王韶屏，廖 瑋，許振業(yè)，秦宇君，李世英，王 健，程姝娟，柳景華(.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科8病區(qū)，北京市心肺血管疾病研究所，北京 0009；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 6007)

優(yōu)化藥物治療慢性缺血性心力衰竭及ICD植入狀況分析

王韶屏1，廖 瑋2，許振業(yè)1，秦宇君1，李世英1，王 健1，程姝娟1，柳景華1
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科28病區(qū)，北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的 評價慢性缺血性心力衰竭優(yōu)化藥物治療效果及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入狀況。方法 納入2015年1～10月心內(nèi)科收治的射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.40的慢性缺血性心力衰竭患者81例，接受優(yōu)化藥物治療3個月后評估EF和腦鈉肽(BNP)變化，并分析ICD植入狀況。結(jié)果 共76例患者完成治療和隨訪，EF值較治療前顯著升高，BNP較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。有ICD適應(yīng)證患者植入ICD比例僅29%。結(jié)論 優(yōu)化藥物治療可改善缺血性心力衰竭患者心功能，但ICD植入比例嚴(yán)重不足。

心力衰竭；心肌缺血；藥物治療；植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，其中缺血性心力衰竭患者比例正逐年提高[1]。對于慢性缺血性心力衰竭的治療主要包括積極的血運重建、優(yōu)化藥物治療和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。但由于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者其接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)存在較高的風(fēng)險，而ICD在國內(nèi)植入比例偏低，因此優(yōu)化藥物治療成為國內(nèi)缺血性心力衰竭患者最重要的治療方式。本文旨在評估慢性缺血性心力衰竭患者優(yōu)化藥物治療效果及ICD的植入狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2015年10月(包括門診和住院)的慢性缺血性心力衰竭患者共81例。所有患者射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.40，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級I～III級，并依據(jù)病史、心臟超聲和/或冠脈造影檢查排除非缺血性心力衰竭。所有患者在收治前均未接受優(yōu)化藥物治療?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 方法 藥物治療方案參照2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[2]。優(yōu)化藥物治療定義為至少使用包括β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)在內(nèi)的一種藥物，并逐步滴定至藥物目標(biāo)劑量[3]。個體化加用抗心肌缺血藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯及曲美他嗪等對癥治療藥物。所有患者均在接受優(yōu)化藥物治療3個月后復(fù)查心臟超聲和腦鈉肽(BNP)。依據(jù)2008年美國心臟病學(xué)會對心臟性猝死一級預(yù)防指南[4]，對于優(yōu)化藥物治療3個月后隨訪EF≤0.35的患者，或者0.35

表1 患者一般資料

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進行。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況 81例患者3個月隨訪無死亡，76例患者完成3個月的優(yōu)化藥物治療，并進行心臟超聲和BNP的再次評估。5例患者自行停用了ACEI/ARB(3例)和β受體阻滯劑(2例)。ACEI/ARB使用率為93.4%，β受體阻滯劑使用率為89.5%，醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)使用率76.3%，利尿劑(包括袢利尿劑和/或噻嗪類利尿劑)使用率78.9%，地高辛使用率47.4%。ACEI/ARB和β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量達標(biāo)率分別為46.5%和23.5%。

2.2 治療效果 藥物優(yōu)化治療3個月后患者EF高于治療前，治療后BNP較治療前顯著降低(P< 0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。治療后EF值大于40%者31例(40.8%)，較治療前提高≥10%者42例(55.3%)。

表2 藥物優(yōu)化治療3個月后EF值和BNP的變化

2.3 ICD植入狀況 優(yōu)化藥物治療3個月后，有28例(36.8%)患者EF≤0.35，建議植入ICD。6個月電話隨訪，僅8例(29%)接受了ICD植入。17例患者0.35

3 討論

缺血性心力衰竭較非缺血性心力衰竭患者有更高的死亡率，其5年的生存率分別為45%和62%[5]。針對病因，通過PCI或CABG，積極的血運重建是重要的治療手段之一。但由于心力衰竭患者在血運重建中具有較高的手術(shù)風(fēng)險，目前國內(nèi)外尚沒有明確的針對該類患者實施血運重建的指南建議。神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的過度激活是導(dǎo)致心肌損傷的繼發(fā)性因素。優(yōu)化藥物治療是慢性缺血性心力衰竭的治療基礎(chǔ)和重要手段。藥物治療主要是通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)，抑制左室重構(gòu)，降低死亡率。目前臨床最常用的藥物包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。但是，針對缺血性心力衰竭患者藥物治療的臨床效果國內(nèi)外鮮有報道[6]。段紅艷等[7]報道231例慢性心力衰竭(包括缺血和非缺血性心力衰竭)患者門診接受優(yōu)化藥物治療，平均隨訪35個月，EF值由治療前的29.8%提高至43.3%。本研究納入81例明確診斷缺血性心力衰竭患者，因嚴(yán)重的心功能不全或合并腎功能、肺功能障礙，無法進行血運重建治療。其中76名患者接受了優(yōu)化藥物治療，“金三角”藥物包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑使用率滿意。優(yōu)化藥物治療3個月顯著增加EF值，降低BNP濃度，提示遵循指南對缺血性心力衰竭患者優(yōu)化藥物治療可顯著改善患者心功能。

心力衰竭的死亡原因包括泵衰竭和心臟性猝死。心力衰竭的電重構(gòu)常導(dǎo)致惡性心律失常，引起心臟性猝死。ICD是心力衰竭患者心臟性猝死一級預(yù)防的重要手段，可顯著降低心力衰竭患者死亡率。近年來的大型臨床試驗，如MADIT II，DEFINITE，SCD-HeFT，COMPANION等，相互印證，在缺血性和非缺血性心力衰竭患者中均取得陽性結(jié)果，死亡風(fēng)險比波動在0.64～0.77，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[8]。按照目前國內(nèi)外指南推薦，優(yōu)化藥物治療3個月后重新評估EF值，決定患者是否需要植入ICD[4]。本研究中有28例患者因優(yōu)化藥物治療3個月后EF值仍低于0.35，需植入ICD，但71%患者拒絕接受ICD治療，隨訪主要原因是經(jīng)濟問題。另外有17例0.35

本研究提示，對于缺血性心力衰竭患者，優(yōu)化藥物治療可改善其心功能，但ICD植入比例嚴(yán)重不足。

[1] 周京敏，崔曉通，葛均波.中國心力衰竭的流行病學(xué)概況[J].中華心血管病雜志，2015，43(12):1018-1021.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122.

[3] Roth GA，Poole JE，Zaha R，et al.Use of guideline-directed medications for heart failure before cardioverter-defibrillator implantation[J].J Am Coll Cardiol，2016，67(9):1062-1069.

[4] Epstein AE，Dimarco JP，Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities [J].J Am Coll Cardiol，2008，51(21):e1-62.

[5] Felker GM，Shaw LK，O’Connor CM.A standardized definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical research[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(2):210-218.

[6] 李秋儒，蘇明華.住院心力衰竭患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5):87-88.

[7] 段紅艷，吳學(xué)思，韓智紅，等.遵循指南優(yōu)化藥物治療明顯改善心力衰竭患者預(yù)后[J].中華心血管病雜志，2011，39(1):26-29.

[8] Miller JD，Yousuf O，Berger RD，et al.The implantable cardioverter-defibrillator:an update[J].Trends Cardiovasc Med，2015，25(7):606-611.

Optimal medical therapies for chronic ischemic heart failure and status of ICD implantation

WANGShao-ping1，LIAOWei1，XUZhen-ye1，QINYu-jun1，LIShi-ying1，WANGJian1，CHENGShu-juan1，LIUJing-hua1
(1.The28thWard，DepartmentofCardiology，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity&BeijingInstituteofHeart，LungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China.2.SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIUJing-hua

Objective To evaluate the effective of optimal medical therapies on ischemic heart failure and status of implantable cardioverter defibrillator (ICD).Methods This study involved 81 consecutive patients with ejective fraction (EF) ≤0.40 due to ischemic cardiomyopathy in Beijing Anzhen Hospital and Sichuan Provincial People’s Hospital between January 2015 and October 2015.The EF value and BNP were evaluated after 3 months of the therapies and implantation status of ICD was analyzed.Results Seventy-six patients completed the therapies and follow-up.The EF values were significantly increased while BNP levels were significantly decreased after the therapies when compared to before treatment (P< 0.05).Only 29% patients with ICD indications

ICD implantation.Conclusion The optimal medical therapies improve cardiac function of patients with ischemic heart failure.The ICD implantation rate was severe insufficient.

Heart failure； Myocardial ischemia； Medical therapy； Implantable cardioverter defibrillator

柳景華

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(編號:2015CB554404)；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項目(編號:81000131)；北京市自然科學(xué)基金資助項目(編號:7122058)

R541.4

A

1672-6170(2016)05-0081-03

2016-04-20；

2016-06-01)