姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華

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3D-CTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床對照研究

姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華

[摘要]目的比較三維螺旋CT血管造影（3D-CTA）與數(shù)字減影血管造影旋轉三維成像（3D-DSA）在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的臨床應用價值。方法臨床高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤患者53例，均行3D-CTA與3D-DSA檢查。CTA圖像由2名資深影像醫(yī)師分別獨立判讀，DSA圖像分別由1名介入影像醫(yī)師和1名神經(jīng)介入醫(yī)師共同判讀。以3DDSA診斷結果為“金標準”，對3D-CTA臨床診斷效能進行評價。結果3D-DSA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶51個。3D-CTA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例（醫(yī)師A）或43例（醫(yī)師B），病灶47個（醫(yī)師A）或45個（醫(yī)師B）。以檢出病灶數(shù)計算，其靈敏度和特異度分別為90.2％（均值）和95.0％（均值）。在大?。?mm的動脈瘤檢出結果中，3DCTA與3D-DSA具有顯著性差異（P＜0.05）。在瘤體最大直徑測量方面，3D-CTA與3D-DSA無顯著差異（P＞0.05）。結論3D-CTA對微小動脈瘤（＜3mm）漏診率較高，但總體仍具有較高的臨床價值，可作為顱內(nèi)動脈瘤疑似患者的首選篩查手段。

[關鍵詞]顱內(nèi)動脈瘤；數(shù)字減影血管造影；CT血管成像

顱內(nèi)動脈瘤是腦血管意外的常見病因，其瘤體破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。數(shù)字減影血管造影（three -dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，但作為一種侵入性操作，該檢查方法具有一定的創(chuàng)傷性，且費用較高、耗時較長，部分患者甚至出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙[1]。三維螺旋CT血管造影（three-dimensional CT angiography，3D-CTA）可對常見的血管疾病進行快速、無創(chuàng)的檢查診斷[2]，近年來，其在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的作用日益顯現(xiàn)并逐步獲得臨床應用。筆者利用64排螺旋CT對所在醫(yī)院部分顱內(nèi)動脈瘤患者進行研究，探索3D-CTA的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年8月—2015年10月收住筆者所在醫(yī)院的患者53例，行MRA檢查或臨床表現(xiàn)高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤。其中男32例，女21例；年齡29～59歲，平均（41.4±4.9）歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血43例，其中合并短暫性腦缺血2例，合并動眼神經(jīng)麻痹8例。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤10例。臨床分級（Hunt-Hess）：0級6例，Ⅰ級10例，Ⅱ級24例，Ⅲ級12例，Ⅳ級1例?；颊呷朐? d內(nèi)行3D-CTA檢查，并于3D-CTA完成后3 d內(nèi)進行3D-DSA檢查。

1.2檢查方法

1.2.13D-CTA檢查設備GE公司Light speed VCT64排螺旋CT掃描儀。掃描條件：管電壓120kV，管電流250 mA，層厚0.625mm，螺距0.969∶1，旋轉時間4 s。掃描范圍：樞椎椎體下緣至顱頂外板。于肘靜脈以高壓注射器團注增強對比劑，優(yōu)維顯370mg/ml，劑量50～70 ml，速度4.0～5.0 ml/s，生理鹽水40 ml。

1.2.23D-DSA檢查設備Philips Allhra Xper FD20平板血管機（飛利浦醫(yī)療器械（蘇州）有限公司）。操作：采用Seldinger技術經(jīng)雙側股動脈穿刺插管，行雙側椎動脈以及頸總動脈造影。造影劑劑量6～7 ml，速度3～4 ml/s，注射壓力150 psi，5 s內(nèi)進行260度旋轉采集，并取感興趣血管正位、斜位以及側位影像，顯示各血管走行、輪廓、有無病變及病變情況。

1.3圖像后處理CTA獲得的原始圖像傳至adw4.3工作站進行重建，重建方法包括容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重建以及最大密度投影等，提高切割和旋轉技術，對動脈瘤進行多角度顯示，并對瘤體大小進行測量。DSA原始數(shù)據(jù)傳至Philip Wizard工作站，使用容積再現(xiàn)技術進行腦動脈重建。

1.4圖像分析CTA圖像由2名資深影像醫(yī)師（醫(yī)師A、醫(yī)師B）分別獨立判讀，記錄動脈瘤檢出數(shù)目，測量瘤體最大徑，并按照巨大動脈瘤（＞25mm）、大型動脈瘤（10～25mm）、中型動脈瘤（5～10mm）、小型動脈瘤（3～5mm）、微小動脈瘤（＜3mm）進行分類。DSA圖像分別由1名介入影像醫(yī)師和1名神經(jīng)介入醫(yī)師共同判讀，并可參考前期3D-CTA檢查影像。判讀記錄同CTA。以3D-DSA診斷結果為“金標準”，對3D-CTA臨床診斷效能進行評價。

1.5統(tǒng)計學分析搜集整理數(shù)據(jù)，采取SPSS19.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，計量資料采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2　結果

2.13D-DSA診斷結果53例疑似病例中共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶51個。其中1處病灶者39例，2處病灶者3例，3處病灶者2例。病灶位置：前交通動脈8處，后交通動脈13處，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段13處，大腦前動脈7處，大腦中動脈10處，椎-基底動脈系2處。

2.23D-CTA診斷結果醫(yī)師A共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例，病灶47個；醫(yī)師B共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者43例，病灶45個。以檢出病灶數(shù)計算，其漏診率為9.8％（7.8％和11.8％，取均值），靈敏度和特異度分別為90.2％（92.2％和88.2％，取均值）和95.0％（100.0％和90.0％，取均值）。

2.3不同大小的瘤體檢出比較在小型動脈瘤（3～5mm）及體積更大的動脈瘤檢出方面，3D-CTA 與3D-DSA無顯著差異（P＞0.05）；而在微小動脈瘤（＜3mm）的檢出方面，3D-DSA優(yōu)于3D-CTA（Χ2= 0.0310，P＜0.05）（醫(yī)師B），見表1、圖1。

表1　不同體積的顱內(nèi)動脈瘤檢出比較

圖1　3D-CTA與3D-DSA顯示顱內(nèi)動脈瘤瘤體及載瘤動脈比較

2.4瘤體直徑測量比較分別統(tǒng)計3D-CTA與3D-DSA測量的各瘤體最大直徑，并以均值±標準差形式表示。3D-DSA測得數(shù)值平均為（5.3±2.2）mm，而3D-CTA測得數(shù)值平均為（5.4±1.9）mm和（5.4± 2.0）mm。比較發(fā)現(xiàn)，兩種方法測得的瘤體直徑并無統(tǒng)計學差異（t=-0.228，-0.222，P＞0.05）。

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生后，常在多種因素作用下進一步發(fā)展，體積增大。血液升高、情緒變化、大小便以及體力勞動等因素均可誘發(fā)動脈瘤出血[3]，進而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，導致嚴重后果。因此，早期明確診斷并積極給予臨床干預具有重要意義。

3.1DSA的缺點及可替代性長期以來，DSA作為血管影像診斷的金標準，其在動脈瘤的診斷中具有較高的敏感性和特異性，對于各類顱內(nèi)動脈瘤具有較好的檢出率[4]。但DSA屬于侵入性操作，檢查費用較高，耗時較長。此外，檢查過程中放射劑量較高亦是不可忽視的弊端[5]。CTA是近年來獲得廣泛應用的血管影像學檢查手段，可對腦血管疾病進行高分辨率、無創(chuàng)傷檢查。隨著多層螺旋CT的投入使用，其低劑量、大范圍以及高時間分辨率的掃描特點，使得CTA對于動脈瘤的診斷性能得到極大提高。

3.23D-DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中優(yōu)勢及存在的問題在該研究中，筆者將3D-DSA作為檢查“金標準”，對3D-CTA的檢查診斷效能進行分析。在病灶的檢出方面，3D-DSA共檢出顱內(nèi)動脈瘤患者44例共51個病灶，而2名影像醫(yī)師依據(jù)3D-CTA的診斷結果則分別為44例47個和43例45個，檢出數(shù)目低于3D-DSA，漏診率分別為7.8％和11.8％，但未發(fā)現(xiàn)誤診。筆者認為，造成漏診的主要原因為：（1）在對多發(fā)性動脈瘤的檢查中，影像醫(yī)師多滿足于責任動脈瘤的檢出，而對于非責任動脈瘤存在忽視，故導致漏診[6]。責任動脈瘤中多徑線較大，而非責任動脈瘤一般位置較為隱匿，體積較小，檢出難度較大。在檢查中影像醫(yī)師結合出血部位CT平掃，有助于減少漏診[7]。（2）后循環(huán)部位以及頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段存在復雜的脈管系統(tǒng)和層疊的骨質結構，對診斷影響較大[8]，故3D-CTA對該部位的動脈瘤的檢出仍存在較大困難。

在對不同經(jīng)線的動脈瘤檢出進行分析顯示，在直徑＞3mm的病灶檢出方面，3D-CTA漏診率較高，3D-DSA仍具有較大優(yōu)勢。本研究中醫(yī)師A和醫(yī)師B對＜3mm動脈瘤的檢出率較低，其中醫(yī)師B的檢出率與3D-DSA具有顯著差異（P＜0.05）。表明3DCTA對微小動脈瘤的分辨率仍較低，推測在更高分辨率CT投入使用后有助于改善此類問題。

由于目前對顱內(nèi)動脈瘤多采取介入治療，因此動脈瘤直徑的測量對于手術方案的制定以及術中材料的選擇具有重要意義。其中動脈瘤最大直徑是選擇栓塞材料的重要參考。本研究中，3D-CTA對瘤體最大直徑的測量值稍大于3D-DSA，但二者并無統(tǒng)計學差異。原因可能為3D-DSA可對檢查圖像進行任意旋轉和放大，立體式觀測瘤體形態(tài)；而3DCTA目前尚無法做到這一點。此外，CTA的局部容積效應也會將顯示的動脈瘤經(jīng)線大于實際值[9]。故目前3D-DSA對瘤體徑線的測量更為精確。

3.3發(fā)展與展望盡管CTA存在一定的應用局限，但鑒于3D-CTA在顱內(nèi)動脈瘤檢測中的多種優(yōu)勢，其臨床應用價值逐步得到肯定。加強對漏診原因的分析總結、優(yōu)化掃描方案以及采用更高分辨率CT掃描儀有助于進一步提高對顱內(nèi)動脈瘤診斷的準確性。因此，在不久的將來，在顱內(nèi)動脈瘤的影像診斷方面，CTA完全存在取代DSA的可能性。

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[2015-11-15收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：李思睿]

Comparison study on 3D-DSA and 3D-CTA contrast in inspection of intracranial aneurysms

YAO Si-yuan，GUO Jian-ping，F(xiàn)AN Yi-le，et al. CT Room，the 150th Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

[Abstract]ObjectiveTo compare three -dimensional rotational angiography（3D -DSA）with 3D -CT angiography（3D-CTA）in the insptection of intracranial aneurysms. Methods A total of 53 consecutive patients with highly suspected aneurysm were enrolled in this study. All of them underwent both 3D-CTA and 3D-DSA. Two radiologists independently reviewed CT images，and two other radiologists reviewed 3D-DSA images. Using 3D-DSA as the "gold standard" the clinical diagnostic efficiency of 3D-CTA was evaluated. Results The 3DDSA revealed 51 aneurysms in 44 patients. The 3D-CTA revealed 47 aneurysms in 44 patients（radiologist A）or 45 aneurysms in 43 patients（radiologist B）. The number of lesions detected，the mean sensitivity and specificity of 3D-CTA for the detection of intracranial aneurysms were 90.2％and 95.0％，respectively. For aneurysms＜3mm，3D-CTA and 3D-DSA had significant difference（P＜0.05）. For the measurement of aneurysm diameters，the results showed no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusion3D-CTA has higher rate of missed diagnosis for small artery aneurysm（＜3mm），but still has a high clinical value overall，it can be used as the first choice for patients with suspected intracranial aneurysms，yet.

[Key words]Intracranial aneurysm；Digital subtraction angiography；Computerized tomography angiography

[中圖分類號]R814.4

[文獻標志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.009

[作者單位]471003河南洛陽，解放軍150醫(yī)院CT室（姚斯元，郭建平，范伊樂，邢鵬毅，張振華）