汪春霞，鄒　唯

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

多項(xiàng)措施并舉在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科住院患者走失的應(yīng)用與探討

汪春霞，鄒唯

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

摘要：目的探討防范神經(jīng)內(nèi)科住院患者(經(jīng)評(píng)估后為高危走失的患者)走失的方法。方法將2013年1—12月評(píng)估為走失高危患者(112例)為對(duì)照組，2014年1—12月評(píng)估為走失高危患者(135例)為觀察組。對(duì)照組按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施走失相關(guān)防范措施(開展防走失知識(shí)宣教授、分析走失危險(xiǎn)因素、落實(shí)防走失護(hù)理措施等)。觀察2組患者走失發(fā)生率。結(jié)果觀察組走失發(fā)生率為0.71%，對(duì)照組走失發(fā)生率為4.46%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施創(chuàng)新舉措，注重多措并舉，加強(qiáng)對(duì)住院患者的評(píng)估，能有效預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科住院患者走失的發(fā)生概率，提高患者住院安全性。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)新舉措； 神經(jīng)內(nèi)科； 走失； 應(yīng)用與探討

走失是指住院患者在完成住院手續(xù)后至完成出院手續(xù)前，或門診及急診患者于醫(yī)院就診期間，未經(jīng)主管醫(yī)生同意,因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件[1]，由于神經(jīng)系統(tǒng)病變易引起意識(shí)、精神和認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)內(nèi)科住院患者發(fā)生走失的概率相對(duì)較其他臨床科室高[2]。走失給患者的人身安全帶來很大風(fēng)險(xiǎn)，也常由此引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。因此，采取有效的防范措施對(duì)降低走失發(fā)生率、保障患者的生命安全、規(guī)避醫(yī)療糾紛具有重要意義。2014年1月以來，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)所有住院患者進(jìn)行了加強(qiáng)走失相關(guān)防范措施的建立與實(shí)施，取得較好的效果。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇2013年1—12月神經(jīng)內(nèi)科收治住院患者789例，按照本院自行設(shè)計(jì)的走失危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)易評(píng)估表評(píng)估走失高?；颊?12例(對(duì)照組)，占同期住院患者的14.19%。其中男71例，女41例，年齡48～80(68.5±11.6)歲。主要疾?。喊V呆38例，腦炎伴精神障礙20例，帕金森病13例，卒中后定向力障礙24例，記憶力減退12例，藥物影響5例。2014年1—12月住院患者862例，其中走失高?；颊?35例(觀察組)，占同期住院患者的15.66%。其中男94例，女41例，年齡47～78(69.4±10.4)歲。主要疾?。喊V呆42例，腦炎伴精神障礙23例，帕金森病28例，卒中后定向力障礙14例，記憶力減退19例，藥物影響9例。

1.2方法

對(duì)照組按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理(根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理等級(jí)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理)；觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施走失的相關(guān)防范措施、創(chuàng)新舉措及管理方法。

1.2.1評(píng)估走失危險(xiǎn)因素

使用本科自行設(shè)計(jì)的走失危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)易評(píng)估表(內(nèi)容包括患者的基本資料、疾病史、既往史、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、用藥史及個(gè)人史等)對(duì)住院患者進(jìn)行走失危險(xiǎn)因素評(píng)估，量表參考文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，經(jīng)醫(yī)療護(hù)理專家反復(fù)討論修訂。評(píng)估過程中注意保持醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間良好的溝通，尤其是使用特殊藥物后注意及時(shí)告知，避免出現(xiàn)差錯(cuò)；注意避免傷及患者及家屬的自尊，加強(qiáng)對(duì)患者隱私的保護(hù)[4]。

1.2.2告知走失高危情況

對(duì)存在走失高危因素的患者，與患者方簽署走失高危情況告知書[5]，告知內(nèi)容包括走失高危的原因、要求留陪護(hù)、陪護(hù)須遵守防走失注意事項(xiàng)等。

1.2.3宣教防走失知識(shí)

入院第1天責(zé)任護(hù)士向走失高?；颊叩呐阕o(hù)講述患者走失高危的原因、不良后果及應(yīng)該采取的預(yù)防措施等，如協(xié)助患者嚴(yán)格按要求穿病號(hào)服、戴警示牌，患者離科活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪伴，并向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)假等。第2天責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長強(qiáng)化指導(dǎo)，直至患者陪護(hù)人員能復(fù)述防走失的具體方法。

1.2.4分析走失危險(xiǎn)因素

針對(duì)走失危險(xiǎn)因素，科室行政主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師及骨干護(hù)士集中進(jìn)行分析，從疾病種類、病區(qū)環(huán)境、護(hù)士工作流程與指引、規(guī)章制度的落實(shí)等方面制定細(xì)節(jié)化管理措施[6]，并在病區(qū)組織實(shí)施，由科室護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士檢查及監(jiān)督。

1.2.5加強(qiáng)制度管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度

1)醫(yī)護(hù)患通力合作： 一旦列為走失高風(fēng)險(xiǎn)的患者，主管醫(yī)生開具醫(yī)囑24h留陪人，并讓家屬簽屬《預(yù)防走失知情同意書》[7]，科室制定紅色警示標(biāo)志，責(zé)任護(hù)士在患者床頭懸掛“嚴(yán)防走失”紅色防走失醒目標(biāo)志，提醒每一位醫(yī)護(hù)人員在查房或執(zhí)行操作時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)控和關(guān)注患者的去向。召集同病房的患者及陪同者對(duì)具有走失傾向的患者協(xié)助看護(hù)。

2)細(xì)化各項(xiàng)制度：制定神經(jīng)內(nèi)科住院患者外出請(qǐng)銷假制度[8]，住院期間要求患者嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)、銷假制度。對(duì)請(qǐng)假>2h以上或離開醫(yī)院本部的患者均需由主管醫(yī)生同意，并簽訂醫(yī)院的《外出請(qǐng)銷假告知同意書》；對(duì)≤2h且在院內(nèi)活動(dòng)有家屬陪同的患者，由當(dāng)班護(hù)士或醫(yī)生簽訂自制的簡(jiǎn)易?？仆獬稣?qǐng)假告知同意書。自制?？婆闳斯芾硪?guī)定和專科住院患者安全隱患告知同意書(注意事項(xiàng)對(duì)患者及陪護(hù)講述清楚)要求家屬及患者簽名以確認(rèn)，1 份給患者，1份存檔。 自制簡(jiǎn)易?？仆獬稣?qǐng)假告知同意書、走失風(fēng)險(xiǎn)人員評(píng)估表及患者在位情況登記本班班床旁交接及簽名，并要求在每日晨會(huì)上通報(bào)全科走失高?；颊叩娜藬?shù)、床號(hào)、診斷及在位情況；護(hù)士長每日巡查各項(xiàng)防走失措施是否到位。 建立走失質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及住院醫(yī)生任副組長，各責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生任組員，要求責(zé)任到人，與個(gè)人的評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤；科室統(tǒng)一部署并組織大家學(xué)習(xí)走失的應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院保衛(wèi)科的合作，對(duì)保安人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高保安隊(duì)對(duì)高危人群的甄別，教會(huì)他們認(rèn)識(shí)走失高危人群身上的特殊標(biāo)記。

1.2.6規(guī)范護(hù)士行為,培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，強(qiáng)化了護(hù)理工作的預(yù)見性。在臨床護(hù)理工作中,利用早交班、護(hù)士會(huì)或護(hù)理安全分析會(huì)上，護(hù)士長常對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全意識(shí)教育，耐心講述細(xì)節(jié)管理的重要性，把“關(guān)注細(xì)節(jié)”時(shí)刻牢記在心，并實(shí)現(xiàn)于臨床護(hù)理工作中，使細(xì)節(jié)成為工作習(xí)慣；對(duì)有出走傾向的患者應(yīng)主動(dòng)與其接觸，掌握其思想動(dòng)態(tài)[9]。1)做到“三時(shí)”服務(wù)。準(zhǔn)時(shí)：及時(shí)(30～60min)巡視病房[10]，查看患者在位情況，發(fā)現(xiàn)患者不在病房時(shí)，應(yīng)及時(shí)掌握其動(dòng)向，了解患者出走的原因，協(xié)助解決具體問題，不能責(zé)難患者；限時(shí)：患者入科 2h內(nèi)做出走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，24h內(nèi)簽訂各項(xiàng)知情同意書；超時(shí)：實(shí)施外出請(qǐng)假負(fù)責(zé)制，不管何時(shí)對(duì)請(qǐng)假>2h或離開醫(yī)院本部的患者均需主管醫(yī)生同意。2)做到“三勤”。手勤：晚間走廊、房間門窗、陽臺(tái)及時(shí)上鎖，及時(shí)為患者穿病號(hào)服、帶防走失腕帶；腳勤：多巡視，走到哪里就把安全管到哪里，把隱患解決到哪里；嘴勤：與患者及家屬多溝通交流，防走失宣教及時(shí)到位。

1.2.7環(huán)境安全管理

病區(qū)硬件的配備：1)值班護(hù)士與門衛(wèi)均配帶對(duì)講機(jī)，一旦有患者走失，第一時(shí)間通知保衛(wèi)科。2)監(jiān)控設(shè)備。在病區(qū)各走廊及出入口裝上攝像頭，利于護(hù)士觀察以及尋找時(shí)能迅速得知患者的具體方位。3)增設(shè)巡視班，白天由于工作人員較多，有陪護(hù)陪同，走失的概率較低，夜間工作人員少是精神異?；颊咦呤话l(fā)意外的高峰期，特別是在 17：00～21：00 時(shí)間段，由于此時(shí)探視人員較多、病區(qū)管理相對(duì)較松；家屬在洗澡或洗衣服時(shí)疏于防范，易致患者走失，因此，在此時(shí)間段加派上班人手，由原來的 1人增設(shè)至 2 人，負(fù)責(zé)走失高風(fēng)險(xiǎn)人員的病房巡視及責(zé)任病區(qū)的人員流向。

1.2.8患者安全細(xì)節(jié)管理

患者身份識(shí)別細(xì)節(jié)化：佩戴粉紅色塑膠腕帶，腕帶上有醫(yī)院名稱，患者姓名、年齡，所在科室及電話號(hào)碼?；颊呓y(tǒng)一病號(hào)服，為加強(qiáng)標(biāo)記，病號(hào)服的后面印有心形橙色反光標(biāo)記，佩帶防走失胸卡，反光條及胸卡上均有護(hù)士站及患者家屬電話各1 個(gè)。

1.2.9患者外出安全管理

患者外出做檢查、治療時(shí)必須有家屬或工作人員陪同，嚴(yán)格執(zhí)行陪伴制度[10]；在科室自制的請(qǐng)銷假登記本上記錄患者出入科室的時(shí)間、去向、陪送人員姓名及電話號(hào)碼，并與相關(guān)科室、部門做好交接；做好護(hù)士與家屬之間的溝通，陪護(hù)人員能復(fù)述防走失的具體方法，確?；颊叩陌踩?/p>

1.2.10醫(yī)護(hù)緊密合作

對(duì)所有入院后有精神障礙、認(rèn)知障礙及間斷性精神障礙的患者進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行廣泛的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，內(nèi)容包括記憶力、執(zhí)行能力、注意力、視空間、語言等5個(gè)方面，并進(jìn)行患者走失風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)估。同時(shí)，為了避免患者住院期間病情變化和藥物調(diào)整所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值升高或有遺漏的發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)科開展了醫(yī)護(hù)共同合作，對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，使得評(píng)估客觀、準(zhǔn)確。

1.2.11陪客及家屬的健康教育

老年癡呆是持續(xù)性、獲得性高級(jí)神經(jīng)功能障礙性疾病，病程隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)為語言、認(rèn)知能力下降和行為障礙。目前老年癡 呆尚無根治方法，只能通過藥物治療和護(hù)理支持等手段延緩病情的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，其中護(hù)理支持是提高患者生活能力的重要手段。所以應(yīng)給予患者家庭照顧者以針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo),醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)照顧者如何判斷患者的情緒變化，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映；對(duì)于存在走失高危因素的患者，交代照顧者需24h陪伴；照顧者與照顧者之間對(duì)患者的病情及心理動(dòng)態(tài)變化需要做好交接班，且照顧患者的人員需對(duì)患者的病情有一定的了解，不能隨意更換；照顧者要有足夠的耐心和細(xì)心，多與患者溝通。加強(qiáng)對(duì)患者照顧者的指導(dǎo)對(duì)于防范患者走失有著非常積極的作用。

1.3評(píng)價(jià)方法及觀察項(xiàng)目

患者在住院期間，未經(jīng)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件，無論患者是否找回，均計(jì)為走失。觀察2組患者走失發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組走失發(fā)生率為0.71%，對(duì)照組走失發(fā)生率為4.46%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者走失發(fā)生率的比較　例

3討論

3.1完善高?；颊咦呤эL(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)估

完善高?；颊咦呤эL(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)估，健全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及家屬的警覺意識(shí)是有效預(yù)防患者走失的前提。在神經(jīng)內(nèi)科住院患者中，由于癡呆、腦炎等因素導(dǎo)致的精神異常而發(fā)生的意外事件中，走失是最常見現(xiàn)象之一。因此，護(hù)士長應(yīng)不斷查找預(yù)防走失管理中的薄弱環(huán)節(jié)，能敏銳地識(shí)別并及時(shí)收集科室現(xiàn)存和潛在的走失風(fēng)險(xiǎn)信息，召開護(hù)理安全形勢(shì)分析會(huì)，明確重點(diǎn)防范環(huán)節(jié)，提出有針對(duì)性的措施，制定并不斷完善預(yù)防走失管理規(guī)范及配套的一系列管理制度，包括走失預(yù)防措施、走失處理預(yù)案、走失事件呈報(bào)流程等，同時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防走失相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，做到人人掌握。

3.2加強(qiáng)走失風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

加強(qiáng)走失風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)是有效防止患者走失的基礎(chǔ)。加強(qiáng)走失風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使護(hù)士主動(dòng)將不安全事件后的消極處理，變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預(yù)防，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。管理者要對(duì)護(hù)士進(jìn)行經(jīng)常性的走失風(fēng)險(xiǎn)教育，尤其對(duì)于新護(hù)士，一方面要深刻分析曾發(fā)生過的每一件走失事件，從中汲取教訓(xùn)；另一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)走失預(yù)防的相關(guān)措施、走失處理預(yù)案及走失事件呈報(bào)流程等，以提高護(hù)士對(duì)防走失管理的認(rèn)識(shí)和技能。同時(shí)要注意走失的發(fā)生往往不僅與護(hù)士有關(guān)，還與患者陪護(hù)者缺少防范意識(shí)有關(guān)，因此，在確定為走失高?；颊吆?，護(hù)士與患方家屬簽署走失高危情況告知書，在完成高危情況告知的基礎(chǔ)上，妥善保存告知書，以便為舉證倒置提供有效依據(jù)；其次，要認(rèn)真進(jìn)行防走失知識(shí)的宣教，并反復(fù)強(qiáng)化，以增強(qiáng)家屬和陪護(hù)的防走失意識(shí)和防走失能力。

3.3落實(shí)高?；颊哳A(yù)防措施

落實(shí)預(yù)防措施是有效防范患者走失的保證。預(yù)防走失的具體措施包括管理者的人力配備、經(jīng)常性的檢查監(jiān)管、護(hù)士規(guī)范實(shí)施各項(xiàng)走失風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，在走失高危患者的床頭掛防走失警示牌，給患者佩戴專用信息胸牌等警示標(biāo)識(shí)，既能讓全科醫(yī)護(hù)人員了解面臨的風(fēng)險(xiǎn)，也讓家屬看到標(biāo)識(shí)時(shí)能自覺地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，護(hù)士長要認(rèn)真、及時(shí)跟蹤每例走失高?；颊哳A(yù)防走失措施的落實(shí)情況，糾正護(hù)理過程中存在的隱患，減少和杜絕患者走失的發(fā)生。本研究中觀察組走失發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)實(shí)施創(chuàng)新舉措，落實(shí)預(yù)防走失措施能明顯降低走失高危患者住院期間走失發(fā)生率。

綜上所述，實(shí)施創(chuàng)新舉措，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估，及時(shí)篩選出具有高風(fēng)險(xiǎn)走失因素的患者，提高護(hù)理人員對(duì)患者走失風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及防范能力，增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，讓護(hù)士正確認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)無處不在。重視風(fēng)險(xiǎn)防范，嚴(yán)格事前控制，通過做到有預(yù)見性的護(hù)理，能有效地保障住院患者的住院安全，杜絕安全隱患的發(fā)生。通過對(duì)本科室規(guī)章制度細(xì)節(jié)化，尤其是住院患者外出請(qǐng)銷假制度、專科陪人管理規(guī)定、建立走失風(fēng)險(xiǎn)人員評(píng)估表及患者在位情況登記本等，加強(qiáng)患者如身份識(shí)別、外出安全，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境以及護(hù)士防范意識(shí)等每一個(gè)環(huán)節(jié)的安全細(xì)節(jié)管理，患者走失的安全系數(shù)明顯提高，有效地降低患者住院期間發(fā)生走失的概率。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

收稿日期：2015-11-10

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0084-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.035