馮慧悅，吳祎潔

（浙江省杭州市兒童醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000）

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單純喉罩全身麻醉及合并超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)麻醉效果的影響

馮慧悅，吳祎潔

（浙江省杭州市兒童醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000）

摘要：目的探討單純喉罩全身麻醉及合并超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)麻醉效果的影響，為臨床麻醉方式提供參考。方法選擇2013年1月-2015年1月行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒140例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各70例。對(duì)照組單純行喉罩全身麻醉，觀察組行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉。對(duì)比兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)率、不良反應(yīng)等臨床指標(biāo)。結(jié)果觀察組插入喉罩時(shí)HR及MAP分別為（128.58±9.11）次/min和（31.18±3.24）mmHg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組拔除喉罩時(shí)HR及MAP分別為（128.48±8.94）次/min和（34.51±3.95）mmHg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量分別為（6.14±0.98）min、（16.69±3.05）min和（99.34±7.16）μg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)率、12 h小兒疼痛量表（FLACC）評(píng)分分別為（2.48±0.35）分、8.57%和（2.38±0.59）分，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組（17.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉效果好，患兒體征穩(wěn)定，躁動(dòng)率低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：喉罩；腹橫肌平面阻滯；疝囊高位結(jié)扎術(shù)；麻醉

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒疝氣的主要方法，由于患兒較為特殊的呼吸道生理特征、較長(zhǎng)的術(shù)后蘇醒時(shí)間等特點(diǎn)，增加手術(shù)難度，術(shù)中常應(yīng)用喉罩建立通氣道保證順暢通氣，利于術(shù)中輔助呼吸。但臨床實(shí)踐可見(jiàn)單純使用喉罩全身麻醉手術(shù)方式的患兒仍存在躁動(dòng)可能，體征不穩(wěn)定［1-2］，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文選擇2013年1月-2015年1月行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒140例，對(duì)比分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉的臨床效果，為臨床麻醉方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年1月行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒140例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各70例。對(duì)照組男性65例，女性5例；年齡5～8歲，平均（6.74±0.85）歲；體重21～28 kg，平均（23.18±2.65）kg；單側(cè)斜疝42例，雙側(cè)28例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。觀察組男性66例，女性4例；年齡5～8歲，平均（6.81±0.93）歲；體重20～29 kg，平均（23.76±2.35）kg；單側(cè)斜疝44例，雙側(cè)26例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。觀察組與對(duì)照組性別、年齡、體重等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前凝血及血小板檢查正常［3-4］；②術(shù)前1天未使用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物；③患者家屬對(duì)研究知情且同意，簽署認(rèn)可書(shū)；④本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；⑤順利完成隨訪。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①麻醉藥物過(guò)敏；②腹壁皮膚感染或破損；③嚴(yán)重心肺或肝腎疾??；④存在發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀；⑤困難氣道。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組術(shù)前建立靜脈通路，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品（0.01 mg/kg），依從性差患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，術(shù)前連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏等，并使用面罩吸氧；麻醉誘導(dǎo)用藥：芬太尼（2μg/kg）及咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（已使用過(guò)患兒不重復(fù)使用）；患兒連接雙通道注射泵，待丙泊酚達(dá)到效應(yīng)室濃度后給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.1 mg/kg）靜脈注射；麻醉藥物起效后直接置入喉罩。

1.3.2觀察組在對(duì)照組置入喉罩基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，麻醉藥物起效后，使用彩色多普勒超聲6～13 MHz線陣探頭于12肋與髂嵴間腋前線水平側(cè)腹壁定位掃描，定位成功后經(jīng)平面內(nèi)進(jìn)針突破腹內(nèi)斜肌以及腹外斜肌，并于兩者間回抽無(wú)血后注入鹽酸羅哌卡因（0.25%，0.5 ml/kg），以同樣方式阻滯對(duì)側(cè)。對(duì)乙酰氨基酚30 mg/kg，最大用到450 mg塞肛平衡鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心率及平均動(dòng)脈壓麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插入喉罩后2 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、退出鏡頭后縫腹膜（T3）、拔喉罩（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.4.2手術(shù)指標(biāo)蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量。

1.4.3躁動(dòng)評(píng)分入睡1分；清醒且安靜2分；出現(xiàn)哭鬧等急躁現(xiàn)象，但可控制3分；哭鬧等急躁現(xiàn)象無(wú)法安撫4分；譫妄或驚恐不安5分。躁動(dòng)評(píng)分4分或5分計(jì)入躁動(dòng)率；小兒疼痛評(píng)分［5-6］。

1.4.4不良反應(yīng)咽喉疼痛、喉痙攣、聲嘶等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1心率及平均動(dòng)脈壓

觀察組與對(duì)照組插入喉罩時(shí)HR及MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組插入喉罩時(shí)HR及MAP分別為（128.58±9.11）次/min和（31.18±3.24）mmHg，低于對(duì)照組；觀察組拔除喉罩時(shí)HR及MAP分別為（128.48±8.94）次/min和（34.51±3.95）mmHg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR指標(biāo)，T1、T2、T3、T4時(shí)刻對(duì)照組與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.449、4.427、5.154和5.865，P=0.002、0.004、0.003和0.001）。MAP指標(biāo)，T1、T2、T3、T4時(shí)刻對(duì)照組與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =7.767、7.065、6.994和3.636，P=0.000、0.000、0.000和0.004）。見(jiàn)表1。

2.2蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼用量

觀察組與對(duì)照組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量分別為（6.14±0.98）min、（16.69±3.05）min、（99.34±7.16）μg，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.479、5.266和25.570，P=0.000）。見(jiàn)表2。

表1　觀察組與對(duì)照組心率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表1　觀察組與對(duì)照組心率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

組別　T0　T1　T2　T3　T4HR/（次/min）　　對(duì)照組　124.57±9.11　143.59±11.25　 136.33±10.57　 139.54±11.39　 145.42±12.38觀察組　125.58±8.57　128.58±9.11　129.65±9.07　129.11±8.69　128.48±8.94 MAP/mmHg　　對(duì)照組　45.14±5.49　48.98±5.94　47.15±5.84　47.23±5.92　39.11±5.17觀察組　45.31±5.94　31.18±3.24　31.37±3.32　32.38±3.84　34.51±3.95

表2　觀察組與對(duì)照組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼用量比較（n=70，±s）

表2　觀察組與對(duì)照組蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼用量比較（n=70，±s）

組別　　蘇醒時(shí)間/min　手術(shù)時(shí)間/min　瑞芬太尼用量/μg對(duì)照組　11.95±2.04　 19.65±3.58　 139.58±11.05觀察組　6.14±0.98　 16.69±3.05　99.34±7.16 t值　21.479　5.266　25.570 P值　0.000　0.001　0.000

2.3躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)率及小兒疼痛量表評(píng)分

觀察組與對(duì)照組躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)率、12 h小兒疼痛量表（face，legs，activity，cry and consolability，F(xiàn)LACC）評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)率、12h FLACC評(píng)分分別為（2.48±0.35）、8.57%、（2.38±0.59），低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組（17.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267，P=0.003）。見(jiàn)表4。

表3　觀察組與對(duì)照組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)率比較（n=70，±s）

表3　觀察組與對(duì)照組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)率比較（n=70，±s）

組別　　躁動(dòng)評(píng)分　　躁動(dòng)率例（%）　12h FLACC評(píng)分對(duì)照組　3.04±0.57　 21（30.00）　4.15±1.13觀察組　2.48±0.35　6（8.57）　2.38±0.59 t/χ2值　7.005　10.325　5.995 P值　0.001　0.000　0.001

表4　觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=70）

3　討論

小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒疝氣的主要方法，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短且創(chuàng)傷小，因此應(yīng)用較為廣泛。但是患兒由于發(fā)育不成熟，呼吸系統(tǒng)容易受到人工氣腹影響［7-8］，麻醉后耐受性較差，對(duì)手術(shù)開(kāi)展不利，可能影響預(yù)后。因此，尋求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好的麻醉方式對(duì)臨床治療效果十分重要。氣管插管全身麻醉是臨床常用的方式，但氣管插管對(duì)未完全發(fā)育的小兒呼吸道黏膜有很大損傷［9-10］，易造成水腫等不良反應(yīng)，同時(shí)由于刺激交感-腎上腺系統(tǒng)反射，引起心血管反應(yīng)，因此常需要較大劑量麻醉藥物，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，不利于患兒生命安全。

喉罩全身麻醉的麻醉方式屬于面罩及氣管插管之間的麻醉方式，喉罩插入簡(jiǎn)單，因此成功率高，且保證通氣效果［11-12］，相比于氣管插管創(chuàng)傷小，插入及拔除簡(jiǎn)單，對(duì)患兒體征影響小，因此廣泛應(yīng)用于臨床。但是患兒應(yīng)用喉罩全身麻醉時(shí)，由于鎮(zhèn)痛藥物及肌松藥物用量低，且代謝快，蘇醒后會(huì)發(fā)生躁動(dòng)等不良反應(yīng)，部分患兒可能因?yàn)樵陝?dòng)或腹壓增加造成斜疝復(fù)發(fā)［13-14］。筆者對(duì)觀察組患者在喉罩全身麻醉基礎(chǔ)上實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，通過(guò)將局部麻醉藥物注入神經(jīng)筋膜平面內(nèi)來(lái)阻斷腹壁神經(jīng)［15-16］，因此對(duì)腹部切口鎮(zhèn)痛效果好，同時(shí)由于藥物主要作用于局部，對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，對(duì)患兒體征等影響小。本文研究結(jié)果提示，觀察組患兒插入及拔除喉罩時(shí)，心率及平均動(dòng)脈壓均比對(duì)照組穩(wěn)定，表明觀察組麻醉效果更好，利于手術(shù)開(kāi)展。觀察組手術(shù)時(shí)間更短，瑞芬太尼用量更少，患兒術(shù)后蘇醒較快。由于術(shù)中麻醉效果好，患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，喉水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性高。

綜上所述，疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒應(yīng)用喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉效果好，患兒體征穩(wěn)定，躁動(dòng)率低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（申海菊 編輯）

Anesthetic effect of laryngeal mask anesthesia alone and consolidated ultrasound-guided transversus abdominis plane block in high ligation of hernia sac in children

Hui-yue Feng，Yi-jie Wu
（Department of Anesthesiology，Hangzhou Children's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310000，China）

Abstract:Objective To investigate clinical effect of laryngeal mask anesthesia alone and consolidated ultrasound-guided transversus abdominis plane block in high ligation of hernia sac in children so as to provide a reference for clinical treatment. Methods A total of 140 children who underwent hernia sac ligation from January 2013 to January 2015 were selected. According to the digital form they were randomly divided into control group and observation group with 70 cases in each group. The patients in the control group received laryngeal mask anesthesia，while the cases in the observation group had ultrasound-guided transversus abdominis plane block combined with laryngeal mask airway anesthesia. Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），recovery time，agitation rate and adverse reactions were compared between the two groups at different time points. Results At the time of insertion of laryngeal mask，HR and MAP were（128.58±9.11）times/min，（31.18±3.24）mmHg in the observer group，which were significantly lower than those in the control group（P＜0.01）. At the time of removal of laryngeal mask，HR and MAP were（128.48±8.94）times/min，book=113,ebook=118（34.51±3.95）mmHg in the observation group，which were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）. The recovery time［（6.14±0.98）min］and surgery time［（16.69±3.05）min］were significantly shorter（t = 21.479，P＜0.01；t= 5.266，P＜0.01），and Remifentanil dose［（99.34±7.16）μg］was significantly lower in the observation group than in the control group（t = 25.570，P＜0.01）. Restlessness score and agitation rate in the observation group were（2.48±0.35）and 8.57%respectively，which were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）. The adverse reaction rate of the observation group was 5.71%，which was significantly lower than 17.14%of the control group（P＜0.05）. Conclusions For high ligation of hernia sac in children，laryngeal mask anesthesia combined with ultrasound-guided transversus abdominis plane anesthesia has good clinical effect，can help children to maintain stable signs with low agitation rate and low incidence of adverse reactions. Therefore，it is worthy of clinical application.

Keywords:laryngeal mask；transversus abdominis plane block；high ligation of hernia sac；anesthesia

中圖分類號(hào)：R726.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.026

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0112-04

收稿日期：2015-11-17