劉 輝，劉樹(shù)元，譯

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2010女性急性單純性膀胱炎和腎盂腎炎臨床治療指南（摘譯）

劉 輝，劉樹(shù)元，譯

［摘要］美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會(huì)共同組織專家對(duì)1999年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)單純性尿路感染的指南進(jìn)行了更新。2010指南更新的重點(diǎn)是治療女性急性單純性膀胱炎和腎盂腎炎，僅適用于無(wú)已知尿道畸形或合并癥的絕經(jīng)前及未妊娠的女性患者。作者就指南的主要內(nèi)容進(jìn)行摘譯。

［關(guān)鍵詞］單純性膀胱炎；腎盂腎炎；指南；女性

［作者單位］Department of Medicine，Veterans Affairs Boston Health Care System and Boston University School of Medicine，Boston，Massachusetts（Kalpana Gupta）；Department of Medicine，University of Miami Miller School of Medicine，University of Miami，Miami Florida（Thomas M. Hooton）；Department of Family and Community Medicine，University of Maryland，Baltimore，Maryland（Richard Colgan）；Division of Infectious Diseases，Harbor-UCLA Medical Center，Torrance（Loren G. Miller）；Department of Emergency Medicine and Division of Infectious Diseases Olive View-UCLA Medical Center，Slymar，California（Gregory J. Moran）；Department of Urology，Northwestern University，Chicago，Illinois （Anthony J. Schaeffer）；Department of Obstetrics and Gynecology and Medicine，Medical University of South Carolina，Charleston，South Carolina（David E. Soper）；Department of Internal Medicine and Department of Medical Mirobiology University of Manitoba，Winnipeg，Canada（Lindsay E. Nicolle）；Technical University of Munich，Munich，Germany （Kurt G. Naber）；Lund University Hospital，Lund，Sweden（Bj?rn Wullt）；Infectious Diseases Unit，Ha’Emek Medical Center，Afula，and Rappaport Faculty of Medicine，Technion，Haifa，Israel（Raul Raz）

［譯者單位］100048北京，海軍總醫(yī)院急診科（劉 輝，劉樹(shù)元）

［原 文］Clin Intfect Dis，2011，52（5）：e103-e120.

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會(huì)共同組織專家對(duì)1999年IDSA單純性尿路感染的指南進(jìn)行了更新。參與更新指南的合作組織包括美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)會(huì)、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)、加拿大醫(yī)學(xué)微生物學(xué)會(huì)和傳染病協(xié)會(huì)以及急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)。2010指南更新的重點(diǎn)是治療女性急性單純性膀胱炎和腎盂腎炎，僅適用于無(wú)已知尿道畸形或合并癥的絕經(jīng)前及未妊娠的女性患者。

1　證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度

指南推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）是指隨機(jī)臨床試驗(yàn)中關(guān)于抗生素療效的證據(jù)。推薦的強(qiáng)度（A、B或C）是指專家推薦抗生素用于單純性尿路感染治療的可信水平，主要依據(jù)藥物在臨床試驗(yàn)中的療效、尿道病原菌體外耐藥率和藥物引起附加損害與副作用的風(fēng)險(xiǎn)等（表1）。

例如，專家組認(rèn)為磷霉素氨丁三醇、匹美西林應(yīng)和呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲唑一起列為推薦用于治療女性單純性膀胱炎的治療。雖然前者臨床療效略差，但很少出現(xiàn)附加損害。另一方面，專家并不強(qiáng)烈推薦氟喹諾酮類藥物用于急性單純性膀胱炎的治療，盡管這類藥物有很好的臨床療效，主要擔(dān)憂來(lái)自這類藥物的附加損害，以及治療其他更嚴(yán)重感染無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)，如腎盂腎炎。

表1　證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度

2　治療急性單純性膀胱炎的指南建議

2.1治療建議

（1）呋喃妥因（100 mg、2 / d、持續(xù)5 d），具有較少的耐藥性和附加損害，療效與3 d療程復(fù)方磺胺甲唑相當(dāng)（A-Ⅰ）。

（2）多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，如果當(dāng)?shù)丶毙詥渭冃园螂籽撞≡退幝什怀^(guò)20%，或者感染菌株是已知的易感菌株，復(fù)方磺胺甲唑（甲氧芐啶160 mg+磺胺甲唑800 mg，首劑量加倍、2 / d、持續(xù)3 d）是合適的治療選擇（A-Ⅱ）。①當(dāng)耐藥率超過(guò)20%時(shí)，不再推薦用于急性單純性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)性治療。這一閾值基于臨床、體外實(shí)驗(yàn)和數(shù)學(xué)模型研究的專家意見(jiàn)（B-Ⅲ）。②在一些國(guó)家和地區(qū)，甲氧芐啶（100 mg、2 / d、連續(xù)3 d）是首選的藥物。根據(jù)以前的指南，其療效與復(fù)方磺胺甲唑相當(dāng)（A-Ⅲ）。③由于缺乏充分的證據(jù)，用于治療膀胱炎的其他抗生素的耐藥率閾值未知，不能給出推薦意見(jiàn)。

（3）如果可供，單劑量磷霉素氨丁三醇（3 g）也是合適的選擇。依據(jù)來(lái)自美國(guó)食品和藥品管理局?jǐn)?shù)據(jù)和醫(yī)療信息的總結(jié)，該藥具有較低的耐藥性和附加損害傾向，但其療效不及標(biāo)準(zhǔn)短程療法（A-Ⅰ）［1］。

（4）匹美西林（400 mg、2 / d、持續(xù)3～7 d）也是合適的治療選擇，但它在一些歐洲和北美國(guó)家不被許可和（或）不可獲得，應(yīng)用受到限制。盡管匹美西林的耐藥率和附加損害傾向均較低，但其療效可能不及其他治療方案（A-Ⅰ）。

（5）氟喹諾酮類、氧氟沙星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星3 d療程具有非常滿意的療效（A-Ⅰ），但有明顯附加損害傾向。這類藥物可用于其他更嚴(yán)重的感染而非急性單純性膀胱炎，但可作為治療急性單純性膀胱炎的替代選擇（A-Ⅲ）。

（6）當(dāng)其他抗生素不能使用時(shí)，β-內(nèi)酰胺類抗生素（如阿莫西林、頭孢地尼、頭孢克洛和頭孢泊肟酯）治療3～7 d是合適的選擇（B-Ⅰ）。其他β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢氨芐）研究較少，但對(duì)某些特定的細(xì)菌是有效的（B-Ⅲ）。與其他尿路感染抗生素相比，β-內(nèi)酰胺類抗生素具有較差的療效和較多的副作用（B-Ⅰ）。鑒于這些原因，除匹美西林之外，β-內(nèi)酰胺類應(yīng)謹(jǐn)慎用于急性單純性膀胱炎的治療。

（7）由于阿莫西林、氨芐西林較差的療效和世界范圍內(nèi)的高耐藥率，不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用（A-Ⅲ）［2-3］。

2.2證據(jù)摘要 急性單純性膀胱炎理想抗生素的選擇取決于多種因素。每類抗生素各有利弊，藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

由于病原菌的耐藥性會(huì)影響到治療的臨床和細(xì)菌學(xué)結(jié)果，選擇抗生素時(shí)必須要考慮已知或預(yù)期的耐藥性。就這一點(diǎn)而言，復(fù)方磺胺甲唑在世界上的許多地區(qū)耐藥率都是比較高的。然而，耐藥率在10%～15%時(shí)復(fù)方磺胺甲唑與其他藥物（如環(huán)丙沙星和呋喃妥因）的治愈率相當(dāng)［6-8］。復(fù)方磺胺甲唑的使用會(huì)增加耐藥率，而且對(duì)腸道菌群影響較大，但一般不認(rèn)為它會(huì)產(chǎn)生附加損害，這與廣譜頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物明顯不同。

2.2.2呋喃妥因 新的證據(jù)支持呋喃妥因用于急性單純性膀胱炎的治療，而之前證據(jù)有限。最新隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)強(qiáng)烈支持呋喃妥因是治療急性單純性膀胱炎有效的抗生素［3，7-8，10］?；谛碌碾S機(jī)臨床試驗(yàn)，5 d方案是有效的療程，而不是傳統(tǒng)的7 d［7］。

2.2.3磷霉素氨丁三醇 美國(guó)和一些歐洲國(guó)家的最新數(shù)據(jù)支持磷霉素氨丁三醇（一種磷霉素衍生物）用來(lái)治療尿路感染［8，10-14］。

隨著社區(qū)獲得性急性單純性膀胱炎的尿道病原菌耐藥率的增加，特別是在沒(méi)有其他具有體外抗菌活性的口服藥物可用時(shí)，磷霉素氨丁三醇更有優(yōu)勢(shì)［13］。

磷霉素氨丁三醇具有單劑給藥方便、對(duì)體外耐藥革蘭陰性桿菌有效和較小的附加損害等優(yōu)點(diǎn)，成為某些地區(qū)較好的抗生素選擇。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南將磷霉素氨丁三醇推薦為一線用藥［5］。

2.2.4匹美西林 匹美西林是美西林的口服制劑，因其具有尿路特異性高、耐藥率低、附加損害少、療效理想的特點(diǎn)而區(qū)別于其他β-內(nèi)酰胺類藥物。匹美西林屬于針對(duì)革蘭陰性菌的廣譜西林，僅適用于治療尿路感染。

由于匹美西林耐藥率和耐藥傳播性均較低，使其成為北歐許多國(guó)家的理想抗生素選擇［14］。然而該藥物在美國(guó)和加拿大并不可供［15］。匹美西林治療有效率與劑量和療程有關(guān)［14］。匹美西林有效率明顯低于其他推薦藥物。

2.2.5氟喹諾酮類藥物 大多數(shù)研究在不同氟喹諾酮類藥物之間進(jìn)行比較［4，16-19］。氟喹諾酮類藥物有很好的臨床和微生物學(xué)治愈率（諾氟沙星與匹美西林、環(huán)丙沙星與阿莫西林克拉維酸）［14，20］。

盡管社區(qū)尿路感染病原菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率不斷增加使得這類藥物的有效性逐漸下降，但治療急性單純性膀胱炎仍然非常有效。單劑量氟喹諾酮類也是治療的選擇，但有效率可能不及較長(zhǎng)療程。氟喹諾酮類藥物用于治療急性單純性膀胱炎令人擔(dān)憂的問(wèn)題是耐藥性上升，這不僅發(fā)生在泌尿系感染，還發(fā)生在其他器官的嚴(yán)重和難治性感染。氟喹諾酮類藥物的使用是否和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率升高有關(guān)也令人擔(dān)憂［21］。現(xiàn)在許多專家呼吁氟喹諾酮類藥物僅限用于無(wú)其他合適抗生素選擇時(shí)的急性單純性膀胱炎的治療［22］。指南專家組同意并建議，應(yīng)當(dāng)保留氟喹諾酮類藥物作為其他藥物不能使用時(shí)的替代選擇。

2.2.6β-內(nèi)酰胺類藥物 自舊版指南發(fā)布以來(lái)，關(guān)于β-內(nèi)酰胺類抗生素治療急性單純性膀胱炎療效的證據(jù)未發(fā)生變化［23］。大多數(shù)研究表明，β-內(nèi)酰胺類藥物的治愈率不及氟喹諾酮類藥物［13，20］。因此，基于現(xiàn)有的證據(jù)，專家組建議除了匹美西林之外，應(yīng)避免使用β-內(nèi)酰胺類藥物用于急性單純性膀胱炎的經(jīng)驗(yàn)性治療，除非其他推薦的抗生素均不合適［9，21］。

抗生素的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，基于患者的過(guò)敏史與耐受性、當(dāng)?shù)亓?xí)慣與當(dāng)?shù)啬退幜餍星闆r、藥物可供性與花費(fèi)、治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的綜合考慮。當(dāng)不能確定是膀胱炎還是早期腎盂腎炎時(shí)，應(yīng)該避免使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因?yàn)檫@些藥物在腎組織不能達(dá)到足夠的濃度。這種不確定性可能存在于伴有主觀發(fā)熱癥狀的膀胱炎、癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的膀胱炎（通常大于5 d 或7 d）或不能被其他原因解釋的側(cè)腹痛或壓痛。

3　治療急性單純性腎盂腎炎的指南建議

3.1治療建議

（1）對(duì)于懷疑急性單純性腎盂腎炎的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)所感染的病原體進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整（A-Ⅲ）。

（2）對(duì)于不需要住院治療的社區(qū)患者，如果尿道病原菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率小于10%，不管是否用初始1次400 mg環(huán)丙沙星靜脈注射（A-Ⅰ），可口服環(huán)丙沙星治療（500 mg、2/ d、療程7 d）。如果需要首劑靜脈注射，也可使用其他長(zhǎng)效抗生素代替初始1次氟喹諾酮類靜脈注射，如1 g頭孢曲松或24 h劑量的氨基糖苷類藥物（B-Ⅲ）。如果氟喹諾酮類藥物耐藥率超過(guò)10%，推薦初始使用1次長(zhǎng)效靜脈注射用抗生素，如1 g頭孢曲松或24 h劑量的氨基糖苷類藥物（B-Ⅲ）。對(duì)于急性單純性腎盂腎炎的治療，由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，關(guān)于氟喹諾酮類達(dá)到何種耐藥水平時(shí)需要聯(lián)合或者更換為其他抗生素，目前無(wú)推薦意見(jiàn)。

（3）如果尿路病原菌耐藥率不超過(guò)10%，對(duì)于不需要住院治療的患者每日口服1次氟喹諾酮類藥物，包括環(huán)丙沙星（緩釋制劑1 000 mg、連續(xù)7 d）或左氧氟沙星（750 mg、連續(xù)5 d）（B-Ⅱ）。如果氟喹諾酮類耐藥率超過(guò)10%，推薦初始靜脈注射1次長(zhǎng)效抗生素，如1 g頭孢曲松（B-Ⅲ）或24 h劑量的氨基糖苷類藥物（B-Ⅲ）。

（5）用于治療急性單純性腎盂腎炎時(shí)，口服β-內(nèi)酰胺類抗生素療效不及其他抗生素（B-Ⅲ）。如果需要口服β-內(nèi)酰胺類抗生素，推薦初始靜脈注射1次長(zhǎng)效抗生素，如1 g頭孢曲松（B-Ⅱ）或24 h劑量的氨基糖苷類藥物（B-Ⅲ）。以前指南中推薦β-內(nèi)酰胺類抗生素治療急性單純性腎盂腎炎的療程為10～14 d。由于目前證據(jù)有限，不足以支持對(duì)之前的指南進(jìn)行修改。

（6）需要住院治療的女性急性單純性腎盂腎炎患者應(yīng)該接受初始靜脈注射抗生素方案，如氟喹諾酮類、氨基糖苷類聯(lián)合或不聯(lián)合氨芐西林、廣譜頭孢菌素類或廣譜西林類、聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉烯類。抗生素的選擇需考慮到當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r，并根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（B-Ⅲ）。

3.2證據(jù)摘要 急性單純性腎盂腎炎的最佳治療取決于疾病的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r以及特定的宿主因素（如過(guò)敏）。此外，應(yīng)該進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)尿路感染病原菌對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)?shù)啬退幥闆r未知時(shí)，優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)性治療策略包括使用初始靜脈注射1次長(zhǎng)效抗生素，開(kāi)始廣譜抗生素治療和獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果后改用窄譜抗生素。

符合本指南入選標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)研究［24］以及其他研究［22，25-27］均支持氟喹諾酮類治療急性單純性腎盂腎炎的優(yōu)勢(shì)。在氟喹諾酮類藥物耐藥率低的地區(qū)，該類藥物是門診急性單純性腎盂腎炎患者首選的口服藥物［28，29］。

口服β-內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎用于急性單純性腎盂腎炎的治療。只有在尿道病原菌敏感時(shí)才考慮繼續(xù)給予口服β-內(nèi)酰胺類藥物。

對(duì)于伴有惡心或嘔吐的急性單純性腎盂腎炎，由于口服藥物受限，需要住院治療，本指南對(duì)這類患者的推薦意見(jiàn)與1999年IDSA指南是相似的，因?yàn)闆](méi)有新的數(shù)據(jù)支持修正推薦意見(jiàn)［24］。

氨芐西林對(duì)革蘭陰性細(xì)菌耐藥率的增加，該藥應(yīng)當(dāng)限定用于可疑腸球菌感染的患者（基于既往史），并且應(yīng)該與氨基糖苷類聯(lián)用。應(yīng)當(dāng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)廣譜抗菌范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

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An excerpt of 2010 international clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women

LIU Hui，LIU Shuyuan，Translator
（Department of Emergency，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］A Panel of International Experts was convened by the Infectious Diseases Society of America（IDSA）in collaboration with the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases（ESCMID）to update the 1999 Uncomplicated Urinary Tract Infection Guidelines by the IDSA. The focus of this work is treatment of women with acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis，diagnoses limited in these guidelines to remenopausal，non-pregnant women with no known urological abnormalities or co-morbidities. The issues of in vitro resistance prevalence and the ecological adverse effects of antimicrobial therapy（collateral amage）were considered as important factors in making optimal treatment choices and thus are reflected in the rankings of recommendations. The main parts of 2010 guideline were translated as below.

［Key words］Acute uncomplicated cystitis；Pyelonephritis；Guideline；Women

［中圖分類號(hào)］R694+. 3；R692. 3；R45

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］2095-3097（2016）02-0112-05

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 012

收稿日期：（2015-03-14 本文編輯：馮 博）