黃進(jìn)

【摘要】目的：觀察經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。方法：選取100例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各50例。對照組采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，試驗組采用經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療，比較兩組手術(shù)情況。結(jié)果：試驗組和對照組術(shù)后均獲得治療效果，試驗組手術(shù)用時明顯比對照組更低，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組術(shù)中失血量、取石次數(shù)、結(jié)石取凈率、住院天數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其具有創(chuàng)傷和痛苦小的優(yōu)點，能夠明顯減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】肝膽道鏡；肝內(nèi)外膽管；腹腔鏡；膽結(jié)石；引流術(shù)

【中圖分類號】R364.2+5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0086-02

肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床治療具有一定困難，且復(fù)發(fā)率相對較高。以往治療主要選用傳統(tǒng)外科手術(shù)，但是手術(shù)損傷大、復(fù)發(fā)率高，往往需要實施二次手術(shù)治療，不容易被患者所接受[1-2]。經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（PTCD）在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，尤其是在膽道梗阻治療中療效顯著。經(jīng)皮肝膽道鏡（PTCS）借助人工建立的通路進(jìn)入膽道并完成一系列的診療操作，不僅可以輔助外科手術(shù)治療，未來還可能替代傳統(tǒng)外科手術(shù)[3-4]。筆者對2013年5月至2015年5月期間治療的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采取經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年5月期間來我院就診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石100例患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50例。所有患者均經(jīng)相應(yīng)輔助手段（MRCP、CT）檢查確診，且伴有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。患者年齡25～70歲，平均年齡（50.5±8.5）歲；膽總管直徑（1.0～3.9）cm，平均直徑（1.5±0.5）cm；結(jié)石大?。?.5～3.0）cm，平均大?。?.1±0.6）cm。兩組患者年齡、膽總管直徑大小、結(jié)石大小等一般情況比較無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法試驗組采取經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療。具體為術(shù)前抗生素預(yù)防感染、糾正酸堿失衡。在無手術(shù)禁忌癥時進(jìn)行手術(shù)治療。選用靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒，根據(jù)結(jié)石位置及膽管擴(kuò)張位置不同選取從劍突下左肝管或者右側(cè)肋腰部右肝管進(jìn)行穿刺，將經(jīng)皮肝穿刺針置入肝內(nèi)膽管，推注造影劑進(jìn)行膽道造影，了解結(jié)石的位置并選擇合適的穿刺置管位置，由細(xì)到粗置入擴(kuò)張導(dǎo)管。依據(jù)結(jié)石直徑大小選擇適宜的擴(kuò)張隧道。當(dāng)擴(kuò)張至18F時，留下鞘管進(jìn)行碎石和取石。當(dāng)乳頭出現(xiàn)狹窄時，將引導(dǎo)導(dǎo)絲置入十二指腸，在引導(dǎo)絲的導(dǎo)引下選擇不同型號的擴(kuò)張球囊，乳頭擴(kuò)張后進(jìn)行消化道沖洗并排出小結(jié)石。對直徑較大、硬度高不容易碎的結(jié)石可選用軟質(zhì)膽道鏡和液電碎石儀器進(jìn)行碎石。不能一次完成取石的患者可放置膽道引流管，在竇道形成后經(jīng)過T管竇道再次取石。術(shù)后常規(guī)抗感染及服用利膽排石藥物治療。對照組采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，具體為：應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查并分離粘連組織。膽囊結(jié)石患者先分離膽囊管和動脈，然后應(yīng)用電刀結(jié)扎動脈，封閉膽囊管，暴露膽總管。電刀縱切膽管，在膽管鏡和鞘管的配合下進(jìn)入膽總管碎石和取石。合并有膽管狹窄者可應(yīng)用硬鏡氣囊導(dǎo)管實施擴(kuò)張。術(shù)后再次探查有無結(jié)石殘余，確認(rèn)無結(jié)石殘存后進(jìn)行膽總管縫合。進(jìn)行腹腔沖洗和吸液，固定引流T管并縫合。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)[5]比較兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、結(jié)石取凈率、住院時間等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t′檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05時組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后試驗組和對照組均獲得治療效果，試驗組手術(shù)用時明顯比對照組更低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而試驗組和對照組術(shù)中失血量、取石次數(shù)、結(jié)石取凈率、住院天數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

近年來隨著PTCS在膽管結(jié)石治療應(yīng)用的普及，其治療優(yōu)勢越來越大。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石原則上取石位置應(yīng)該與膽道呈直線或者呈鈍角，膽總管結(jié)石主要通過右膽管治療，以利于膽道鏡進(jìn)入[6]。直徑偏大的結(jié)石還要借助膽道鏡和碎石儀的輔助。病情比較復(fù)雜的膽管結(jié)石，應(yīng)采取多次治療，第一次應(yīng)先建立適宜的隧道，然后對乳頭或者狹窄的膽管進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中應(yīng)避免造成乳頭括約肌撕裂[7]。不宜取石的應(yīng)借助隧道先安放適宜直徑的膽道引流管，竇道直徑應(yīng)保證膽道鏡能夠通過，擇期通過T管竇道進(jìn)行取石和碎石治療。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石有其適應(yīng)癥，此種方法尤其適用于多次膽道手術(shù)腹腔發(fā)生炎癥粘連的復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者，而其禁忌癥包括嚴(yán)重的急性膽道感染、凝血功能異常、懷疑惡性腫瘤、一般條件差的患者[8]。

經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療膽管結(jié)石具有損傷小、痛苦少、患者易耐受、操作簡單的特點，可僅借助透視機(jī)即可通過竇道完成多次取石治療，是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石和膽道狹窄的可靠方法，臨床可以根據(jù)患者的病情進(jìn)行選擇使用。但是此方法不能完全取代外科手術(shù)，對于適合進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，仍應(yīng)該采取最佳治療方法。研究結(jié)果表明，試驗組和對照組術(shù)后均獲得治療效果，試驗組手術(shù)用時（117.13±48.1）min明顯比對照組（158.30±59.99）min更低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組術(shù)中失血量、取石次數(shù)、結(jié)石取凈率、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，兩組方法都是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石切實可行的方法，但各自適應(yīng)癥不同，經(jīng)皮肝膽管鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石以及肝膽管手術(shù)史者具有明顯優(yōu)勢。

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（收稿日期：2016.03.16）