級(jí)人員對(duì)患者治療期間督導(dǎo)2次以上)開展患者的服藥督導(dǎo)。

1.2.2分析方法將宣教管理方式、是否納入結(jié)核病規(guī)劃系統(tǒng)管理、督導(dǎo)頻次、性別、年齡、民族、職業(yè)、戶籍、患者來源及強(qiáng)化期末痰檢結(jié)果設(shè)置為自變量，患者轉(zhuǎn)歸中的成功與否設(shè)置為因變量，通過單因素分析和Logistic多因素回歸分析，尋找引起患者治療失敗的原因。

1.3質(zhì)量控制本研究除了嚴(yán)格按照系統(tǒng)抽樣法進(jìn)行分組納入外，為降低人為偏倚，還采取了雙盲試驗(yàn)法，即不告知干預(yù)對(duì)象、咨詢師及門診醫(yī)師本研究的最終目的及分組情況，只進(jìn)行操作培訓(xùn)。最終結(jié)果由專人進(jìn)行平行雙錄入和分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析原始數(shù)據(jù)按統(tǒng)一要求和程序采用EpiData3.0進(jìn)行雙錄入。用Excel電子表格和SPSS17.0 軟件進(jìn)行均數(shù)、構(gòu)成比、卡方檢驗(yàn)、Fisher 精確概率法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況2013年玉林市區(qū)共登記并治療涂陽肺結(jié)核患者106例。其中男72例(67.92%)，女34例(32.08%)；平均年齡(47.85±17.92)歲；漢族104例(98.11%)，少數(shù)民族2例(1.89%)；農(nóng)民95例(89.62%)，非農(nóng)民11例(10.38%)；本地戶籍84例(79.25%)，外地戶籍22例(20.75%)；因癥就診者54例(50.94%)，轉(zhuǎn)診或推薦者50(47.17%)，其他來源2例(1.89%)。納入干預(yù)組52例，對(duì)照組54例；治療期間接受結(jié)防門診督導(dǎo)頻次大于或等于4次的患者54例(50.94%)，督導(dǎo)頻次小于4次者52例(49.06%)。總體治愈率為83%。

2.2影響涂陽肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸的單因素分析

2.2.1管理相關(guān)因素對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響干預(yù)組治愈49例，治愈率94.23%，對(duì)照組治愈39例，治愈率72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.692，P<0.05)；對(duì)是否納入結(jié)核病規(guī)劃系統(tǒng)管理進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)督導(dǎo)頻次進(jìn)行分析，督導(dǎo)頻次大于或等于4次的患者治愈率94.44%，明顯高于督導(dǎo)頻次小于4次的患者71.15%(χ2=10.193，P<0.05)。見表1。

2.2.2患者流行病學(xué)特征對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響對(duì)涂陽肺結(jié)核患者的性別、年齡、民族、職業(yè)、戶籍所在地、患者來源、接受治療強(qiáng)化期(2月)末的痰檢結(jié)果進(jìn)行 2檢驗(yàn)，戶籍所在地間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.275，P<0.05),本地戶籍者治愈率較高。其余因素間差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1　涂陽肺結(jié)核患者管理相關(guān)影響因素分析

表2　涂陽肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征相關(guān)影響因素分析

*:fisher精確概率法;#:其他來源主要是健康體檢和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的病例。

2.3影響涂陽肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸的Logistic多因素回歸分析以涂陽肺結(jié)核病患者轉(zhuǎn)歸(未治療成功1，成功治療0)為因變量。根據(jù)單影響因素分析結(jié)果，將戶籍所在地、宣教與管理方式和結(jié)防門診的督導(dǎo)頻次設(shè)置為自變量，自變量賦值情況,見表3。運(yùn)用Logistic 多因素逐步向前回歸分析納入模型的變量的系數(shù)及OR值。結(jié)果顯示，戶籍所在地、獨(dú)立宣教與管理方式、結(jié)防門診督導(dǎo)頻次的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中督導(dǎo)頻次大于或等于4次這一變量對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響是督導(dǎo)頻次小于4次者的23.804倍，見表4。

表3　Logistic回歸分析自變量賦值表

表4　影響涂陽肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析

3討論

由于肺結(jié)核的治療過程長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，顯效較慢，藥物不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，患者勞動(dòng)能力降低，影響家庭生活和社會(huì)角色功能等，導(dǎo)致某些患者心理負(fù)擔(dān)較重[2-3]。由于沒有堅(jiān)持治療的意識(shí)，部分患者不能堅(jiān)持全療程的治療[4-5]，其結(jié)果很可能是發(fā)生獲得性耐多藥。隨之而來的是復(fù)雜、漫長(zhǎng)的治療，并耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力[6]，給社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展帶來阻力。

本研究在患者宣教管理環(huán)節(jié)進(jìn)行了創(chuàng)新，不再是門診醫(yī)生或藥品發(fā)放人員兼職對(duì)患者進(jìn)行宣教和管理，而是借鑒了艾滋病自愿咨詢檢測(cè)(VCT)門診的做法，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的咨詢?nèi)藛T對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育、健康咨詢和服藥督導(dǎo)管理。通過對(duì)研究組一年的觀察發(fā)現(xiàn)，專人提供專項(xiàng)咨詢和管理的研究組患者治愈率高達(dá)94.23%，明顯高于兼職宣教和管理組72.22%(P<0.05)。該結(jié)果與王永珍等[7]在張家口河北省張家口市開展的綜合干預(yù)模式隊(duì)列研究結(jié)果較接近。同時(shí)，本研究結(jié)果還提示，督導(dǎo)頻度越高，患者的良性轉(zhuǎn)歸結(jié)果越好(P<0.05)。由此可見，給予患者系統(tǒng)化的健康宣教、心理輔導(dǎo)和高頻度的隨訪管理可以大大提高其治療依從性。在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，人無論是在健康還是在疾病條件下，心理因素的生物學(xué)效應(yīng)均可產(chǎn)生致病或治療作用[8]。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從單一生物基礎(chǔ)的健康治療向心理健康和社會(huì)功能健全的多元化治療方向轉(zhuǎn)變。在就診量較大的結(jié)核病防治門診，由于目前基層結(jié)核病門診臨床醫(yī)師的日常接診量較大，直接影響了對(duì)患者的健康宣教和心理輔導(dǎo)。因此建議該項(xiàng)工作由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的專職人員來完成。

本研究通過多影響因素分析還發(fā)現(xiàn)，非本地戶籍居民的涂陽肺結(jié)核患者治愈率低于本地居民(P<0.05)，與摩洛哥的病例對(duì)照結(jié)果類似[9]。究其原因可能是流動(dòng)人口的自身特點(diǎn)決定的。流動(dòng)人口是結(jié)核病的高危人群[10]，他們流動(dòng)性大，所處環(huán)境衛(wèi)生條件差，工作繁重，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，生活和心理壓力大，衛(wèi)生保健意識(shí)缺乏，患病后衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)可及性低。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類弱勢(shì)群體的心理支持和隨訪管理，并做好患者在轄區(qū)間的轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入登記工作。同時(shí)，行政部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保障體系出臺(tái)相應(yīng)的扶持政策，幫助流動(dòng)人口解決看病貴看病難的問題。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.038

* 基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)課題(Z2011075，Z2014157)；廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)藥衛(wèi)生課題(201107)；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(S201559)。

作者簡(jiǎn)介：崔哲哲(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)核病防治和傳染病學(xué)研究。△通訊作者，E-mail：liufeiying@163.com。

[中圖分類號(hào)]R184.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1563-03

(收稿日期：2015-10-30修回日期：2015-12-18)