賈劉云 王倩 王森 孟毅

【摘要】目的：了解社區(qū)轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、分析存在的問題、提出解決對策與措施。方法：通過收集、歸納社區(qū)轉(zhuǎn)診相關(guān)文獻(xiàn)，分析轉(zhuǎn)診制度在社區(qū)的發(fā)展情況。結(jié)果：社區(qū)轉(zhuǎn)診實現(xiàn)了全科與?？频你暯?，但存在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、協(xié)調(diào)性差，醫(yī)保導(dǎo)向不明確等問題。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接和配套，同時需進(jìn)一步完善和發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)；轉(zhuǎn)診制度

【中圖分類號】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0157-02

全科醫(yī)學(xué)又稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，主要服務(wù)范圍是社區(qū)，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[1]。2015年4月，國家衛(wèi)生計生委港澳臺辦王立基主任在海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第二屆學(xué)術(shù)年會中強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的重點(diǎn)。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，提高全科醫(yī)生能力，是強(qiáng)基層的基本出路[2]，同時，是緩解“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張的有效途徑，是實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的最佳形式，是應(yīng)對老齡化社會的重要措施[3]。然而，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的多是常見病、慢性病，在診治過程中，為更好的明確病情、治療疾病，轉(zhuǎn)診是必不可少的。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出：建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)[4]。

1全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)轉(zhuǎn)診制度

轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。全科醫(yī)學(xué)是以治療常見病為主的二級臨床學(xué)科，一般多采用縱向轉(zhuǎn)診。即下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療上有困難的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診；反之亦然，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的病人，轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)任“上轉(zhuǎn)”和“下接”患者的任務(wù)，全科醫(yī)學(xué)的首診制與“健康守門人”角色，決定了這一模式。全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的健康照顧，貫穿疾病始終，轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的一個銜接。

2轉(zhuǎn)診建立的條件

轉(zhuǎn)診制度的建立應(yīng)具備以下三個基本條件：①有結(jié)構(gòu)適宜的衛(wèi)生服務(wù)體系。②對不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行定位，分工分級醫(yī)療，其功能和任務(wù)分別是：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指門診部、診所、衛(wèi)生院，承擔(dān)社區(qū)預(yù)防保健和常見病、多發(fā)病的診療工作；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指縣級醫(yī)院或區(qū)級醫(yī)院，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病和部分疑難病的診治及教學(xué)科研任務(wù)；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指市級或省級醫(yī)院，承擔(dān)省內(nèi)及跨省的疑難危重病人的診治任務(wù)，同時還承擔(dān)高等學(xué)校教學(xué)及科研任務(wù)。③完善的標(biāo)準(zhǔn)體系和程序，制定出各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治范圍、診療程序、診治標(biāo)準(zhǔn)，如搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、急性病出院標(biāo)準(zhǔn)等。只有健全的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理的醫(yī)院分級，清晰的診療標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診才有順利進(jìn)行的可能。

3轉(zhuǎn)診的實施

3.1轉(zhuǎn)診患者信息平臺的搭建隨著數(shù)字信息化技術(shù)和全科醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，目前，越來越多的信息技術(shù)應(yīng)用于全科醫(yī)療事業(yè)，包括建立基層醫(yī)療與上級醫(yī)院之間的合作信息化操作平臺和信息數(shù)據(jù)庫。信息平臺的搭建，一方面實現(xiàn)全科醫(yī)生追蹤上轉(zhuǎn)患者的就診情況、及時將患者在上級醫(yī)院獲得醫(yī)療信息記入健康檔案，為患者在社區(qū)或家庭的后期治療提供參考，這充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)為社區(qū)居民提供以家庭為單位的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，醫(yī)院可獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者的記錄信息，提高治療效率。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院設(shè)置轉(zhuǎn)診服務(wù)的專職人員或部門，為轉(zhuǎn)診患者提供轉(zhuǎn)診對接、信息傳遞與整合等協(xié)調(diào)性服務(wù)，體現(xiàn)轉(zhuǎn)診過程的便捷、無縫隙特點(diǎn)[5]。

3.2轉(zhuǎn)診制度的研究進(jìn)展轉(zhuǎn)診也為衛(wèi)生資源的合理配置提供了橋梁。①轉(zhuǎn)診信息的數(shù)字化研究：宋炎等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以紙質(zhì)為傳遞憑證的雙向轉(zhuǎn)診會影響到患者的診療。及時有效的診療需要基于數(shù)字“信息隧道”，保證患者就診信息的及時性、連續(xù)性及有效性[7]。②轉(zhuǎn)診模式研究：建立雙向轉(zhuǎn)診體系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，我國目前的雙向轉(zhuǎn)診尚處于嘗試和探索階段，轉(zhuǎn)診制度尚不完善。全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行者和管理者，以其為核心的轉(zhuǎn)診服務(wù)體系對雙向轉(zhuǎn)診制度的實施起著決定性作用[8]。朱曉穎[9]等在《社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式描述性框架的構(gòu)建》中，構(gòu)建了一個包括轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、?？? 住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診規(guī)模及轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理五個要素的轉(zhuǎn)診模式。③轉(zhuǎn)診原因和依據(jù)研究：朱曉穎等[10]研究得出：社區(qū)全科醫(yī)生決定將患者向上轉(zhuǎn)診的原因多分為社區(qū)藥品限制、疾病確診、病情變重，決定患者轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)為社區(qū)醫(yī)生建議、患者意見、醫(yī)保規(guī)定。

4雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題

4.1缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范目前，國內(nèi)對雙向轉(zhuǎn)診的研究多從轉(zhuǎn)診水平、轉(zhuǎn)診流程或轉(zhuǎn)診滿意度等某一環(huán)節(jié)進(jìn)行描述，然而轉(zhuǎn)診不僅僅是將患者從一個機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一個機(jī)構(gòu)的單次獨(dú)立活動，而是一個由若干要素組成的及要素間相互聯(lián)系作用的系統(tǒng)。在醫(yī)療服務(wù)體系中，轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制缺失。全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)的服務(wù)方式有：口頭交代患者、患者自行到上級醫(yī)院；寫轉(zhuǎn)診單，由患者自行帶到上級醫(yī)院；幫患者聯(lián)系上級醫(yī)院，到轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接就診；或交給中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的工作人員完成相關(guān)工作。轉(zhuǎn)診服務(wù)體系不具有協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，致使“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”不能得到落實[11]。社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性差社區(qū)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的服務(wù)范圍、服務(wù)對象不同，差別大，平時接觸不多，交流少，缺乏深入了解。加之轉(zhuǎn)診服務(wù)支持體系不健全，多數(shù)機(jī)構(gòu)無轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門或人員，醫(yī)保政策導(dǎo)向作用不明顯等[12]。轉(zhuǎn)診信息支撐平臺和組織條件缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間信息共享平臺不完善，信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用處于空白，同時信息數(shù)字化也存在一些問題如信息采集、管理及共享困難、資源短缺、發(fā)展不平衡、居民信息安全隱患等均是制約轉(zhuǎn)診過程協(xié)調(diào)性的因素。

4.3轉(zhuǎn)診后患者診療信息缺失轉(zhuǎn)診制度實施后，多數(shù)常見病、疑難病及急性病得到了相應(yīng)的診治，病情得到控制。然轉(zhuǎn)診患者后期的診療方案及預(yù)后信息處于缺失狀態(tài)，相應(yīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未獲得完整相關(guān)信息。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的患者，病情多是下級醫(yī)院因診療設(shè)備或診療技術(shù)欠缺無法掌控的，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后，患者的治療方案及病情變化，下級醫(yī)生應(yīng)該了解并學(xué)習(xí)；同時在上級醫(yī)院病情穩(wěn)定者，沒有再住院治療必要的患者轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院后，上級醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該注意其病情恢復(fù)如何、是否需要上級醫(yī)生指導(dǎo)的地方。掌握轉(zhuǎn)診患者信息是上、下級醫(yī)生醫(yī)術(shù)交流的絕佳機(jī)會，也是協(xié)調(diào)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生服務(wù)范圍縫隙的粘合劑，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

4.4醫(yī)保政策導(dǎo)向不明確目前，我國主要有省保、市保、鐵保、農(nóng)合及商業(yè)保險等，各種醫(yī)保政策分級不明確，特別是社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例低，報銷覆蓋面受限，從而形成經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，不能引導(dǎo)患者合理分流。全科醫(yī)學(xué)旨在首診在社區(qū)，在約束患者首診的同時，為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，使首診患者獲得增值服務(wù)。在轉(zhuǎn)診促成因素上，應(yīng)通過加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低費(fèi)用、低負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用。

5小結(jié)

雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套。在政策上，要鼓勵、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診；經(jīng)濟(jì)上，對不同級別醫(yī)院拉開收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施。社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的實施有利于國家醫(yī)療資源得到合理配置，有利于各級醫(yī)院分工明確，應(yīng)加以重視，并在今后的發(fā)展中不斷完善。

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（收稿日期：2016.03.11）