何雷，任毅，何江，陳春花，關春輝，甘一立，張登鵬，陳波，李世強

（貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州都勻558000）

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通腑解毒湯聯(lián)合血液濾過對重癥急性胰腺炎患者炎癥介質(zhì)及療效的影響

何雷，任毅，何江，陳春花，關春輝，甘一立，張登鵬，陳波，李世強

（貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州都勻558000）

摘要：目的探討通腑解毒湯聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）對急性重癥胰腺炎（SAP）患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）的影響及臨床療效。方法選擇發(fā)病72 h的SAP患者40例，隨機分為對照組和治療組，每組20例。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上加用中藥通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療。比較兩組治療前及治療72 h后IL-6和TNF-α的濃度；觀察兩組治療前后生命體征、血氣、生化指標、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、Ranson評分等指標，判斷患者整體病情。結(jié)果治療72 h后，治療組IL-6、TNF-α濃度較對照組降低（P＜0.01），治療組較對照組患者發(fā)熱、呼吸窘迫等癥狀有不同程度的緩解，血清淀粉酶（AMY）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）下降（P＜0.05），平均動血壓（MAP）逐漸上升，氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)提高，腸麻痹時間、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率下降，平均住院日縮短（P＜0.05）。治療7 d后，治療組較對照組APACHEⅡ評分、Ranson評分降低（P＜0.01），住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療SAP能清除部分促炎因子，減輕炎癥反應，提高臨床療效，可作為SAP重要的輔助治療措施之一。

關鍵詞：通腑解毒湯；連續(xù)性靜脈血液濾過；重癥急性胰腺炎；腫瘤壞死因子-α；白介素-6

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率高，伴胰腺感染可高達25%，全身炎癥反應不斷加重過程中的多器官功能障礙是其死亡的直接原因［1］。單純常規(guī)西醫(yī)治療已無法降低死亡率，需采取綜合性的治療措施，包括中藥、血液凈化等［2］。本院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）自2012年7月自擬通腑解毒湯聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治療20例SAP患者，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

選取2012年7月-2015年9月本院ICU發(fā)病72 h的SAP患者40例。SAP診斷符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組的SAP臨床診斷和分級標準［3］，多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS）的診斷標準符合1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會聯(lián)席會議委員會共同制定的標準［4］。40例患者中，治療組20例，男性11例，女性9例；年齡（52.9±15.6）歲；入院時Ranson評分、APACHEⅡ評分分別為（9.8± 1.3）和（25.2±8.5）分。對照組20例，男性11例，女性9例；年齡（49.7±12.7）歲；入院時Ranson評分、APACHEⅡ評分分別為（9.2±1.1）和（24.9±8.4）分。兩組以上指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）11例，胰性腦病2例，休克6例，消化道出血3例，肝功能衰竭4例，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）7例，急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）7例。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療或檢測方法均取得患者或家屬知情同意。

1.2治療方法

采用病例對照研究。入選的40例SAP患者按隨機原則分為對照組（單純西醫(yī)常規(guī)治療組）和治療組（通腑解毒湯聯(lián)合CVVH組）。

1.2.1對照組即單純西醫(yī)常規(guī)治療組20例。常規(guī)采取抑制胰腺分泌（禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等），抑制胰酶活性、抗休克、維持水和電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜解痙止痛、營養(yǎng)支持對癥等。ARDS患者予以無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機機械通氣，胰性腦病患者加用胞二磷膽堿等藥物。

1.2.2治療組20例患者在上述常規(guī)西醫(yī)治療基礎上，加用通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療。方劑為通腑解毒湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，生大黃15 g，黃連12 g，法半夏12 g，白芍15 g，赤芍15 g，丹皮10 g，枳實10 g，厚樸10 g，木香10 g，芒硝15 g（沖服），甘草10 g。將上述中藥水煎至400 ml備用，先行胃腸減壓后，經(jīng)胃管注入中藥100 ml，夾管2 h。行胃腸減壓6 h后，再次給藥100 ml，每8 h給藥1次，同時上述藥液100 ml保留灌腸，1、2次/d，共10 d。CVVH采用單針雙腔導管行股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，使用瑞典金寶公司Prismaflex血液凈化機，濾器型號為Prismaflex M150，置換液采用Port改良配方（生理鹽水3000ml，5%葡萄糖1000ml，5%碳酸氫鈉250ml，25%硫酸鎂3.2 ml，10%氯化鉀8～15 ml，10%葡萄糖酸鈣10 ml）。置換液中碳酸氫鈉液用量及電解質(zhì)含量分別根據(jù)血氣分析及血生化檢查結(jié)果調(diào)整。采用前、后各50%稀釋，抗凝方式選用常量普通肝素抗凝持續(xù)輸入法，有明顯出血或出血傾向的患者予以無肝素治療。

1.3觀察指標和方法

1.3.1化學發(fā)光法采用化學發(fā)光法檢測兩組治療前及治療72 h后炎癥介質(zhì)白介素-6（Interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的濃度。

1.3.2監(jiān)測指標兩組每日除記錄生命體征外，監(jiān)測兩組治療72 h后血清淀粉酶（serum amylase，AMY）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白細胞計數(shù)（white blood count，WBC）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血氣分析和氧合指數(shù)。

1.3.3觀察指標觀察記錄兩組腹部癥狀緩解時間、MODS發(fā)生率及平均住院日。

1.3.4APACHEⅡ及Ranson評分觀察兩組治療前及治療7 d后，APACHEⅡ評分及Ranson評分的變化，判斷患者整體病情。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示。計量資料呈正態(tài)分布且方差齊性時，用獨立樣本t檢驗；如計量資料不呈正態(tài)分布或方差不齊性時，用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用列聯(lián)表分析兩樣本率用χ2檢驗或兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。上述統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1對炎癥介質(zhì)的清除

治療72 h后兩組TNF-α、IL-6比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組的IL-6、TNF-α較對照組降低。見表1。

2.2生命體征的改善

兩組治療72h時后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組較對照組生命體征改善情況更明顯，發(fā)熱、呼吸窘迫等有不同程度的緩解，血流動力學穩(wěn)定，平均動脈血壓（mean arterial pressure，MAP）逐漸上升。見表2。

2.3各器官功能的改善

治療72 h后，兩組患者血清AMY、ALT、BUN、SCr、WBC、CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較治療前下降；兩組氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組提高。見表3。

2.4兩組APACHEⅡ和Ranson評分比較

治療7 d后，兩組APACHEⅡ和Ranson評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組APACHEⅡ、Ranson評分較對照組降低。見表4。

2.5兩組臨床癥狀、器官功能不全發(fā)生及局部并發(fā)癥比較

兩組臨床癥狀、器官功能不全發(fā)生、局部并發(fā)癥及住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組腹痛消失時間和腹脹緩解時間較對照組縮短，器官功能不全及局部并發(fā)癥發(fā)生減少，住院天數(shù)縮短。但住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表1　兩組SAP患者治療前及治療72 h后IL-6、TNF-α濃度的比較（n=20，pg/ml，±s）

表1　兩組SAP患者治療前及治療72 h后IL-6、TNF-α濃度的比較（n=20，pg/ml，±s）

注：?與治療前比較，P＜0.01

指標　　組別　　治療前　　治療72 h后　治療72 h后比較t值　P值IL-6　　治療組　228.0±70.5　 56.5±38.7?3.460　 0.001對照組　226.0±68.9　 96.0±33.3 TNF-α　治療組　58.2±3.5　 10.4±2.5?9.083　 0.000對照組　57.5±2.8　 17.3±2.3

表2　兩組生命體征比較（n=20，±s）

表2　兩組生命體征比較（n=20，±s）

注：?與對照組比較，P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

組別　　體溫/℃　　呼吸頻率/（次/min）MAP/ mmHg治療組治療前　39.71±0.13　38±4　44±6治療后　37.42±0.11?　22±5?　82±5?對照組治療前　39.68±0.19　37±6　41±7治療后　38.31±0.17　27±5　59±6治療后兩組比較t值　19.656　3.162　13.169 P值　0.000　0.003　0.000

表3　治療組及對照組實驗室指標比較（n=20，±s）

表3　治療組及對照組實驗室指標比較（n=20，±s）

注：?與治療前比較，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

組別　　時間　AMY/（u/L）　ALT/（u/L）　　總膽紅素/（μmol/L）　WBC/（×109/L）治療組　　治療前　981.33±252.8　302.20±128.92　67.92±20.31　19.34±2.19治療72 h后　379.42±90.50?　71.35±25.21?　20.00±19.03?　11.89±1.97?對照組　　治療前　985.61±249.7　299.30±123.41　66.76±21.25　18.98±2.21治療72 h后　544.30±101.20?　112.2±25.12?　35.10±18.95?　13.96±3.07?治療72 h后兩組比較　t值　5.431　5.133　2.449　2.537 P值　0.000　0.000　0.019　0.015組別　　時間　CRP/（mg/L）　SCr/（μmmol/L）　BUN/（mmol/L）　PaO2/mmHg　　氧合指數(shù)/mmHg治療組　　治療前　68.43±38.22　 453.32±23.43　20.1±6.8　50.20±7.21　 135.1±31.6治療72 h后　32.16±12.63?　117.25±21.42?　8.3±5.7?　89.15±15.11?　210.1±27.9?對照組　　治療前　67.32±37.15　 449.17±21.38　19.8±6.9　49.70±7.19　 134.9±33.6治療72 h后　48.93±16.42?　309.21±22.37?　15.6±5.9?　67.22±12.33?　179.1±35.4?治療72 h后兩組比較　t值　3.620　27.718　3.979　5.028　4.050 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表4　治療7 d后兩組APACHEⅡ和Ranson評分比較（n=20，±s）

表4　治療7 d后兩組APACHEⅡ和Ranson評分比較（n=20，±s）

注：?與治療前比較，P＜0.01

組別　　時間　Ranson評分　APACHEⅡ評分治療組　　治療前　9.8±1.3　25.2±8.5治療7 d后　3.6±1.1?　9.1±2.2?對照組　　治療前　9.2±1.1　24.9±8.4治療7 d后　5.3±1.2?　12.2±3.1?治療7 d后兩組比較　t值　45.670　3.647 P值　0.000　0.000

表5　兩組患者腹痛、腹脹、并發(fā)癥、住院費用等比較（n=20）

3　討論

急性胰腺炎的發(fā)病機制至今尚未完全闡明。目前認為細胞因子和炎癥介質(zhì)過度釋放是導致SAP的重要原因［5］。炎癥介質(zhì)、細胞因子釋放失控，促抗炎因子比例失衡，是胰腺炎重癥化和MODS的關鍵［6］。TNF-α被認為是導致SAP時胰腺外器官組織損害的主要細胞因子［7］，與SAP的嚴重程度和預后密切相關。IL-6同樣可以反映SAP的嚴重程度，并且也是評價SAP嚴重程度和預后的重要指標［8］。

中醫(yī)學認為，SAP的病因病機為飲食傷胃，肝膽失調(diào)，肝脾郁滯，熱、濕、瘀蘊結(jié)中焦，導致肝膽和脾胃功能失調(diào)，疏泄不利，氣機不暢，氣滯血瘀而發(fā)?。?］，常以理氣攻下、清熱解毒為治則。通腑解毒湯是本院ICU自擬的長期應用之經(jīng)驗方，本方以大柴胡湯并大承氣湯化裁而來。方中柴胡、黃連和解少陽，清熱解毒；生大黃合芒硝、黃連通腑瀉下，清熱解毒；枳實、厚樸、木香理氣止痛；白芍合甘草緩急止痛；法半夏合甘草降逆止嘔；大黃合赤芍、丹皮活血化瘀，涼血止血。全方共奏通腑瀉熱，理氣緩急，涼血活血之功，與重癥胰腺炎病機特點相合，有較好療效。有研究發(fā)現(xiàn)，以柴胡、白芍、厚樸、枳實、黃芩、大黃和芒硝組成柴芍承氣湯能迅速有效地降低血清IL-6、IL-15和巨噬細胞游走抑制因子的濃度，減輕SIRS［10］，能有效抑制SAP大鼠腸黏膜細胞的過度凋亡，改善腸道屏障功能［11］，還可通過下調(diào)胰腺核轉(zhuǎn)錄因子-κB的活化來減輕急性胰腺炎的炎癥反應，改善胰腺的病理損害［12］。CVVH能夠緩慢地清除內(nèi)毒素、細胞因子、炎癥介質(zhì)等，最早應用于膿毒癥的治療［13］，CVVH還可通過超濾作用清除體內(nèi)過多的液體、肺間質(zhì)，改善氧合［14］，不少研究報道常規(guī)治療加CVVH治療重癥急性胰腺炎，取得一定療效［15-17］。但目前具體血液濾過方式、干預時機和停止指征仍存在一定爭議，尚需進一步探索［18］，中醫(yī)藥聯(lián)合CVVH治療胰腺炎，作用協(xié)同，相互補充，能很好地提高療效。近年來，國內(nèi)學者應用中藥聯(lián)合血液濾過治療SAP取得一定的療效，從報道內(nèi)容看，大部分是生大黃水灌胃，芒硝外敷聯(lián)合血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效觀察［19-24］。國內(nèi)以多味中藥成分組配的湯劑聯(lián)合血液濾過治療重癥急性胰腺炎療效及炎癥介質(zhì)的影響觀察報道不多，查閱近15年的文獻，僅見2篇文獻報道，分別是予以清胰湯、柴芍承氣湯聯(lián)合血液濾過治療［25-26］，發(fā)現(xiàn)能有效減輕過度炎癥反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率，改善患者預后。從查閱的文獻分析，有關中醫(yī)用藥、血液凈化方式、干預時機，尚需進一步探索。本研究結(jié)果提示，通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療SAP 72 h后，治療組IL-6及TNF-α濃度明顯下降，患者發(fā)熱、呼吸窘迫等癥狀均有不同程度的緩解，血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血肌酐、尿素氮明顯下降，MAP逐漸上升，PaO2和氧合指數(shù)明顯提高，治療7 d后，治療組APACHEⅡ和Ranson評分較對照組下降明顯。治療組腸麻痹時間縮短，MODS發(fā)生率下降，平均住院日縮短，但住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果說明，通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療SAP能迅速有效地降低血清IL-6、TNF-α的濃度，減輕SIRS，阻止SAP進一步惡化甚至向MODS發(fā)展。在清除炎癥介質(zhì)的同時，通腑解毒湯可通腑瀉熱，理氣緩急，涼血活血，促進腸蠕動，改善胃腸道功能障礙，抑制腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位，從而縮短腸麻痹時間。由此可見通腑解毒湯聯(lián)合CVVH治療SAP作用協(xié)同，相互補充，能很好地清除炎癥介質(zhì)，在疾病發(fā)展過程中的不同階段能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，能幫助SAP患者較為平穩(wěn)地度過急性期，提高搶救成功率，縮短住院時間，臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，可作為SAP早期行之有效且安全的重要輔助治療措施。目前，具體血液凈化方式、干預時機和停止指征仍存在一定爭議，本研究納入的觀察病例均是發(fā)病72 h的患者，發(fā)病72 h后的患者未納入觀察。張正榮等［27］研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流聯(lián)合血液濾過較單純的血液濾過組對IL-6及TNF-α的清除效果更好，但樣本量仍較少，尚需要大系列臨床研究加以證實。SAP患者從癥狀開始到器官功能衰竭多有一個發(fā)展過程，理論上存在治療窗，故建議盡量早期實施血液濾過，以減少炎癥反應，及時防治SIRS。在治療過程中筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻胃管灌入中藥有部分患者不能耐受，但改為鼻空腸管后基本能耐受，1例因惡心、嘔吐、腹脹明顯，停止胃管灌入中藥，僅予中藥灌腸及外敷，效果仍較好。建議有條件的情況下，最好早期鼻空腸管置入，增加耐受性，減少對胰腺分泌的刺激。若患者仍無法耐受，中藥可僅用外敷及灌腸。本研究樣本量小，其臨床療效仍需多中心、大樣本的實驗研究證實。

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（申海菊 編輯）

Effect of Tongfu Jiedu Decoction with continuous venovenous hemofiltration on serum inflammation mediators in patients with severe pancreatitis

Lei He，Yi Ren，Jiang He，Chun-hua Chen，Chun-hui Guan，Yi-li Gan，Deng-peng Zhang，Bo Chen，Shi-qiang Li
（Intensive Care Unit，Qiannan Hospital of Guizhou Province，Duyun，Guizhou 558000，China）

Abstract:Objective To investigate the effects of traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with continuous venovenous hemofiltration（CVVH）on tumor necrosis factor（TNF-α）and interleukin 6（IL-6）in patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods Forty patients with SAP for 72 h were randomly divided into two groups，i.e. control group（n= 20）and treatment group（n= 20）. In the control group，the patients were given a series of procedures including fasting，gastrointestinal decompression，fluid resuscitation，inhibition of pancreatic secretion，antibiotic prophylaxis，parenteral nutrition and symptomatic therapy. In the treatment group，the patients received additional traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with CVVH treatment（also called continuous renal replacement therapy，CRRT）. The concentrations of TNF-α and IL-6 were compared between both groups before treatment and 72 hours after treatment. Vital signs，blood gas analysis，biochemical indexes，acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，and Ranson＇s score were evaluated in both groups before and after treatment. Results After 72 hours of treatment，the concentrations of TNF-α and IL-6 in the treatment group declined more remarkably than thosebook=121,ebook=126in the control group with statistical significance（P＜0.01）；the related symptoms like fever，respiratory distress were alleviated more significantly in the treatment group. In both treatment group and control group after treatment，the related indicators like serum amylase，alanine aminotransferase，total bilirubin，serum creatinine and urea-nitrogen significantly decreased（P＜0.05）；and the mean arterial pressure gradually increased，blood oxygen partial pressure（PaO2）and oxygenation index significantly increased. The intestinal paralysis time and the average time of hospitalization were shortened，the incidence of multiple organ dysfunction syndrome decreased（P＜0.05）. After treatment for 7 days，the APACHEⅡscore（sub）and Ranson＇s score（sub）in the treatment group declined more remarkably than those in the control group with statistical significance（P＜0.01），but the differences in hospitalization costs had no statistical significance（P＞0.05）. Conclusions Traditional Chinese medicine Tongfu Jiedu Decoction combined with CVVH could remove part of proinflammatory factors，alleviate the inflammatory reaction and improve the clinical efficacy in the treatment of SAP. It could be used as one of the important auxiliary treatments for SAP.

Keywords:Tongfu Jiedu Decoction；continuous venovenous hemofiltration；acute pancreatitis；tumor necrosis factor-α；interleukin 6

中圖分類號：R657.5；R285.6

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.028

文章編號：1005-8982（2016）07-0120-06

收稿日期：2015-11-27