鄧健康，郭曉蘭,2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院檢驗系，四川南充 637000)

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某院住院患者體液標(biāo)本中100株鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析*

鄧健康1，郭曉蘭1,2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院檢驗系，四川南充 637000)

[摘要]目的了解住院患者體液標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌的臨床分布和耐藥特點，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011～2014年從患者體液標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌的臨床分布和耐藥特點進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共獲得100株非重復(fù)鮑曼不動桿菌。以外科系統(tǒng)多見，占94.0%(94/100)；主要分離自腦脊液標(biāo)本，占35.0%(35/100)；50歲以上患者占66.0%(66/100)。該菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，分別為19.2%和34.4%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為74.0%、73.1%；對其他監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均超過了53.0%。結(jié)論分離自體液標(biāo)本的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物普遍耐藥；米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有較好的體外抗菌活性；臨床應(yīng)提高藥敏試驗率、加強(qiáng)抗菌藥物管理并合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]鮑曼不動桿菌；耐藥性；抗菌藥物；體液

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，極易造成在醫(yī)院內(nèi)的播散流行，近年來由該菌引起的臨床感染正迅速上升，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。由于鮑曼不動桿菌幾乎可對所有臨床使用抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、磺胺類、四環(huán)素類藥物耐藥[2]，給臨床抗感染治療帶來了極大壓力，因此加強(qiáng)對鮑曼不動桿菌的耐藥性檢測，了解其臨床感染分布特點，對控制該菌在醫(yī)院環(huán)境中的傳播和有效的抗感染治療具有重要意義。為此，本文對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011～2014年從住院患者體液標(biāo)本中分離的100株非重復(fù)鮑曼不動桿菌的臨床分布和耐藥特點進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床及時、有效控制該菌感染，合理使用抗菌藥物提供實驗室依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來源100株鮑曼不動桿菌均分離自2011～2014年川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者送檢的腦脊液、血液、胸腔積液、腹水等生理情況下無菌的體液標(biāo)本，同一患者同一次住院相同標(biāo)本中分離到的重復(fù)菌株以首次分離株計入。

1.2質(zhì)控菌株原衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)，質(zhì)控株藥敏結(jié)果符合美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會藥敏質(zhì)控要求。

1.3儀器試劑Vitek-2 compact、Vitek-32全自動微生物分析儀及其配套鑒定卡、藥敏卡由法國BioMerieux公司生產(chǎn)；VITEK比濁計(V1210)由日本生產(chǎn)；NC細(xì)菌鑒定及藥敏試驗復(fù)合板購自美國德靈公司；MH瓊脂平板購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；頭孢哌酮/舒巴坦(2∶1，105 μg)、米諾環(huán)素(30 μg)藥敏紙片由英國Oxoid公司生產(chǎn)。

1.4方法按照原衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行細(xì)菌分離與培養(yǎng)；采用Vitek-2 compact GN卡、Vitek-32 GNI+卡、德靈NC復(fù)合板鑒定細(xì)菌；采用Vitek-2 compact AST-GN卡、Vitek-32 GNS卡、德靈NC復(fù)合板進(jìn)行最小抑菌濃度(MIC)藥敏試驗，米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏試驗，判讀標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋依照當(dāng)時最新版本的CLSI執(zhí)行(頭孢哌酮/舒巴坦的折點參考頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn))。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理使用Excel 2007對從LIS系統(tǒng)中導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SAS 9.1軟件對鮑曼不動桿菌的臨床分布和耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1一般資料100株鮑曼不動桿菌來源于100例患者的體液標(biāo)本，分離出該菌的患者年齡14～87歲，平均(55.7±16.1)歲，50歲以上患者占66.0%(66/100)；其中男64.0%(64/100)，平均年齡(55.7±16.8)歲，女36.0%(36/100)，平均年齡(55.8±15.1)歲。

2.2臨床科室分布100株鮑曼不動桿菌主要集中在神經(jīng)外科35.0%、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)22.0%、普通外科19.0%、胸心外科14.0%、骨科4.0%、其他科室6.0%。其他科室包括風(fēng)濕血液科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科。

2.3臨床標(biāo)本分布100株鮑曼不動桿菌來源于腦脊液35.0%、血液22.0%、胸腔積液18.0%和腹水15.0%、穿刺液60.0%、膽汁20.0%、關(guān)節(jié)液2.0%。

2.4100株鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性分析鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較低，分別為19.2%和34.4%；對復(fù)方磺胺甲噁唑、左旋氧氟沙星的耐藥率分別為53.2%、65.0%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為74.0%、73.1%；對其余測試藥物的耐藥率則超過了77.0%。進(jìn)行替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素、哌拉西林藥敏試驗的鮑曼不動桿菌分別只有5株、12株、16株，其藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)未列入表中。見表1。

表1　100株鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率分析

3討論

鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚，對濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑及外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，容易定植。近年來，鮑曼不動桿菌的分離率與耐藥率不斷增加，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一和院感暴發(fā)流行的主要菌種之一[3]。我國2010～2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)網(wǎng)資料表明，鮑曼不動桿菌在臨床革蘭陰性桿菌感染中已上升到第3位，僅次于大腸埃希菌和克雷伯菌屬，超過銅綠假單胞菌居非發(fā)酵革蘭陰性桿菌首位[4-7]。

鮑曼不動桿菌是ICU重要院感病原菌[8]，主要引起住院患者的呼吸道感染[2]，但也經(jīng)常導(dǎo)致血流、腹腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等部位感染[9]。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者體液標(biāo)本中分離出100株非重復(fù)鮑曼不動桿菌，外科系統(tǒng)鮑曼不動桿菌(94.0%)的構(gòu)成比明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)(6.0%)，說明手術(shù)、創(chuàng)傷等所致傷口會增加該菌的感染概率；標(biāo)本主要來源于腦脊液、血液、胸腔積液、腹水等，提示臨床在采集血液、腦脊液等標(biāo)本時應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染(因為鮑曼不動桿菌易在住院患者皮膚、呼吸道、泌尿生殖道等多部位定植[9])，同時應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷該菌感染的價值，防止將污染菌誤判為感染菌；主要引起50歲以上中老年患者的感染(占66.0%)，這可能與主要來源于外科系統(tǒng)的中老年患者多數(shù)病情危重、免疫功能低下、住院時間長、被大量使用廣譜抗菌藥物、有創(chuàng)治療比例高、環(huán)境特殊易致接觸傳染等因素有關(guān)。

通過產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷修飾酶、滲透性缺陷、多藥外排系統(tǒng)、下調(diào)青霉素結(jié)合蛋白、四環(huán)素類核糖體保護(hù)蛋白、二氫葉酸還原酶等多種復(fù)雜機(jī)制[10-11]。鮑曼不動桿菌可對臨床常用抗菌藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性，該菌的多重耐藥更是受到了臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，尤其是無菌部位出現(xiàn)的多重耐藥和泛耐藥株，給臨床治療帶來了極大困難[12]。本研究分離的鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)象十分明顯：對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率均超過77.0%；CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，有一定抗鮑曼不動桿菌活性的復(fù)方磺胺甲噁唑、左旋氧氟沙星在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的耐藥率分別為53.2%、65.0%[5-7]；碳青霉烯類抗菌藥物曾經(jīng)是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，但川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到74.0%和73.1%明顯高于同期全國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)[5-7]，必須對碳青霉烯類抗菌藥物的使用加以規(guī)范；上述藥物均不宜作為川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)驗性治療鮑曼不動桿菌感染的藥物。米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間不長，耐藥率相對較低(分別為19.2%、34.4%)，所以這兩種藥物可作為川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗藥物；但二者同時也具有較高的中介率(分別為31.9%和31.2%)，這提示臨床在安全計量范圍內(nèi)適當(dāng)加大用藥劑量以使中介株變?yōu)槊舾兄甑耐瑫r，也必須防止亂用或濫用這些藥物。

綜上所述，分離自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者體液標(biāo)本中的鮑曼不動桿菌耐藥性已非常嚴(yán)重，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實驗室的藥敏報告合理選用抗菌藥物，必要時可以考慮聯(lián)合用藥，因為大多數(shù)研究者認(rèn)為聯(lián)合用藥適于治療鮑曼不動桿菌引起的嚴(yán)重感染[13-14]。根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[1]：以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)加多西環(huán)素(靜滴)或米諾環(huán)素(口服)是國內(nèi)治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的主要方案，含碳青霉烯類抗菌藥物的聯(lián)合方案則主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。在合理抗感染治療的同時，可通過加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理、提高感染性疾病標(biāo)本送檢率、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范、做好物品表面清潔與消毒、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和環(huán)境消毒工作、高度重視感染者消毒隔離等綜合性治療措施[1,15-16]，以減少耐藥菌株對醫(yī)院環(huán)境的污染，預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌的播散和流行。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.035

* 基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120432)。

作者簡介：鄧健康(1971-)，副主任技師，主要從事臨床微生物檢驗和微生物致病性研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：alan5200@hotmail.com。

[中圖分類號]R44

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)11-1556-03

(收稿日期：2015-10-19修回日期：2015-12-26)