彭素近　胡小薇　羅飛旦　黃麗玲

風(fēng)險評估及護(hù)理風(fēng)險管理在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用

彭素近胡小薇羅飛旦黃麗玲

516001惠州市廣東省惠州市中心人民醫(yī)院兒童重癥病區(qū)

摘要目的：探討風(fēng)險評估及護(hù)理風(fēng)險管理在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年6～12月在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房住院的45例患兒作為對照組，2014年1～6月在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的45例患兒作為觀察組。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險進(jìn)行評估，并開展相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險管理對策，比較兩組患兒護(hù)理質(zhì)量及患兒家屬的滿意度情況。結(jié)果：實施護(hù)理風(fēng)險管理后，觀察組護(hù)理質(zhì)量各個方面的考核評分高于對照組(P<0.05)，患兒家屬的滿意程度高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：通過對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房實施護(hù)理風(fēng)險管理，及時消除安全隱患，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高患兒家屬的滿意程度。

關(guān)鍵詞兒童重癥監(jiān)護(hù)病房；風(fēng)險事件；風(fēng)險管理；滿意度

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.049

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的兒科病種較為復(fù)雜，且患兒病情危重。因此，PICU的護(hù)理人員是危重急救中發(fā)揮關(guān)鍵作用的主力軍，應(yīng)對護(hù)理風(fēng)險具有一定的評估能力[1-2]。患兒接受治療過程時，將面臨與其親人分離，給患兒及家屬雙方都帶來巨大的心理負(fù)面壓力。PICU護(hù)理風(fēng)險貫穿了整個護(hù)理操作實施的過程，一些看似簡單的臨床變化，如果稍不留意，則可能引發(fā)嚴(yán)重的護(hù)理風(fēng)險，甚至直接威脅到患兒的生命安全[3]。因此，護(hù)理人員需針對PICU現(xiàn)存的潛在護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行識別與討論，實施有效的風(fēng)險管理，以便減少不良事件的發(fā)生，盡可能給予患兒一個最基礎(chǔ)的安全保障[4-5]。我院PICU病房2014年1～6月開展護(hù)理風(fēng)險管理期間對收治的45例患兒實施風(fēng)險評估管理，提高了護(hù)理質(zhì)量及患兒家屬滿意度，現(xiàn)將方法報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年6～12月在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房住院的45例患兒作為對照組，2014年1～6月住院45例患兒作為觀察組。對照組中男23例，女22例；年齡2～11歲，平均年齡(4.2±1.6)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病22例，消化系統(tǒng)疾病11例，循環(huán)系統(tǒng)疾病7例，血液系統(tǒng)危重疾病5例。觀察組中男24例，女21例；年齡2～12歲，平均年齡(4.4±1.8)歲；其中呼吸系統(tǒng)疾病20例，消化系統(tǒng)疾病15例，循環(huán)系統(tǒng)疾病6例，血液系統(tǒng)危重疾病4例。兩組患兒的性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組對PICU風(fēng)險進(jìn)行評估，然后開展相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險管理對象，具體如下：

1.2.1護(hù)理風(fēng)險因素歸納及分析

1.2.1.1護(hù)理管理因素護(hù)理管理制度不完善，缺乏人性化。死板的條例不具有指導(dǎo)性操作的意義，容易導(dǎo)致護(hù)理人員缺乏主動性。加之，重癥監(jiān)護(hù)室工作繁忙、工作量大，管理制度無法有效貫穿整個護(hù)理服務(wù)過程。護(hù)理人員執(zhí)行制度時，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，忽略細(xì)節(jié)，皆能釀成大錯。同時，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房管理監(jiān)督力度應(yīng)大于普通病房，醫(yī)療核心制度貫徹不到位，使護(hù)理風(fēng)險因素增加，是組織管理上的重大缺陷[6]。

1.2.1.2護(hù)理人員因素(1)護(hù)理人員缺乏護(hù)理安全意識和責(zé)任心，由于患兒無家屬陪伴，疾病的折魔常使患兒哭鬧，護(hù)理人員沒有盡到應(yīng)給的關(guān)愛。(2)一些護(hù)士缺少了慎獨精神，在護(hù)理工作中沒有嚴(yán)格落實各項護(hù)理操作。(3)為患兒輸液、發(fā)藥時，因管床人數(shù)少，起碼的查對制度都沒有正確執(zhí)行，導(dǎo)致藥物使用錯誤及吊水漏打等護(hù)理差錯。(4)交接班時查對制度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，為患兒翻身時常導(dǎo)致導(dǎo)管不慎脫出，或者不按時給患兒進(jìn)行翻身拍背，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。(5)給患兒洗澡、喂食時不夠細(xì)心，導(dǎo)致患兒燙傷、誤吸等不良差錯的發(fā)生。(6)對躁動患兒使用約束帶時，沒控制好松緊度導(dǎo)致患兒皮膚損傷。(7)患兒靜脈穿刺難度較大，患兒自身也不懂如何保護(hù)血管和維護(hù)留置套管針，致使護(hù)理人員的工作難度加大。(8)部分患兒使用特殊藥物時，因護(hù)理人員巡視不夠，藥物外滲未被及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肢體壞死等嚴(yán)重不良后果。

1.2.1.3人力結(jié)構(gòu)因素根據(jù)《中國重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》的規(guī)定，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會制定重癥監(jiān)護(hù)病房的固定編制護(hù)理人員與床單位的比為(2.5～3)：1[7]。我院目前尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員長期超負(fù)荷的工作，導(dǎo)致身心疲憊，護(hù)理時注意力不集中，服務(wù)不到位。另一方面，科室只注重護(hù)士的工作完成情況，忽略了對護(hù)士的在職培訓(xùn)，導(dǎo)致少部分年輕護(hù)士對患兒的風(fēng)險評估、護(hù)理溝通及搶救工作無法執(zhí)行到位，易引發(fā)護(hù)理差錯[8]。

1.2.1.4醫(yī)院感染防控意識不強(qiáng)外來的病原菌很容易造成免疫能力低下的患兒誘發(fā)交叉感染，而院內(nèi)交叉感染最主要媒介是污染的雙手[9]。護(hù)理人員是與患兒在住院期間接觸最頻繁的人，如果缺乏院內(nèi)感染的意識，很容易造成患兒二次傷害。重癥監(jiān)護(hù)病房每日對外開放的探視時間，也是易造成患兒感染的高峰期。護(hù)理人員如不督促來看患兒的家屬的進(jìn)行手衛(wèi)生處理，很容易導(dǎo)致患兒住院期間感染其他疾病。呼吸機(jī)的一次性管路沒按日期更換管道，冷凝水沒倒入規(guī)定的消毒桶內(nèi)，對新入院急需使用呼吸機(jī)的患兒未嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)，直接連接到患兒身上使用等現(xiàn)象，都增加了患兒交叉感染的機(jī)會。

1.2.1.5護(hù)理文書書寫不規(guī)范患兒出現(xiàn)病情變化時，護(hù)理人員需在床邊進(jìn)行病情觀察。不能及時、準(zhǔn)確地記錄患兒的護(hù)理記錄，待患兒生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員補(bǔ)記錄時常常漏記、錯記護(hù)理記錄單，導(dǎo)致護(hù)理差錯發(fā)生。甚至有些護(hù)士重抄護(hù)理記錄單時，冒充他人簽名而引發(fā)護(hù)理糾紛。

1.2.2風(fēng)險管理對策

1.2.2.1健全護(hù)理風(fēng)險管理制度根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室實際情況，完善合理的風(fēng)險管理制度。同時，組織護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)此管理制度，以突出無人陪護(hù)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的特點。制定一個醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，護(hù)理人員若發(fā)生護(hù)理差錯，自愿填寫在不良事件報告上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)懲罰，而應(yīng)重視學(xué)習(xí)糾正。若發(fā)生護(hù)理差錯，試圖掩飾不予上報的護(hù)理人員，則進(jìn)行全院通報批評，并將此與年終考評掛鉤。本方法旨在讓護(hù)理人員意識到事故發(fā)生的根本原因，并及時采取拯救措施，減少醫(yī)療糾紛。

1.2.2.2提高護(hù)理人員安全防范意識由護(hù)士長或者資深的老護(hù)士組織護(hù)理人員每周進(jìn)行風(fēng)險防范意識學(xué)習(xí)。主要通過對科室內(nèi)發(fā)生過的風(fēng)險事件進(jìn)行總結(jié)，共同討論已發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險事件中存在風(fēng)險的因素。以便加深醫(yī)務(wù)人員的印象，今后遇到同樣的事件能靈活處理。目的在于將不良事件的發(fā)生率降到最低，使患兒家屬能夠放心將患兒交給護(hù)理人員照顧。

1.2.2.3醫(yī)院感染的預(yù)防措施加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，嚴(yán)格落實醫(yī)院制定的《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中的相關(guān)制度。按7步洗手法正確洗手后，方可接觸患兒，并對醫(yī)護(hù)人員的手不定期進(jìn)行檢查，以督促護(hù)理人員提高洗手質(zhì)量。對病房所配置的器械，定期檢查，做好消毒備用工作，以減少交叉感染的機(jī)會。嚴(yán)格做好患兒的就餐用具消毒處理，做到一人一物，避免交叉使用。保持監(jiān)護(hù)室清潔舒適也是預(yù)防幼兒發(fā)生院內(nèi)感染的關(guān)鍵[10]，監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣應(yīng)保持清新，每日定時進(jìn)行通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度維持在24～26 ℃之間，相對濕度控制在55%～65%之間。每日用空氣凈化機(jī)進(jìn)行空氣消毒處理?；純杭覍龠M(jìn)入監(jiān)護(hù)病房內(nèi)探視時，應(yīng)先更換白大衣、換鞋、洗手、戴口罩后再接觸患兒，探視后正確洗手方可離開監(jiān)護(hù)病房。定期進(jìn)行監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)菌落超過正常值時需進(jìn)行處理。

1.2.2.4制定彈性排班制度，減輕超負(fù)荷工作狀態(tài)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)所有臨床護(hù)理工作及生活護(hù)理都需要護(hù)理人員來完成。我國近年來兒科疾病種類不斷增多，就醫(yī)需求量日益增多，大多數(shù)家長都扎堆往專科醫(yī)院就診，使得護(hù)理人員與床單位比例嚴(yán)重失調(diào)[11]。因此，護(hù)士長應(yīng)采取APN排班模式，使護(hù)理人員在完成國家規(guī)定上班時，有更多的休息時間來緩解壓力。但人員的配置應(yīng)盡量做到與工作量的變化相適應(yīng)，工作繁忙時，成立二線待命班，以便搶救時及時到場協(xié)助搶救。同時，APN排班模式也減少了護(hù)理交班次數(shù)，可減少交班內(nèi)容漏交、交錯的發(fā)生概率。

1.2.2.5加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理人員都需要強(qiáng)化崗前培訓(xùn)與考核，避免因個人道德缺陷和操作技術(shù)缺乏而造成不良事件的發(fā)生。同時提高護(hù)理人員的書寫能力，減少因?qū)戝e記錄、寫漏記錄而重抄現(xiàn)象。針對質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)的問題，組織護(hù)理人員一起整改學(xué)習(xí)，并要求大家嚴(yán)格遵守整改新規(guī)。

1.3評價方法(1)護(hù)理質(zhì)量考評。由科室質(zhì)控人員對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評?？己藘?nèi)容包括7部分[12]：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、分級護(hù)理、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書書寫規(guī)范及操作技能，每項總分均為100分。(2)滿意度調(diào)查?；純撼鲈呵?，對患兒家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，評價分為非常滿意、滿意及不滿意3個等級[13]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1實施護(hù)理風(fēng)險管理前后護(hù)理質(zhì)量考核情況比較(表1)

表1　護(hù)理風(fēng)險管理實施前后護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，±s)

2.2實施護(hù)理風(fēng)險管理前后患兒家屬滿意程度比較(表2)

表2　實施風(fēng)險管理前后患兒家屬的滿意程度比較(例)

3討論

護(hù)理風(fēng)險管理是80年代末至90年代初，由歐美國家的管理人員引入到醫(yī)療行業(yè)中的一種管理模式[14]。任何臨床護(hù)理活動都存在風(fēng)險，并且與臨床效益息息相關(guān)，保證護(hù)理質(zhì)量是降低護(hù)理風(fēng)險的重要手段[15]。隨著醫(yī)療水平的提升，雖然兒童重癥監(jiān)護(hù)病房引進(jìn)了許多高新技術(shù)，但兒童有異于成年人，語言表達(dá)能力不全面，大多數(shù)患兒的病情變化都需要護(hù)理人員的細(xì)心觀察才被發(fā)現(xiàn)。重癥監(jiān)護(hù)病房收治的是危重患兒，是搶救生命的重要場所。對患兒的每個臨床癥狀都需要迅速作出判斷。因此增加了護(hù)理工作的難度，護(hù)理風(fēng)險因素也隨之增加。同時，法律意識的提高，使患兒家長更加懂得如何用法律武器來維護(hù)自身權(quán)益。PICU病房患兒病種錯綜復(fù)雜，護(hù)理操作項目多，護(hù)理人員需要具備扎實的理論知識和精湛的動手能力。實施風(fēng)險管理制度，能有效避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，為患兒提供安全的護(hù)理服務(wù)。

本研究利用風(fēng)險管理模式，對護(hù)理事件進(jìn)行風(fēng)險評估，進(jìn)而制定相關(guān)的風(fēng)險對策。不僅提高了護(hù)理人員的風(fēng)險意識，還培養(yǎng)了護(hù)理人員妥善處理不良事件的能力，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。本研究在實施風(fēng)險管理后，基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、分級護(hù)理、病房護(hù)理、消毒護(hù)理、護(hù)理文書書寫規(guī)范及技能操作7項護(hù)理質(zhì)量考核評分均高于實施風(fēng)險管理前，提示了護(hù)理風(fēng)險管理能有效提高護(hù)理人員專業(yè)水平，使護(hù)理人員操作能力更加嫻熟。同時，護(hù)理風(fēng)險管理實施后患兒家屬的滿意程度高于實施前，由此可知，護(hù)理風(fēng)險管理制度從根源維護(hù)了患兒的自身利益，緩解了患兒家屬的緊張、焦慮心理，能更好贏得患兒家屬的理解。

綜上所述，PICU病房護(hù)理風(fēng)險因素多而復(fù)雜，通過采用護(hù)理風(fēng)險管理模式后，解決了護(hù)理管理缺陷的核心問題。同時，加強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，提高了護(hù)理質(zhì)量，獲得更多患兒家屬的滿意評價。如何更好杜絕護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生，保證患兒護(hù)理安全，仍需要護(hù)理人員共同深入研究。

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(本文編輯崔蘭英)

Application of risk assessment and nursing risk management in the PICU

PENG Su-jin，HU Xiao-wei，LUO Fei-dan,et al

(Huizhou Center People′s Hospital,Huizhou516001)

AbstractObjective:To investigate the application effect of risk assessment and nursing risk management in pediatric intensive care unit (PICU).Methods:Hospitalized in our hospital PICU from June to December in 2013 there have 45 cases as control group,from January to June in 2014 period in our hospital PICU of 45 cases as the observation group.The control group received routine nursing while the observation group evaluated the risk,and to carry out corresponding nursing risk management measures,compared two groups of children with nursing quality and the families of children with satisfaction.Results:After the implementation of nursing risk management,observation group of nursing quality in all aspects of the assessment score was higher than that of the control group (P<0.05),and the satisfaction degree of the families was higher than control group (P<0.05).Conclusion:Through the implementation of nursing risk management in PICU,timely eliminate safety hazards,can improve the quality of care,reduce medical disputes,improve the satisfaction of family members of children.

Key wordsPediatric intensive care unit;Risk event；Risk management;Satisfaction

基金項目：惠州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目(2014Y008)

(收稿日期：2014-10-30)

彭素近：女，本科，副主任護(hù)師