趙津京，王 凱，陸高平，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮

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彌散張量成像對國內(nèi)中老年腦梗死運(yùn)動功能預(yù)后評估的Meta分析

趙津京，王 凱，陸高平，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮

［摘要］目的 探討彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在國內(nèi)中老年腦梗死疾病運(yùn)動功能預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價值。方法 通過檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫2015年12月前國內(nèi)公開發(fā)表的一次文獻(xiàn)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)指標(biāo)值進(jìn)行合并統(tǒng)計，畫出森林圖，并進(jìn)行倒漏斗分析，部分文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 共檢索出有效文獻(xiàn)46篇，依據(jù)試驗設(shè)計分為3組：隊列研究組文獻(xiàn)中，發(fā)病后至12周梗死灶各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）值的變化有減小趨勢，發(fā)病4 周FA值變化較發(fā)病1周、12周均??；半隨機(jī)研究文獻(xiàn)中，腦梗死患者同側(cè)內(nèi)囊后肢、大腦腳、皮質(zhì)脊髓束與健側(cè)相應(yīng)部位相比，平均FA值明顯下降（P＜0. 05）；橫斷面研究文獻(xiàn)中，DTI能夠直接觀察到白質(zhì)纖維束的變化并評估肢體運(yùn)動功能。結(jié)論 發(fā)病4周后DTI中FA值變化趨于穩(wěn)定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預(yù)測，但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)穩(wěn)定性和可信度尚需提高。

［關(guān)鍵詞］腦梗死；彌散張量成像；運(yùn)動功能；Meta分析

［作者單位］100017北京，解放軍第305醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（趙津京，王 凱，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮）；100048北京，海軍總醫(yī)院高壓氧科（陸高平）

卒中是我國成人第一大致殘和第二大死亡病因，70%～80%卒中患者遺留不同程度的肢體功能缺損［1］。腦梗死后肢體功能障礙的治療，臨床中以藥物聯(lián)合偏癱實用訓(xùn)練技術(shù)康復(fù)為主?？祻?fù)治療耗時長、費(fèi)用高、恢復(fù)慢，如何能早期有效地評估、預(yù)測療效，一直是神經(jīng)病學(xué)、康復(fù)治療學(xué)研究的重點和熱點。MR彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）被應(yīng)用于腦梗死的療效預(yù)測，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道逐漸增多，但是針對不同病程、不同部位梗死患者DTI評估價值，學(xué)術(shù)界存在不同觀點［2-4］。作者擬通過對國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)DTI評估、預(yù)測中老年腦梗死的臨床應(yīng)用研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期綜合評價DTI在該類疾病運(yùn)動功能預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 ①數(shù)據(jù)庫：中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫；②檢索期限：2015年12月以前國內(nèi)公開發(fā)表的一次文獻(xiàn)；③檢索方式：以“關(guān)鍵詞、主題詞”途徑，先進(jìn)行“彌散張量成像或DTI”合并“卒中”或“腦梗死”檢索，再分別與“康復(fù)、運(yùn)動、皮質(zhì)脊髓束、預(yù)后、預(yù)測、應(yīng)用”其中之一結(jié)合在“結(jié)果中檢索”。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①提供病例及對照的來源且病例診斷明確；②各文獻(xiàn)均為對照研究；③原始數(shù)據(jù)提供樣本量、DTI中各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）值或相對FA（relative FA，rFA）值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）或通過數(shù)據(jù)可以計算出95%CI；④資料收集方法科學(xué)，資料分析方法正確。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物及基礎(chǔ)實驗研究；②腦小血管病變、腦白質(zhì)病研究；③DTI中FA變量數(shù)據(jù)結(jié)果作為對照組；④小兒腦梗死研究；⑤腦梗死后非運(yùn)動功能評估研究；⑥腦梗死后有重復(fù)報道、質(zhì)量差、報道信息太少及無法利用的文獻(xiàn)。

1.2.3評價方法

1.2.3.1文獻(xiàn)篩選 ①初篩：根據(jù)檢索出的引文信息，如題目、摘要，篩除明顯不合格的文獻(xiàn)；②復(fù)篩：由2位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)全文，根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的文獻(xiàn)，通過設(shè)計的“資料提取表”采集納入文獻(xiàn)的基本信息及數(shù)據(jù)，包括文獻(xiàn)名稱、作者、病例數(shù)、FA值及rFA值、試驗設(shè)計方法、療程、主要結(jié)局指標(biāo)，并對文獻(xiàn)進(jìn)行編號登記。

1.2.3.2文獻(xiàn)評價 用統(tǒng)一的評價表由2位研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評價：①試驗設(shè)計方法科學(xué)；②考慮到樣本量大小、個體間差異；③考慮到不同病程階段疾病病理特點及影響因素，區(qū)分對待；④隨機(jī)分配方法正確，對照組選擇合理。如果所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性小。

1.2.3.3文獻(xiàn)分組 依據(jù)文獻(xiàn)評價及試驗設(shè)計方法，分為隊列研究組、半隨機(jī)對照研究組、橫斷面研究組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 用RevMan 5.0軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如果各個文獻(xiàn)的研究結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義則用固定效應(yīng)模型，若有則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計算合并效應(yīng)指標(biāo)值及95%CI；畫出森林圖，并進(jìn)行倒漏斗分析，觀察所得漏斗圖的對稱性，判斷發(fā)表偏倚。

2　結(jié)果

初篩共檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)49篇，復(fù)篩后剩余文獻(xiàn)46篇。編號登記的文獻(xiàn)依據(jù)試驗設(shè)計分為3組：隊列研究組文獻(xiàn)20篇，累計病例286例，主要病程節(jié)點為發(fā)病后“1、4、12周”和“急性期、亞急性期、慢性期”；半隨機(jī)對照研究組文獻(xiàn)9篇，累計病例299例，主要依據(jù)病程分組和健康人群對照組；橫斷面研究組文獻(xiàn)17篇，累計病例311例，主要比較健、患側(cè)FA變量值。

2.1隊列研究組文獻(xiàn)分析 對納入分析的各項研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。結(jié)果顯示，發(fā)病1周與4周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=834.45，P＜0.05，I2=99%）；發(fā)病4周與12周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.05，P＜0.05，I2=87%）；發(fā)病1周與12周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=889.05，P＜0.05，I2= 99%）。各獨(dú)立研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)指標(biāo)值進(jìn)行合并統(tǒng)計分析。

RevMan 5. 0軟件繪制森林圖（圖1～3），發(fā)病1周與4周總體效應(yīng)檢驗Z=2.61，P＜0.05，平均差（mean deviation，MD）0.10，95%CI 0.03～0.18；發(fā)病4周與12周，總體效應(yīng)檢驗Z=3.40，P＜0.05，MD 0.04，95%CI 0.02～0.06；發(fā)病1周與12周，總體效應(yīng)檢驗Z=2.33，P＜0.05，MD 0.10，95%CI 0.02～0.19。結(jié)果顯示，發(fā)病后至12周梗死灶FA值的變化有減小趨勢。發(fā)病4周FA值變化較發(fā)病1周、12周均小，發(fā)病4周后FA值變化趨于穩(wěn)定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預(yù)測。MD值多位于無效豎線右側(cè)，提示研究發(fā)表更注重于陽性結(jié)果。

RevMan 5. 0軟件繪制漏斗圖（圖4），各點多在漏斗偏頂部，可能存在一定的發(fā)表偏倚；左右分布近似對稱，小樣本研究發(fā)表偏倚不大。

圖1　發(fā)病1周與4周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖2　發(fā)病4周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖3　發(fā)病1周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖4　發(fā)病1周與4周、4周與12周、1周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析漏斗圖

2.2半隨機(jī)研究組文獻(xiàn)分析 9篇文獻(xiàn)中：①研究均發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者同側(cè)內(nèi)囊后肢、大腦腳、皮質(zhì)脊髓束與健側(cè)相應(yīng)部位相比，平均FA值明顯下降（P＜0.05）；②2篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示超急性、急性、亞急性、慢性期腦梗死病變側(cè)梗死中心的FA值均較健側(cè)鏡像數(shù)值低（P＜0.05）；1篇文獻(xiàn)研究顯示，腦梗死后腦組織的FA值隨梗死時間呈一定規(guī)律性變化，在超急性期患側(cè)FA值較對側(cè)無一致性變化，可輕度升高或輕度降低，隨后（急性期、亞急性期、慢性期）降低；③1篇文獻(xiàn)研究顯示，腦梗死患者梗死區(qū)FA值與殘疾狀況評分具有負(fù)相關(guān)性；1篇文獻(xiàn)研究顯示，腦梗死患者梗死區(qū)FA值與對側(cè)肌力有明顯相關(guān)性（秩相關(guān)系數(shù)= 0.888，P＜0.05）；1篇文獻(xiàn)研究顯示，急性期rFA值與患側(cè)上肢近端、遠(yuǎn)端英國醫(yī)學(xué)研究理事會評分及Barthel指數(shù)無明顯相關(guān)性，而亞急性期與之則呈正相關(guān)。

2.3橫斷面研究組文獻(xiàn)分析 ①17篇文獻(xiàn)中，梗死灶FA值及表觀彌散系數(shù)值較健側(cè)均有不同程度下降；1篇文獻(xiàn)指出，急性期病灶中心區(qū)與邊緣區(qū)的FA值差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；1篇文獻(xiàn)顯示，急性腦梗死患者梗死側(cè)FA值隨發(fā)病時間的延長呈下降趨勢；1篇文獻(xiàn)顯示，最早在起病后第3天即可見腦梗死同側(cè)錐體束FA值下降，自起病7 d后所有患者均出現(xiàn)腦梗死同側(cè)錐體束FA值下降；②7篇文獻(xiàn)研究顯示，DTI能夠直接觀察到白質(zhì)纖維束的變化，可通過觀察皮質(zhì)脊髓束連貫性（無受壓、受壓無中斷及中斷破壞）定性、定量顯示腦梗死后皮質(zhì)脊髓束損傷情況，評估、預(yù)測腦梗死肢體功能預(yù)后；③1篇文獻(xiàn)顯示，發(fā)病1個月時，病灶側(cè)與非病灶側(cè)的rFA值與6個月時的肢體功能評分具有顯著的相關(guān)性。

3　討論

MR DTI是一種非侵襲性的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，通過在三維空間內(nèi)定時、定量地分析組織內(nèi)水分子的彌散特性，可在活體上超早期追蹤、量化評估腦白質(zhì)纖維病理改變、組織結(jié)構(gòu)和功能間關(guān)系；可獲得皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）解剖特性的定性、定量數(shù)據(jù)，從而反映軸突、髓鞘和微管等腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的方向性及完整性［2］。本研究3組分析結(jié)果顯示，中老年腦梗死患者患側(cè)FA值均低于健側(cè)鏡像數(shù)值，橫斷面研究組結(jié)果提示病灶區(qū)CST結(jié)果完整性與FA值變化相關(guān)，結(jié)果與理論［5-11］相符合。

DTI可反映CST纖維束的完整性，但不同病程階段DTI結(jié)果對中老年腦梗死運(yùn)動功能的遠(yuǎn)期預(yù)后評估研究結(jié)果不一。有報道顯示，CST沃勒變性發(fā)生在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天，3個月內(nèi)rFA值持續(xù)下降后保持穩(wěn)定，提示3個月內(nèi)CST的rFA值改變可用于預(yù)測運(yùn)動功能效果［12］。另有研究闡述，慢性期CST的FA值可用于預(yù)測1個月后運(yùn)動功能效果，但其他時期rFA值預(yù)測運(yùn)動功能效果的價值不明顯［13］，更早期的運(yùn)動功能效果與rFA值的相關(guān)性仍不明確［14］。本研究Meta分析顯示，急性腦梗死發(fā)病4周后FA值變化趨于穩(wěn)定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預(yù)測。考慮原因：①急性腦梗死4周后，水腫帶、缺血半暗帶逐漸消失；②4周后患者水腫高峰期、應(yīng)激期過去，并發(fā)癥減少，沃勒變性程度減慢或完成，病情開始穩(wěn)定恢復(fù)；③發(fā)病4周左右，白質(zhì)纖維環(huán)路代償機(jī)制逐步建立。

漏斗圖分析結(jié)果中，文獻(xiàn)MD可能存在一定的發(fā)表偏倚，但不大，影響因素可能是：①DTI檢查費(fèi)用相對昂貴，設(shè)備要求高，患者隨訪并多次獲取數(shù)據(jù)困難，故文獻(xiàn)樣本量均偏??；②文獻(xiàn)重復(fù)作者較多，存在反復(fù)利用同一數(shù)據(jù)可能；③文獻(xiàn)中FA值選取的部位（易感興趣區(qū)）不盡相同，同一文獻(xiàn)研究中同一批研究對象選取多個易感興趣區(qū)。森林圖中提示研究發(fā)表更注重于陽性結(jié)果，考慮同國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)表現(xiàn)狀相關(guān)，陰性結(jié)果多被剔除或拒稿概率大。

本研究Meta分析所列文獻(xiàn)，樣本量病例數(shù)為9～84（25.9±16.9）例。試驗設(shè)計中出現(xiàn)半隨機(jī)、橫斷面研究，或同多數(shù)文獻(xiàn)臨床資料樣本量小、不同文獻(xiàn)病例數(shù)偏差大相關(guān)。

綜合試驗設(shè)計方法、漏斗圖和森林圖結(jié)果顯示，DTI在中老年腦梗死運(yùn)動功能預(yù)后評估的國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，穩(wěn)定性和可信度尚需提高，上述結(jié)果僅作為進(jìn)一步開展臨床試驗的依據(jù)。提示，今后開展的DTI相關(guān)臨床研究應(yīng)考慮到樣本量、試驗方法、不同病程階段、易感興趣區(qū)、陰性結(jié)果的影響和意義。

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·綜 述·

Meta-analysis on prognostic assessment of motor function in Chinese elder ischemic stroke patients

ZHAO Jinjing1，WANG Kai1，LU Gaoping2，XU Rui1，CHEN Feng1，YANG Xuelian1
（1. Department of Neurology，the 305 Hospital of PLA，Beijing 100017，China；2. Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of the diffusion tensor imaging（DTI）in assessing the motor function in the prognosis of elderly ischemic stroke disease in domestic research. Methods Retrieving published literature in China National Knowledge Infrastruction （CNKI），VIP database（VIP）and Wanfang database before December 2015，analyzing with heterogeneity test，using a random effects model to merge the effect index value，drawing forest plot，and making inverted funnel analysis，part of the literature making the descriptive analysis. Results A total of 46 documents were retrieved efficiently，and divided into three groups according to the experimental design. For the cohort study group，the change of fractional anisotropy（FA）values for 12 weeks after the onset of infarction，had a decreasing trend，the change of FA value for 4 weeks was smaller than those for the 1 weeks and 12 weeks；in the quasi-randomized studies in the literature，the average FA of the cerebral infarction in the ipsilateral hind capsule，cerebral peduncle and the corticospinal tract was significantly decreased（P＜0. 05）when compared to the contralateral healthy parts；in the cross-sectional studies in the literature，DTI can directly observe the changes in the white matter tracts，and assess the motor function of limbs. Conclusion Four weeks after the onset of ischemic stroke disease，the changes in FA of DTI trends to be stabilized，and it could match better with the limb function assessment tool. The FA value could be used to predict the treat efficacy，but the stability and reliability of the domestic literature still need to be improved.

［Key words］Infarction；Diffusion tensor imaging（DTI）；Motor function；Meta-analysis

［中圖分類號］R743

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號］2095-3097（2016）02-0102-05

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 010

［基金項目］科技部國家科技支撐計劃（2012BAH06F00）

收稿日期：（2016-01-24 本文編輯：徐海琴）