黃富禮，鄭海三，曹汴川，王舟強(qiáng)，鐘利，郭政毅，黃永茂

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，瀘州 646000；2.瀘州市疾病預(yù)防控制中心，瀘州 646600

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·論著·

92例狂犬病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

黃富禮1，鄭海三2，曹汴川1，王舟強(qiáng)1，鐘利1，郭政毅1，黃永茂1

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，瀘州 646000；2.瀘州市疾病預(yù)防控制中心，瀘州 646600

摘要：本文旨在分析狂犬病患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，以提高對(duì)其診斷及防治的認(rèn)識(shí)。通過(guò)采用病歷調(diào)閱及患者家屬電話問(wèn)卷調(diào)查方式，描述性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2002—2015年收治的92例狂犬病住院患者的一般情況、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、預(yù)防接種及預(yù)后情況。92例患者中，男女比為1.6∶1，96%來(lái)自農(nóng)村。主要在秋季發(fā)病，犬為主要傳染源。3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病者占54%(50/92)。98%患者未注射狂犬病疫苗，61%患者不知曉需接種疫苗。發(fā)病至死亡最短時(shí)間為20 h，最長(zhǎng)為11 d。所有患者最終均死亡。結(jié)果提示，我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)仍是狂犬病高發(fā)地區(qū)，應(yīng)加大狂犬病預(yù)防知識(shí)的普及，特別是針對(duì)15歲以下兒童及40～60歲人群；同時(shí)應(yīng)注意疫苗質(zhì)量的監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：狂犬病；臨床特點(diǎn)；預(yù)后；疫苗接種

盡管非傳染性疾病是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域中的主要問(wèn)題，但被忽視的“熱病”仍嚴(yán)重困擾著人們，造成極大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]?？袢〖礊橐环N經(jīng)典動(dòng)物源性的急性致命性熱病，是迄今為止病死率最高的疾病，其病死率幾乎為100%[2]。全世界每年有近60 000人因狂犬病而死亡，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響，僅人被咬傷后的預(yù)防費(fèi)用就高達(dá)約16億美元[3]。中國(guó)狂犬病發(fā)病率僅次于印度，居世界第2位，每年有2 000～3 000人死亡，用于預(yù)防狂犬病的疫苗費(fèi)用也高達(dá)上億美元[1]。盡管近幾年中國(guó)狂犬病發(fā)病率已有下降趨勢(shì)，但其流行范圍明顯擴(kuò)大，從東南部地區(qū)到北部及西部地區(qū)，包括以前的非流行地區(qū)[4]。隨著各種寵物特別是犬和貓飼養(yǎng)范圍越來(lái)越廣，大量流浪犬(貓)、散養(yǎng)犬(貓)和遛犬現(xiàn)象普遍存在[5]，狂犬病暴發(fā)的危險(xiǎn)性陡增[6]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)制定的狂犬病防控計(jì)劃為至2020年在東南亞和東太平洋國(guó)家消滅人類和犬類狂犬病[7-8]，我國(guó)的任務(wù)還很艱巨。為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和廣大群眾的防控意識(shí)，現(xiàn)將本院近14年收治的狂犬病患者發(fā)病及病史特點(diǎn)、發(fā)病過(guò)程和預(yù)后等情況進(jìn)行分析，以便為實(shí)施針對(duì)性防控措施提供依據(jù)。

1材料與方法

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2002年1月—2015年4月收治的92例臨床診斷為狂犬病患者的病史資料，所有患者診斷均符合中華人民共和國(guó)《WS281-2008狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即符合流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)。暴露級(jí)別根據(jù)衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，或完好的皮膚被舔；Ⅱ級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，或無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級(jí)：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┬云つw咬傷或抓傷，或破損皮膚被舔，或開(kāi)放性傷口、黏膜被污染。病史資料包括年齡、性別、籍貫、住址、聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名，以及受傷部位、受傷程度、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、住院天數(shù)和預(yù)后，無(wú)聯(lián)系方式的患者資料通過(guò)在瀘州市疾病預(yù)防控制中心查詢加以補(bǔ)充。采用電話問(wèn)詢、問(wèn)卷回答的方式詢問(wèn)患者家屬或親戚，補(bǔ)充相關(guān)病史及預(yù)后等資料，回顧性分析其臨床特點(diǎn)、起病與預(yù)后。

2結(jié)果

2.1人口學(xué)特點(diǎn)

2002年1月—2015年4月，本院共收治狂犬病患者92例，其中男性56例、女性36例，男女比為1.6∶1(56/36)。年齡分布：≤20歲27例〔其中<15歲25例，占27%(25/92)〕；21～40歲11例；41～60歲37例；≥61歲17例。4例來(lái)自小城鎮(zhèn)，其余均來(lái)自農(nóng)村。1例來(lái)自重慶市，3例來(lái)自貴州省，5例來(lái)自云南省，其他均來(lái)自瀘州市及周邊地市縣。

2.2發(fā)病時(shí)間

發(fā)病年份按病例數(shù)多少依次為：2007年20例，2008、2009年各11例，2014年10例，其余年份均少于10例，其中2003、2005年各1例。發(fā)病季節(jié)：春季19例，夏季23例，秋季27例，冬季23例(圖1～2)。

2.3傳染源、被咬(抓)部位及暴露級(jí)別

92例狂犬病患者中，69例有明確的動(dòng)物舔、咬(抓)傷史，被舔、咬(抓)部位分布于頭面、頸部7例，背、胸、腹、臀、會(huì)陰部6例，上肢44例，下肢18例，不確定23例。其中5例合并上下肢受傷，1例上肢合并臀部傷。62例被犬咬(抓)傷，12例被貓咬(抓)傷，其中5例患者同時(shí)被犬及貓?zhí)?、?抓)傷，另有8例不確定與何種動(dòng)物接觸，其余15例患者與犬或貓有密切接觸史，但不能明確是否被犬及貓?zhí)?、?抓)過(guò)。在69例有明確舔、咬(抓)傷的患者中，Ⅰ級(jí)暴露3例(均是完整的皮膚被動(dòng)物舔過(guò))，Ⅱ級(jí)暴露24例，Ⅲ級(jí)暴露42例。

圖12002—2015年每年狂犬病發(fā)病例數(shù)

Fig.1Rabies cases during 2002-2015

圖292例狂犬病患者季度及月份分布

Fig.2Season and month distribution of 92 rabies cases

2.4患者傷口處理及免疫接種情況

3例Ⅰ級(jí)暴露患者中，1例進(jìn)行了傷口沖洗消毒。24例Ⅱ級(jí)暴露患者中，71%(17/24)進(jìn)行了沖洗消毒(多用食用白酒消毒)。42例Ⅲ級(jí)暴露患者中，83%(35/42)進(jìn)行了沖洗消毒，12%(5/42)進(jìn)行了清創(chuàng)縫合，5%(2/42)未進(jìn)行任何處理。

接種狂犬病疫苗的動(dòng)物占3%。被動(dòng)物咬(抓)傷后接種狂犬病疫苗者2例，無(wú)接種免疫球蛋白者。未注射疫苗的患者中，55例自稱不知情，13例存在僥幸心理(認(rèn)為患狂犬病的概率很小)，22例因疫苗價(jià)格較高而不愿意接種。

2.5潛伏期

3例短于1周，18例為1周～1個(gè)月，29例為1～3個(gè)月，5例為3個(gè)月～1年，19例為1～4年，18例不詳。

2.6癥狀和體征

87%患者出現(xiàn)呼吸加快，84%患者恐水，11%患者畏光，65%患者怕風(fēng)，61%患者有恐懼感，其他體征包括血壓升高、發(fā)熱、心率增快，癥狀包括胸痛、惡心嘔吐、流涎、陰莖勃起并射精等，其中以“恐水、怕風(fēng)”同時(shí)為首發(fā)癥狀者占29%(27/92)，單獨(dú)以“恐水”癥狀起病者占24%(22/92)，以“恐懼”起病者占17%(16/92)，以“怕風(fēng)”起病者占9%(8/92)(圖3)。

圖392例狂犬病患者臨床癥狀

Fig.3Clinical symptoms of 92 rabies cases

2.7實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：CO2結(jié)合力降低30例，占33%；血糖降低14例，占15%；心肌損傷25例，占27%；腎功能損傷24例，占26%(24/92)。血小板升高9例、正常5例、降低78例。26例患者進(jìn)行了血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測(cè)，其中升高9例，占35%(9/26)。白細(xì)胞總數(shù)升高55例，中性粒細(xì)胞百分比≥80% 72例。出現(xiàn)肝功能損傷2例。

2.8住院治療及結(jié)果

住院時(shí)間≤24 h 19例，25～48 h 61例，49～72 h 8例，3 d以上4例(其中5、6、7、11 d各1例)。治療主要為鎮(zhèn)靜、預(yù)防感染、補(bǔ)充能量及降溫等對(duì)癥支持治療，其中1例男性患者進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸治療。從發(fā)病至死亡時(shí)間為20 h～11 d，其中24 h內(nèi)死亡1例，25～48 h死亡17例，49～72 h死亡30例，73～96 h死亡21例，4 d以上死亡23例(其中5 d 15例、6 d 5例、7 d 2例、11 d 1例)。20例于醫(yī)院內(nèi)死亡，30例于回家及轉(zhuǎn)院途中死亡，42例于回家后死亡。放棄治療62例，要求轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院10例，在院要求保守治療10例。

3討論

WHO指出，狂犬病患者80%來(lái)自農(nóng)村，40%為15歲以下兒童；且被咬傷頭頸部的概率越大，發(fā)病越快。發(fā)病季節(jié)主要在秋季，其次為夏季和冬季，與Wang等、Ren等的研究結(jié)果類似[9-10]。已有研究表明，現(xiàn)行的犬類疫苗接種及人暴露后預(yù)防接種需改進(jìn)[8]。本研究人口學(xué)特點(diǎn)顯示，92例患者中96%來(lái)自農(nóng)村，高于世界80%[3]的平均水平，也明顯高于浙江省15%的水平，可能與四川省屬于農(nóng)業(yè)大省，城鎮(zhèn)化程度較低有關(guān)。其中少數(shù)患者來(lái)自重慶市、云南省和貴州省，這與瀘州市地處云貴川渝三省一市交界地有關(guān)。男女比為1.6∶1，明顯低于浙江省的2.3∶1，這可能與四川省男性與女性均從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，而浙江省男性可能從事農(nóng)場(chǎng)主等工作從而接觸動(dòng)物機(jī)會(huì)更多有關(guān)[10]。從年齡分布來(lái)看，15歲以下兒童占27%，低于40%的世界平均水平[3]，但明顯高于浙江??；40歲以上者占59%，與浙江省類似。結(jié)果提示，像四川省這樣的農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口仍是狂犬病發(fā)病的主要人群，特別是15歲以下的兒童和中青年主要?jiǎng)趧?dòng)力是防控的重點(diǎn)。

從發(fā)病年份來(lái)看，2007年達(dá)到高峰，然后平穩(wěn)、緩慢下降，2014年有上升趨勢(shì)，與我國(guó)狂犬病總體流行趨勢(shì)相似[4]。發(fā)病季節(jié)主要集中在秋季，其次為夏季和冬季，與浙江省研究結(jié)果類似[10]。提示狂犬病與其他傳染病一樣，有明顯的流行季節(jié)，故在秋季以及夏季和冬季更應(yīng)加強(qiáng)防范。在有確定咬(抓)傷史的患者中，受傷部位最多的為上肢，占64%(44/69)，可能與患者更多使用雙手擁抱或逗玩動(dòng)物或給動(dòng)物喂食、護(hù)理等有關(guān)。傷口Ⅰ級(jí)暴露3例，Ⅱ級(jí)暴露24例(35%)，Ⅲ級(jí)暴露42例(61%)，提示Ⅲ級(jí)暴露占多數(shù)。傷口處理方面，3例Ⅰ級(jí)暴露患者中，僅1例進(jìn)行了傷口沖洗消毒。24例Ⅱ級(jí)暴露患者中，71%(17/24)進(jìn)行了沖洗消毒，但消毒時(shí)多用食用白酒，可能與農(nóng)村中食用白酒較常見(jiàn)有關(guān)，同時(shí)顯示患者對(duì)消毒的概念及方法掌握不準(zhǔn)確。42例Ⅲ級(jí)暴露患者中，83%(35/42)進(jìn)行了沖洗消毒，方法同Ⅱ級(jí)暴露者；12%(5/42)進(jìn)行了清創(chuàng)縫合；5%(2/42)未進(jìn)行任何處理。

傳染源方面，主要是犬和貓，與浙江省[10]研究結(jié)果相同，未發(fā)現(xiàn)其他明確的動(dòng)物如蝙蝠、老鼠等。免疫接種不容樂(lè)觀。免疫過(guò)的動(dòng)物僅占3%。發(fā)病患者中，暴露后接種疫苗者僅占2%，無(wú)接種免疫球蛋白者。分析未接種疫苗的原因發(fā)現(xiàn)，不知道暴露后需接種者高達(dá)61%；24%患者因?yàn)閮r(jià)格原因而不愿意接種；15%患者存在僥幸心理，認(rèn)為不會(huì)得狂犬病。結(jié)果表明免疫接種率極低，與普通群眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不清有關(guān)。同時(shí)，因經(jīng)濟(jì)原因，部分患者不愿意接種。故應(yīng)加強(qiáng)狂犬病的宣傳工作及對(duì)經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的家庭和個(gè)人進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，提高暴露后免疫接種率。另外有2例患者雖然接種了疫苗，但最后還是發(fā)病了。分析發(fā)現(xiàn)，這2例患者均于2009年接種疫苗，可能與疫苗質(zhì)量或其他因素有關(guān)，且網(wǎng)絡(luò)上2007年已報(bào)道假狂犬病疫苗事件，故還應(yīng)加強(qiáng)疫苗質(zhì)量的監(jiān)管。潛伏期最短者不足1周，這3例患者均為頭面部咬(抓)傷，與已有文獻(xiàn)[11]相符，提示被咬傷部位離頭顱越近，潛伏期越短。

臨床癥狀中，84%患者恐水，61%有恐懼感，11%畏光，65%怕風(fēng)，50%坐臥不安，其他癥狀包括胸悶胸痛、語(yǔ)無(wú)倫次、尿頻、排尿困難、傷口疼痛、唾液分泌多、具有攻擊性及陰莖勃起并射精等。其中以“恐水、怕風(fēng)”同時(shí)為首發(fā)癥狀者占29%(27/92)，單獨(dú)以“恐水”癥狀起病者占24%(22/92)，17%(16/92)以“恐懼”起病，9%(8/92)以“怕風(fēng)”起病。表明促使患者就診的首發(fā)癥狀仍是“恐水、怕風(fēng)、恐懼”表現(xiàn)，提示應(yīng)重視狂犬病較特殊的臨床表現(xiàn)，以便早期診斷。體征方面，87%患者呼吸加快，61%心率快，16%出現(xiàn)發(fā)熱。提示狂犬病體征表現(xiàn)各異，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，CO2結(jié)合力降低者占33%。26例進(jìn)行PCT檢測(cè)，其中9例(35%)升高，提示存在合并感染的情況。血糖降低者占15%。27%患者有心肌損傷，26%有腎功能損傷。白細(xì)胞總數(shù)升高者達(dá)60%，其中中性粒細(xì)胞升高≥80%者達(dá)78%，提示多數(shù)患者有合并普通細(xì)菌感染的可能，治療上可能需預(yù)防性使用抗生素。出現(xiàn)肝功能損傷的患者較少，僅占2%。對(duì)入院患者采取抗感染、抗病毒、脫水、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥和支持治療處理后，效果欠佳。87%患者住院時(shí)間不到48 h，于醫(yī)院內(nèi)死亡者占22%(20/92)，于回家及轉(zhuǎn)院途中死亡者占33%(30/92)，于回家后死亡者占46%(42/92)。放棄治療62例，要求轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院10例，在院要求保守治療10例。提示一旦醫(yī)院確診該病，患者家屬多放棄治療自動(dòng)出院。出于對(duì)該病的恐懼及對(duì)家人的保護(hù)，一部分患者即使在醫(yī)院住院治療，仍有40%患者(8/20)家屬要求醫(yī)護(hù)人員消極救治?；颊邚陌l(fā)病至死亡，時(shí)間為1～11 d不等，但91%患者在5 d內(nèi)死亡，有1例患者11 d時(shí)死亡，與多數(shù)研究結(jié)果類似[9-10]。

綜上所述，我國(guó)西部農(nóng)村仍是狂犬病高發(fā)地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)物及人暴露后的疫苗接種，加強(qiáng)疫苗質(zhì)量的監(jiān)管，重點(diǎn)防控農(nóng)村15歲以下兒童及40～60歲人群，加強(qiáng)狂犬病知識(shí)普及加大對(duì)暴露人群中貧困家庭及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)扶持。

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Clinical features and prognosis of 92 cases of rabies

HUANG Fuli1,ZHENG Haisan2,CAO Bianchuan1,WANG Zhouqiang1,ZHONG Li1,GUO Zhengyi1,HUANG Yongmao1

1.The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,China;2.Luzhou Center for Disease Control and Prevention,Luzhou 646600,China

Abstract:The present paper aims to analyze the clinical features and prognosis of rabies inpatients treated in The Affiliated Hospital of Southwest Medical University during 2002-2015.Through the review of medical records and telephone questionnaire of the relatives of rabies patients,a descriptive analysis of general status,clinical data,laboratory test results and vaccine inoculation of 92 rabies patients was made.The male to female ratio was 1.6∶1,and 96% of the patients were from rural areas.Dogs were the main source of infection.The onset of the disease was mainly within the first three months of the exposure(54%).98% of the patients did not receive the injection of rabies vaccine before the reported exposure.All the patients died.The minimum duration from symptom onset to death was 20 h,and the maximum duration was 11 d.In conclusion,rabies is still at high risk in the rural areas of western China.The health education and publicity of knowledge of rabies prevention should be strengthened,especially for the protection of children less than 15 years and the population aged 40-60 years.

Key words:Rabies;Clinical feature;Prognosis;Vaccination

基金項(xiàng)目：瀘州市科技局資助項(xiàng)目(2014-S-45[7/12])

通信作者：黃永茂

Corresponding author.HUANG Yongmao,E-mail:huang5616@sina.com

(收稿日期：2015-10-14)