李　艷,丁巧玲,劉　莉,吳麗仙

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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醫(yī)院
—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究

李艷,丁巧玲,劉莉,吳麗仙

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000)

摘要：目的觀察醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響。方法將80例患者按是否納入本院適宜技術(shù)社區(qū)服務(wù)中心分組，觀察組35例、對(duì)照組45例。對(duì)照組給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式干預(yù)。分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量、焦慮心理差異和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后生活質(zhì)量、焦慮心理均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義。結(jié)論醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式能有效提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜置換；無(wú)縫隙護(hù)理；延續(xù)照護(hù)；生活質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.004

心臟瓣膜疾病引發(fā)心力衰竭是目前心血管疾病導(dǎo)致死亡的重要原因[1]。心臟瓣膜置換術(shù)已成為大多數(shù)伴有血流異常的心臟瓣膜病患者的首選方法[2]。術(shù)后心臟功能維護(hù)及抗凝治療等產(chǎn)生的并發(fā)癥，將直接影響到患者的生活質(zhì)量。目前手術(shù)治療的患者在住院期間得到了有效的護(hù)理，改善了癥狀，但出院后患者往往缺乏醫(yī)院護(hù)理人員和社區(qū)護(hù)理人員的護(hù)理干預(yù),治療依從性降低[3]，影響患者的生活質(zhì)量。從醫(yī)院到社區(qū)無(wú)縫隙的延續(xù)照護(hù)對(duì)提高患者出院后的生活質(zhì)量有著重要的意義[4]。延續(xù)性護(hù)理作為國(guó)內(nèi)外新興的臨床路徑，是整體護(hù)理的一部分，保證患者在出院后仍能享受到持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，從而維持和增強(qiáng)患者的生命健康[5]。2014年1月至12月，本院心胸外科對(duì)35例心臟瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)施醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙的延續(xù)照護(hù)，探討其對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲;心臟瓣膜置換術(shù)后出院、處于恢復(fù)期的患者;意識(shí)清楚，對(duì)診斷知情并對(duì)本研究知情同意；能夠獨(dú)立或在研究者指導(dǎo)下填寫(xiě)問(wèn)卷；排除明顯精神障礙和意識(shí)障礙者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按患者是否納入本院適宜技術(shù)社區(qū)服務(wù)中心分組，觀察組35例為納入本院適宜技術(shù)社區(qū)服務(wù)中心，對(duì)照組45例為非納入本院適宜技術(shù)社區(qū)服務(wù)中心。觀察組：男19例，女16例；年齡33～65歲，平均(50.3±4.5)歲；文化程度，小學(xué)及以下18例，初中12例，高中1例，大專及以上4例；行二尖瓣置換術(shù)22例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例，雙瓣置換術(shù)6例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡34～69歲，平均(52.1±3.5)歲；文化程度，小學(xué)及以下22例，初中13例，高中4例，大專及以上6例；行二尖瓣置換術(shù)28例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，雙瓣置換術(shù)9例。兩組患者在性別、年齡、文化程度和手術(shù)類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，發(fā)放《心臟瓣膜置換術(shù)后保健須知及記錄手冊(cè)》；囑咐患者出院6個(gè)月來(lái)院復(fù)診。

1.2.2觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式干預(yù)。

1.2.2.1成立延續(xù)照護(hù)小組由醫(yī)院課題組成員7人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員16人組成，組員均本科及以上學(xué)歷，其中副主任醫(yī)師1人、主管醫(yī)生1人、主任護(hù)師3人、主管護(hù)師3人、護(hù)師5人、護(hù)士8人、心理咨詢師2人。醫(yī)院護(hù)理人員負(fù)責(zé)電子檔案的建立、電話隨訪、短信健康教育，醫(yī)院護(hù)理人員與社區(qū)護(hù)理人員共同完成患者家庭訪視，醫(yī)院1名醫(yī)師和1名護(hù)理人員完成網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理，醫(yī)院醫(yī)生完成門(mén)診隨訪，醫(yī)院人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員共同完成健康教育講座。

1.2.2.2建立患者《延續(xù)照護(hù)電子檔案》患者出院前由1名醫(yī)院護(hù)士建立患者《延續(xù)照護(hù)電子檔案》，并上傳至干預(yù)人員聯(lián)系QQ群，方便干預(yù)人員查看及更新患者信息。檔案內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)方式、人造瓣膜類型及尺寸、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、住址、所在社區(qū)、患者和家屬電話號(hào)碼、負(fù)責(zé)的醫(yī)生(或護(hù)士)、訪問(wèn)及健康教育內(nèi)容。

1.2.2.3電話隨訪醫(yī)院課題組人員根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)電話訪問(wèn)手稿》[6]進(jìn)行電話訪問(wèn)。方法：首次電話訪問(wèn)在出院后1周內(nèi)完成，出院后3個(gè)月內(nèi)每2周訪問(wèn)1次，出院后3個(gè)月每月訪問(wèn)1次，每次電話訪問(wèn)時(shí)間15～20 min。訪問(wèn)內(nèi)容：詢問(wèn)患者目前的健康狀況，了解患者對(duì)出院健康教育的掌握情況，解答患者提出的疑問(wèn)，進(jìn)行健康教育，預(yù)約門(mén)診復(fù)查時(shí)間。并將訪問(wèn)結(jié)果記錄在患者《延續(xù)照護(hù)電子檔案》中。

1.2.2.4家庭訪視分2個(gè)階段進(jìn)行。第1階段：由醫(yī)院護(hù)理人員和社區(qū)護(hù)理人員共同完成，訪視在患者出院后1個(gè)月進(jìn)行。訪視內(nèi)容：體格檢查，測(cè)量心率、脈率、血壓、血糖，評(píng)估患者體質(zhì)量、呼吸音、心臟雜音、水腫情況；綜合性的評(píng)估患者對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后健康教育掌握及需求情況，并給予相關(guān)指導(dǎo)；評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)；社區(qū)護(hù)理人員留下聯(lián)系方式，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；針對(duì)患者目前存在的健康問(wèn)題，與其共同制定個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃；醫(yī)院護(hù)理人員將訪視內(nèi)容記錄在患者《延續(xù)照護(hù)電子檔案》中，與社區(qū)護(hù)理人員交接相關(guān)內(nèi)容，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員下次訪視提出建議和指導(dǎo)。第2階段：由社區(qū)護(hù)理人員在患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行。訪視內(nèi)容：了解干預(yù)措施的落實(shí)情況，評(píng)價(jià)干預(yù)效果；評(píng)價(jià)抗凝藥物服用依從性；行凝血功能監(jiān)測(cè)；就患者的心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境及生理領(lǐng)域進(jìn)行提問(wèn)式談話,耐心傾聽(tīng)患者及家屬的問(wèn)題,并進(jìn)行心理疏導(dǎo)及醫(yī)療指導(dǎo)[7]。

1.2.2.5創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立延續(xù)照護(hù)QQ群：共享專病資料，探討干預(yù)過(guò)程中的疑難問(wèn)題，發(fā)送健康教育講座通知，邀請(qǐng)社區(qū)護(hù)理人員參加，分享健康教育新知識(shí)進(jìn)展。建立愛(ài)心微信群：患者出院前，讓其加入愛(ài)心微信群。由醫(yī)院課題組的1名醫(yī)生和1名護(hù)士作為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)負(fù)責(zé)人，每周二、六晚上7點(diǎn)集中進(jìn)行解答，患者隨時(shí)可以微信留言，照護(hù)小組成員及時(shí)給予回復(fù)。

1.2.2.6短信健康教育醫(yī)院護(hù)士不定期的發(fā)送與疾病、心理相關(guān)的健康教育短信；提醒患者按時(shí)服用抗凝及強(qiáng)心利尿藥，關(guān)注藥物不良反應(yīng)；復(fù)查前1 d發(fā)送提醒短信，以便患者安排時(shí)間按時(shí)復(fù)查及專家預(yù)約等。

1.2.2.7門(mén)診隨訪在手術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，由課題組的2位醫(yī)生接待門(mén)診隨訪，完成各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整繼續(xù)治療的方案，預(yù)約下次來(lái)訪的時(shí)間，并與社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行溝通和指導(dǎo)。

1.2.2.8健康教育講座不定期組織健康教育講座，提前3 d通過(guò)短信、微信邀請(qǐng)患者及社區(qū)護(hù)理人員參加，或組織下鄉(xiāng)健康教育活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1評(píng)價(jià)方法2名心理咨詢師分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表 SF-36量表是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，量表共8個(gè)維度36條目，包括生理功能(10條目)、生理職能(4條目)、軀體疼痛(2條目)、總體健康(5條目)、活力(4條目)、社會(huì)功能(2條目)、情感職能(3條目)和精神健康(5條目),同時(shí)還包括健康變化用于評(píng)價(jià)過(guò)去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況(1條目，不計(jì)分)。采用李克累加法計(jì)分，各維度評(píng)分及總分以轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)表示，分值越高表明生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.2.2漢密爾頓焦慮量表(HAMA)量表包括焦慮、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁等14個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5 級(jí)評(píng)分法。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>29 分為嚴(yán)重焦慮，24～29分為明顯焦慮，14～23分為焦慮，7～13分為可能焦慮，<7分為無(wú)焦慮[9]。

1.3.2.3并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間患者出血、血栓栓塞、瓣周漏的發(fā)生率。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照陳灝珠[10]主編的《實(shí)用心臟病學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較見(jiàn)表1。

表1兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

分

2.2兩組患者干預(yù)前后焦慮水平比較見(jiàn)表2。

表2兩組患者干預(yù)前后焦慮水平的比較

分

2.3兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較　例(%)

注：1)Fisher’s 檢驗(yàn)

3討論

3.1醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式的可行性《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》提出，延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)[11]。醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式是指在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系[12]。本院作為浙江省適宜技術(shù)示范基地，覆蓋全市社區(qū)衛(wèi)生服中心的12家聯(lián)合體，能充分利用這個(gè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的轉(zhuǎn)診溝通和醫(yī)院到社區(qū)對(duì)患者護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性[13]。

3.2醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量關(guān)于人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)病死率等方面的研究已經(jīng)達(dá)到很高水平，但從患者主觀感受方面來(lái)研究人工瓣膜置換術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量影響則不多見(jiàn)。而且不少患者出院后脫離了特定的醫(yī)療環(huán)境，缺少必要的連貫的進(jìn)一步健康教育，使心身難以調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，對(duì)進(jìn)一步的治療及生活質(zhì)量造成了一定的影響[14]。通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、門(mén)診隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用等干預(yù)方式，以醫(yī)院為主導(dǎo)，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與，為患者提供有效、持久、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，建立相關(guān)的醫(yī)療—護(hù)理服務(wù)體系、社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性[13]，提高了患者的生存質(zhì)量。本研究顯示，觀察組在生理功能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康6個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，提示醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式可以明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這與劉輝等[13]報(bào)道的從醫(yī)院到社區(qū)無(wú)縫隙護(hù)理管理模式能改善患者生活質(zhì)量的研究相吻合，也驗(yàn)證了本研究的準(zhǔn)確性；同時(shí)，表1顯示，干預(yù)后生理職能及軀體疼痛得分兩組均高于干預(yù)前，干預(yù)后兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能這兩維度與患者本身疾病有關(guān)，患者出院后繼續(xù)服藥等治療有利于疾病康復(fù)。

3.3醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式為患者術(shù)后提供了有效的心理干預(yù)心臟瓣膜置換手術(shù)作為嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，常常致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理[15]，這些不良的心理會(huì)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和治療依從性。過(guò)度的焦慮、抑郁可引起患者消極厭世，甚至產(chǎn)生自殺傾向。成月花等[16]報(bào)道，延續(xù)照護(hù)模式確實(shí)能夠增強(qiáng)患者自我護(hù)理及家庭護(hù)理的能力，改善患者負(fù)面情緒及生活質(zhì)量，增加幸福感，隨著延續(xù)護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越好。本研究通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式，保證了患者得到持久、有效的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后6個(gè)月的焦慮評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4醫(yī)院—社區(qū)無(wú)縫隙延續(xù)照護(hù)模式降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率心臟瓣膜置換術(shù)后患者需要終身抗凝治療，治療不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果僅采用常規(guī)的護(hù)理，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者常忽略抗凝治療的重要性，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為出現(xiàn)偏差，進(jìn)而降低抗凝治療效果，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[17]。通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、心外科門(mén)診隨訪強(qiáng)化了患者的抗凝意識(shí)，提高了服藥依從性,短信健康教育提醒和督促患者按時(shí)服用抗凝藥物和定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。本研究中，觀察組患者發(fā)生術(shù)后出血1例及血栓栓塞1例，而對(duì)照組患者因?qū)】到逃齼?nèi)容掌握不足，出院后沒(méi)有嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，8例患者出現(xiàn)出血、5例患者出現(xiàn)血栓栓塞(其中1例由于腦干出血導(dǎo)致死亡，1例腦梗死需住院治療,其他患者均在門(mén)診隨訪后治愈)，經(jīng)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義，可能由于樣本量較少引起，但臨床上發(fā)生率差異較大，具有臨床意義。

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Research on hospital-to-home seamless continuous nursing care mode on quality of life for patients after cardiac valve replacement//

Li Yan, Ding Qiaoling, Liu Li, Wu Lixian//

Central Hospital of Lishui, Lishui Zhejiang 323000, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of hospital-to-home seamless continuous nursing care mode on quality of life for patients after cardiac valve replacement. MethodDivide 80 patients into observation group (n=35) and control group (n=45) according to whether they are suitable for community health care center. Patients in control group receive routine discharge guidance. Patients in observation group receive hospital-to-home seamless continuous nursing intervention based on routine care. Assess patients’ quality of life, difference on anxiety and complications before and 6 months after intervention. ResultPostoperative quality of life and anxiety in observation group are better than in control group.The difference is significant (P<0.05). Incidence rate of complications in observation group is less than in control group,but there is no significant differences.ConclusionHospital-to-home seamless continuous nursing care mode can improve quality of life for patients after cardiac valve replacement.

Key words:cardiac valve replacement; seamless nursing care; continuous care; quality of life

作者簡(jiǎn)介：李艷(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.

收稿日期：2015-12-17

通信作者：吳麗仙，浙江省麗水市中心醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R492

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0313-04

浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2014zdxk01