周艷　徐華　陸華東

[摘要] 目的 總結(jié)機(jī)械通氣治療哮喘重癥患者時(shí)使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理方法。 方法 對(duì)42例哮喘重癥患者行機(jī)械通氣治療，給予20mg咪唑安定+20mg維庫溴銨靜脈泵注，輔之以鎮(zhèn)靜效果評(píng)估、不良反應(yīng)及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、安全監(jiān)護(hù)及人工氣道管理等護(hù)理，觀察護(hù)理效果。 結(jié)果 42例患者鎮(zhèn)靜治療（51.2±9.4）h，搶救成功率為100%；護(hù)理后MAP、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2等血?dú)庵笜?biāo)較護(hù)理前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)哮喘重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，聯(lián)合使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑可起到良好的鎮(zhèn)靜效果，輔助優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提高治療成功率，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘；機(jī)械通氣；護(hù)理；肌松劑；鎮(zhèn)靜劑

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）06-00101-03

機(jī)械通氣治療是重癥哮喘患者呼吸支持的有效方法，機(jī)械通氣治療前進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療可提高患者治療配合度，減輕應(yīng)激反應(yīng)并降低氧耗。在治療過程中輔之以優(yōu)質(zhì)護(hù)理可減少意外及并發(fā)癥發(fā)生，保證患者安全。本文對(duì)42例哮喘重癥患者，在機(jī)械治療前進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，并輔之以優(yōu)質(zhì)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

42例均為自2011年5月～2012年10月在我院治療的哮喘重癥患者，均符合《支氣管哮喘防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)械通氣治療指征[1]。其中男29例，女13例；年齡20～65歲，平均（51.2±4.7）歲；病程2～37年，平均（8.9±2.1）年。所有患者入院時(shí)均有嚴(yán)重的呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣短等癥狀，肺部哮鳴音明顯。

1.2 治療方法

患者進(jìn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)單元（RICU）后均進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)；行常規(guī)雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)，一腔連接輸液系統(tǒng)，另一腔連接微量注射泵。氣管插管前5 min給予2.5～5 mg咪唑安定+1～3 mg/kg維庫溴胺靜脈注射。1～2 min患者進(jìn)入深睡眠狀態(tài)后建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣治療，28例經(jīng)口插管，14例經(jīng)鼻氣管插管。調(diào)整供氧速率為4～8 L/min，使患者SaO2>90%或PaO2≥70 mmHg，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)將20 mg咪唑安定+20 mg維庫溴銨加入40 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈泵注。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間；護(hù)理前后檢測患者呼吸、心率（HR）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化，并觀察低血壓、呼吸抑制、高血鉀及藥物蓄積等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及褥瘡、下肢靜脈血栓形成及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呼吸、血?dú)獾扔?jì)量資料用（x±s）表示，護(hù)理前后指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

42例患者均順利完成機(jī)械通氣治療，鎮(zhèn)靜治療時(shí)間26～181h，平均（51.2±9.4）h，搶救成功率為100%。護(hù)理前有6例低血壓（MAP<70mmHg），3例呼吸抑制（呼吸<12次/min，PaCO2≥70mmHg），2例高血鉀，經(jīng)護(hù)理后好轉(zhuǎn)。護(hù)理后心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2及MAP較護(hù)理前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3護(hù)理方法

3.1藥物不良反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理

鎮(zhèn)靜治療過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐、心律失常等毒性反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)以下不良反應(yīng)立即處理。

3.1.1 血壓下降 咪唑安定使用劑量過大時(shí)可引發(fā)血流動(dòng)力不穩(wěn)、低血壓等癥狀，特別是低血容量患者更易出現(xiàn)。本組6例在首次使用咪唑安定5～15min后發(fā)生血壓下降，平均動(dòng)脈壓（MAP）<70mmHg。本院加快6例患者的補(bǔ)液速度，同時(shí)加用10～20μg/（kg·h）多巴胺微泵靜脈注射30 min后血壓均恢復(fù)正常。

3.1.2 呼吸抑制 咪唑安定注射速率過快、劑量過大均有可能引發(fā)呼吸抑制，在注射鎮(zhèn)靜肌松劑前，床前備好各項(xiàng)搶救藥品，如多巴胺、阿拉明、腎上腺素、納酪酮等，以及呼吸囊、呼吸機(jī)等相關(guān)儀器[3]。同時(shí)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異調(diào)節(jié)給藥速度。如患者出現(xiàn)大聲呼喚而無法睜眼，說明鎮(zhèn)靜過深，應(yīng)減緩鎮(zhèn)靜劑給藥速度[4]。本組3例鎮(zhèn)靜劑減量困難，本院采取夜間增加鎮(zhèn)靜劑用量，白天減少鎮(zhèn)靜劑用量的方法，使患者睡眠-喚醒周期趨于正常，逐步減少鎮(zhèn)靜劑用量至其順利停藥。

3.1.3 血鉀升高和肌無力 維庫溴銨使用劑量過大可引起血鉀升高、肌無力等情況，因此在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，觀察其生命體征、自主運(yùn)動(dòng)、吸氣負(fù)壓等情況，并隨時(shí)調(diào)整維庫溴銨注射的速率及劑量。本組2例發(fā)生血鉀升高，減慢維庫溴銨泵注速度后恢復(fù)。

3.1.4 藥物蓄積 咪唑安定及維庫溴銨均存在藥物蓄積和藥效延長反應(yīng)，特別是對(duì)于高齡患者作用明顯[5]。本組鎮(zhèn)靜時(shí)間最長者可達(dá)181h，在鎮(zhèn)靜過程中嚴(yán)格執(zhí)行喚醒計(jì)劃，每日早晨暫停使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑1h，觀察患者意識(shí)是否清醒，感覺、運(yùn)動(dòng)情況，并按時(shí)幫助其進(jìn)行肢體活動(dòng)及咳嗽、咯痰等。

3.2安全護(hù)理

患者長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜劑可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜效果不理想，易出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)。為防止發(fā)生墜床、拔管等意外事件的發(fā)生，應(yīng)對(duì)長期使用鎮(zhèn)靜劑治療的患者給予物理約束，如抬高床欄、進(jìn)行手部及頭部的約束等[6]。對(duì)于意識(shí)不清或無法實(shí)施安全防護(hù)合作的患者，可加在鎮(zhèn)靜劑劑量。密切觀察患者表情、行為變化，盡量使其身體處于舒適的位置，注意患者全身。特別是約束部位的皮膚情況，防止發(fā)生皮膚損傷或局部血循環(huán)障礙。本組3例治療過程中出現(xiàn)躁動(dòng)表現(xiàn)，其中心衰發(fā)作2例，鎮(zhèn)靜不足1例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。endprint

3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮(zhèn)靜治療處于安靜狀態(tài)，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)率。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意其癥狀及胸片變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療肺部感染。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，防止內(nèi)源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補(bǔ)液量應(yīng)>1500mL，鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)進(jìn)行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時(shí)檢查氣囊狀況，及時(shí)清除管道積水[7]。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的電熱恒溫濕化溫度設(shè)置，使呼吸機(jī)管道近患者端溫度達(dá)到39℃，同時(shí)輔于有效的呼吸機(jī)霧化吸入、遵醫(yī)囑補(bǔ)液以保證氣道濕化[8]。協(xié)助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時(shí)清理患者口腔、氣道分泌物。必要時(shí)可給予機(jī)械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機(jī)高氣道壓報(bào)警解除。

3.4并發(fā)癥護(hù)理

支氣管哮喘重癥患者極易產(chǎn)生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理過程中應(yīng)積極觀察患者病情變化，積極進(jìn)行各種并發(fā)癥的對(duì)癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時(shí)變換一次體位并進(jìn)行局部按摩，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現(xiàn)，本院對(duì)其采取左、右側(cè)位時(shí)采用三角形海綿護(hù)理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護(hù)，均未發(fā)展成為褥瘡。機(jī)械通氣期間氣管插管可造成暫時(shí)性失語[9]。本組6例在撤機(jī)前因無法用言語表達(dá)而出現(xiàn)躁動(dòng)不安表現(xiàn)，給予適當(dāng)安慰并鼓勵(lì)，使其了解失語只是暫時(shí)性的，并采用書寫板進(jìn)行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機(jī)。

4體會(huì)

機(jī)械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發(fā)作及手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)，無法耐受機(jī)械通氣而影響搶救進(jìn)程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機(jī)械通氣治療過程中進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，可確保患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提高治療、護(hù)理依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣過程中聯(lián)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，實(shí)現(xiàn)人機(jī)呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮(zhèn)靜治療過程中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，輔之以優(yōu)質(zhì)護(hù)理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應(yīng)，積極預(yù)防低血壓、呼吸抑制、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，防止其引發(fā)器官功能不可逆性的損傷。實(shí)施個(gè)性化的用藥策略，維持濕度鎮(zhèn)靜水平，做好安全護(hù)理，防止墜床、拔管等意外事件發(fā)生。加強(qiáng)人工氣道管理，積極預(yù)防肺部感染及墜積性肺炎。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，定期翻身、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-10）endprint

3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮(zhèn)靜治療處于安靜狀態(tài)，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)率。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意其癥狀及胸片變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療肺部感染。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，防止內(nèi)源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補(bǔ)液量應(yīng)>1500mL，鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)進(jìn)行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時(shí)檢查氣囊狀況，及時(shí)清除管道積水[7]。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的電熱恒溫濕化溫度設(shè)置，使呼吸機(jī)管道近患者端溫度達(dá)到39℃，同時(shí)輔于有效的呼吸機(jī)霧化吸入、遵醫(yī)囑補(bǔ)液以保證氣道濕化[8]。協(xié)助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時(shí)清理患者口腔、氣道分泌物。必要時(shí)可給予機(jī)械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機(jī)高氣道壓報(bào)警解除。

3.4并發(fā)癥護(hù)理

支氣管哮喘重癥患者極易產(chǎn)生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理過程中應(yīng)積極觀察患者病情變化，積極進(jìn)行各種并發(fā)癥的對(duì)癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時(shí)變換一次體位并進(jìn)行局部按摩，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現(xiàn)，本院對(duì)其采取左、右側(cè)位時(shí)采用三角形海綿護(hù)理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護(hù)，均未發(fā)展成為褥瘡。機(jī)械通氣期間氣管插管可造成暫時(shí)性失語[9]。本組6例在撤機(jī)前因無法用言語表達(dá)而出現(xiàn)躁動(dòng)不安表現(xiàn)，給予適當(dāng)安慰并鼓勵(lì)，使其了解失語只是暫時(shí)性的，并采用書寫板進(jìn)行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機(jī)。

4體會(huì)

機(jī)械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發(fā)作及手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)，無法耐受機(jī)械通氣而影響搶救進(jìn)程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機(jī)械通氣治療過程中進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，可確?；颊咛幱阪?zhèn)靜狀態(tài)，提高治療、護(hù)理依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣過程中聯(lián)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，實(shí)現(xiàn)人機(jī)呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮(zhèn)靜治療過程中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，輔之以優(yōu)質(zhì)護(hù)理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應(yīng)，積極預(yù)防低血壓、呼吸抑制、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，防止其引發(fā)器官功能不可逆性的損傷。實(shí)施個(gè)性化的用藥策略，維持濕度鎮(zhèn)靜水平，做好安全護(hù)理，防止墜床、拔管等意外事件發(fā)生。加強(qiáng)人工氣道管理，積極預(yù)防肺部感染及墜積性肺炎。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，定期翻身、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

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[10] 李秀紅. 綜合性護(hù)理干預(yù)在兒童支氣管哮喘治療中的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，7（9）：73-74.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮(zhèn)靜治療處于安靜狀態(tài)，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)率。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意其癥狀及胸片變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療肺部感染。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，防止內(nèi)源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補(bǔ)液量應(yīng)>1500mL，鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)進(jìn)行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時(shí)檢查氣囊狀況，及時(shí)清除管道積水[7]。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的電熱恒溫濕化溫度設(shè)置，使呼吸機(jī)管道近患者端溫度達(dá)到39℃，同時(shí)輔于有效的呼吸機(jī)霧化吸入、遵醫(yī)囑補(bǔ)液以保證氣道濕化[8]。協(xié)助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時(shí)清理患者口腔、氣道分泌物。必要時(shí)可給予機(jī)械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機(jī)高氣道壓報(bào)警解除。

3.4并發(fā)癥護(hù)理

支氣管哮喘重癥患者極易產(chǎn)生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理過程中應(yīng)積極觀察患者病情變化，積極進(jìn)行各種并發(fā)癥的對(duì)癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時(shí)變換一次體位并進(jìn)行局部按摩，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現(xiàn)，本院對(duì)其采取左、右側(cè)位時(shí)采用三角形海綿護(hù)理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護(hù)，均未發(fā)展成為褥瘡。機(jī)械通氣期間氣管插管可造成暫時(shí)性失語[9]。本組6例在撤機(jī)前因無法用言語表達(dá)而出現(xiàn)躁動(dòng)不安表現(xiàn)，給予適當(dāng)安慰并鼓勵(lì)，使其了解失語只是暫時(shí)性的，并采用書寫板進(jìn)行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機(jī)。

4體會(huì)

機(jī)械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發(fā)作及手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)，無法耐受機(jī)械通氣而影響搶救進(jìn)程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機(jī)械通氣治療過程中進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，可確?；颊咛幱阪?zhèn)靜狀態(tài)，提高治療、護(hù)理依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣過程中聯(lián)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，實(shí)現(xiàn)人機(jī)呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮(zhèn)靜治療過程中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，輔之以優(yōu)質(zhì)護(hù)理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應(yīng)，積極預(yù)防低血壓、呼吸抑制、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，防止其引發(fā)器官功能不可逆性的損傷。實(shí)施個(gè)性化的用藥策略，維持濕度鎮(zhèn)靜水平，做好安全護(hù)理，防止墜床、拔管等意外事件發(fā)生。加強(qiáng)人工氣道管理，積極預(yù)防肺部感染及墜積性肺炎。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，定期翻身、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

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（收稿日期：2013-09-10）endprint