吳學強，劉會仁，馬鐵鵬，張艷茂，劉志旺，于占勇

（唐山市第二醫(yī)院 手三科，河北 唐山 063000）

拇指在手的功能中發(fā)揮重要作用，占整個手功能的40%[1]。因此，拇指損傷后的修復，尤其是其長度的保留，對減小拇指功能損失起著重要作用。拇指遠端軟組織缺損的修復方法很多，有食指背皮瓣、鄰指皮瓣、神經血管島狀皮瓣、指背動脈逆行島狀皮瓣、大魚際逆行島狀皮瓣、游離組織瓣、拇指橈側指動脈關節(jié)皮支為蒂島狀皮瓣等，每種方法都有不同的適應證和優(yōu)缺點[2-7]。

1992年，Bertelli首先報道以橈神經淺支及伴行血管為蒂逆行皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損[8]。之后類似皮瓣如指背動脈皮瓣、指動脈背側支皮瓣等報道很多，應用廣泛。2008年9月-2012年12月，我們采用拇指橈背側窄蒂逆行島狀皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損，取得了比較滿意的修復效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組26例，均為男性，年齡19～55歲，平均39.6歲。絞傷10例，壓砸傷8例，切割傷8例；其中左手9例，右手17例。指端缺損18例，指腹缺損7例，甲床缺損1例。均伴有指骨外露。缺損面積為2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至入院時間1～6 h，所有患者均急診手術。

1.2　皮瓣設計

根據創(chuàng)面的大小、形狀于第1掌骨近端橈背側設計皮瓣，皮瓣游離緣比受區(qū)創(chuàng)面寬2.0 mm。皮瓣以拇指橈背側神經血管束的走行線（即第1掌骨的橈背側及其遠端延長線）為軸線，旋轉點位于拇指指間關節(jié)近端0.5 cm以近的軸線上。皮瓣切取的層次于魚際肌表面位于肌膜的深層，于伸腱表面位于腱周組織的淺層。皮瓣切取范圍：近端不超過腕橫紋，遠端不超過旋轉點，兩側不超過軸線旁2.0 cm。皮瓣遠端設計成“水滴”狀，皮瓣筋膜蒂的長度為旋轉點至創(chuàng)緣的距離。筋膜蒂的寬度從近端至遠端逐漸變窄，與皮瓣相連處約1.0 cm寬，向遠端逐漸縮窄，在旋轉點近端1.0 cm的范圍內縮窄至0.6 cm。皮瓣經開放隧道向遠端轉移，隧道切口設計在拇指橈側。

1.3　手術方法

術后常規(guī)應用抗生素預防感染，定期換藥。術后2周拆線，3周開始行拇指屈伸活動練習。

2　結果

本組皮瓣均順利成活，供區(qū)傷口均直接閉合，傷口均Ⅰ期愈合。其中3例術后第2天皮瓣遠端稍紫，并出現水皰，未特殊處理，1周后吸收。術后21例隨訪6～8個月，皮瓣顏色與周圍皮膚相似，質地柔軟，外觀飽滿，無臃腫。皮瓣感覺S2～S3，指間關節(jié)活動良好。但術后拇指橈側瘢痕明顯，尤其術后2個月內最為明顯，5個月后瘢痕明顯軟化，顏色變淺。隨訪21例患者均對外觀滿意。隨訪拇指功能按指總主動活動度（TMA）法評定[9]：優(yōu)10指，良14指，可2指。

3　討論

3.1　皮瓣解剖學基礎

橈動脈腕背段在鼻煙窩處發(fā)出拇指橈側指背動脈，一直延續(xù)至甲皺襞處，并與尺側的拇指指背動脈存在廣泛的交通支。拇指掌側的兩條指固有動脈分別在拇指近節(jié)中部、近節(jié)指骨頸及甲根水平發(fā)出背側支與指背動脈分支相吻合[10，11]。橈神經淺支發(fā)出拇指橈側指背皮神經，走行于拇指橈背側，在神經周圍5.0 mm左右的范圍內均有豐富的皮神經營養(yǎng)血管（叢），并在不同平面接受多個神經營養(yǎng)交通吻合血管的加入。皮神經周圍血管叢具有雙向供血能力，血液在此血管叢上即可由近及遠的順向流動，又可由遠及近的逆向流動[12]。并且皮神經的營養(yǎng)血管與拇指指背動脈、拇指尺側皮神經營養(yǎng)血管及掌側的指固有動脈均有廣泛的交通支[13]。這些血管在近節(jié)指骨頸水平的交通支，是該皮瓣構成的解剖學基礎。淺靜脈周圍亦有豐富的血管叢，也參與遠端蒂皮瓣的動脈血供。有學者認為拇指橈背側動脈的出現率52%[12]，不如尺背側動脈恒定，但恒定的皮神經營養(yǎng)血管及掌側固有動脈的背側支形成的豐富血管網，為遠端蒂的橈背側逆行島狀瓣血供提供了保障。拇指指背靜脈源于甲溝和甲襞處的靜脈網，指關節(jié)處可見多條橫向的交通支，交通支內不存在靜脈瓣。指背動脈無伴行靜脈，該皮瓣含帶橈背側的指背動脈，可通過筋膜蒂內的靜脈系統(tǒng)以“迷宮式回流”保障蒂部的血液回流[13，14]。

圖1　術前創(chuàng)面

圖2　皮瓣切取

圖3　術后7個月隨訪

芮永軍等[15]對上肢皮神經的血運進行了解剖研究，發(fā)現手部神經和伴行血管大部分緊密伴行，部分相距0.5 mm，尤以拇指背側皮神經和血管伴行關系密切，出現率高達100%。林澗等[16]也報道神經旁血管在皮神經周圍5.0 mm左右，沿皮神經的走行方向相互溝通而形成縱向的神經旁血管網，皮神經旁血管網不僅發(fā)出分支與鄰近的皮靜脈周圍血管網相溝通，且分支亦與深淺兩面筋膜、皮下組織及皮膚血管網吻合。鑒于上述解剖基礎，為降低旋轉后皮瓣蒂部受壓影響靜脈回流的風險，我們在前人0.8～1.0 cm寬的筋膜蒂基礎上，進一步將筋膜蒂縮窄，旋轉點近端1.0 cm內的筋膜蒂逐漸縮窄至0.6 cm。選擇需要保留的筋膜組織時，以皮神經為中心向兩側擴展，避免損傷神經營養(yǎng)血管及橈背側動脈，導致血管鏈中斷。術后無皮瓣壞死，皮瓣出現水皰3例（11.5%），證明該方法是可行的。將皮瓣近端的橈神經淺支斷端與指間神經末端縫合，有利于恢復皮瓣的感覺。

3.2　皮瓣的優(yōu)缺點

皮瓣的優(yōu)點：⑴基于以上的解剖學基礎，該皮瓣有拇指橈側指背動脈、指固有動脈背側支及指背皮神經營養(yǎng)血管供血。上述血管相互交通，形成血管鏈，使得皮瓣血供豐富、可靠，皮瓣切取的成功率高；⑵不損傷指固有動脈，皮瓣切取對手指遠端血運干擾較小；⑶將皮瓣所攜帶的橈側指背皮神經的斷端與指端指固有神經的斷端接合，有利于恢復皮瓣的感覺；⑷皮瓣的質地及色澤與受區(qū)周圍皮膚相似，外觀好、耐摩擦；⑸由于該皮瓣筋膜蒂較長，旋轉弧度大，可逆行翻轉180°，由近及遠，由背側至掌側任意旋轉，來修復拇指遠端背側、指端及指腹的皮膚缺損；⑹為減小皮瓣旋轉后蒂部的體積，我們將旋轉點近端1.0 cm內的筋膜蒂縮窄至0.6 cm，以降低蒂部旋轉后受壓的風險。筋膜蒂以橈神經淺支為中心向兩側擴展，避免損傷神經營養(yǎng)血管及橈背側動脈，導致血管鏈中斷，而影響皮瓣的血供。

皮瓣的缺點：⑴皮瓣供區(qū)遺留明顯的瘢痕，并且位于較明顯的部位，影響手的美觀。以術后初期最為明顯；⑵皮瓣切取時切斷橈背側皮神經，影響拇指橈背側皮膚感覺。

3.3　手術注意事項

蒂部由皮瓣近端向旋轉點逐漸縮窄，由近端的1.0 cm縮窄至0.6 cm。旋轉點近端1.0cm內的筋膜蒂保持在0.6 cm，縮小了旋轉后蒂部的體積。在縮窄蒂部筋膜組織的同時，蒂部的操作還需注意以下幾點：⑴皮瓣的形狀需設計成“水滴”狀，旋轉后擴大局部的皮膚周徑，防止筋膜蒂受壓，影響皮瓣血供及靜脈回流；⑵經明道轉移，游離通道雙側皮下組織，縫合不可過緊；⑶皮瓣的軸線盡量與拇指橈背側的橈神經淺支重合，不要偏移。

圍繞拇指背側和橈側供區(qū)修復指端、指腹、指背缺損，可切取的皮瓣報道很多。如皮神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣、魚際皮瓣、拇指尺背側皮瓣、橈側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣等[17-20]。一些學者認為拇指尺背側動脈粗大恒定，橈背側動脈較細小，變異較多。所以尺背側皮瓣的血運更有保障[18]。但通過上述解剖基礎可以發(fā)現橈背側的皮瓣血供相當豐富。有些作者認為尺背側皮瓣切取虎口皮膚，直接縫合可能引起虎口攣縮，應游離植皮[20]。另外，關于該部位的皮瓣名稱很多，如神經營養(yǎng)皮瓣、指背動脈皮瓣、指動脈背側支皮瓣等。但我們認為，該皮瓣由拇指橈側指背動脈、指固有動脈背側支及指背皮神經營養(yǎng)血管相互交通吻合形成的血管鏈供血，且均以皮下筋膜組織為蒂，所以我們將其統(tǒng)稱為拇指橈背側窄蒂逆行島狀皮瓣。

參考文獻：