張茗茗，梁宇紅，高學軍

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室，北京　100081)

·論著·

根尖X線片和錐形束CT評價根尖周骨病變的比較研究

張茗茗，梁宇紅△，高學軍

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室，北京100081)

[摘要]目的：比較根尖X線片和錐形束CT(cone-beam computed tomograghy，CBCT)兩種影像學手段在判斷根管治療后根尖病變的有無及揭示病變變化方面的差異。方法：收集術(shù)前診斷為慢性根尖周炎，于北京大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科接受根管治療及復查患者的病案資料(包括根尖X線片和CBCT影像學資料)233例，由經(jīng)過一致性檢驗的兩名評價者，對復查時治療后根尖病變有無做出診斷，并判斷根尖病變的變化(病變消失、縮小、不變、增大)。經(jīng)McNemar檢驗及Fisher確切概率檢驗分別比較根尖X線片及CBCT在判斷病變有無、揭示病變變化方面是否存在差異。結(jié)果：在233份復查資料中，CBCT發(fā)現(xiàn)治療后根尖病變178例，相較于根尖X線片發(fā)現(xiàn)的146例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在25%(57/233)的病例中，根尖X線片和CBCT揭示根尖病變變化趨勢不同，統(tǒng)計學分析表明根尖X線片和CBCT這兩種影像學手段在判斷病變變化方面存在差異(P<0.01)。結(jié)論：根尖X線片和錐形束CT在判斷治療后根尖病變的有無、揭示根尖病變變化方面存在差異。

[關(guān)鍵詞]根尖周疾?。诲F束計算機體層攝影術(shù)；放射攝影術(shù)，牙科，數(shù)字

對于存在根尖病變的患牙，根管治療的目的為通過對根管系統(tǒng)的機械清創(chuàng)、化學消毒以及嚴密充填，消除感染源，從而治愈已經(jīng)發(fā)生的根尖病變[1-2]。影像學檢查是判斷根管治療療效非常重要的客觀指標[3-5]，可以指導臨床醫(yī)生選擇修復的時機以及判斷是否需要再治療。

目前，各種影像學檢查手段中最常使用的是根尖X線片[6-7]。根尖X線片拍攝方便快捷，輻射劑量小，在臨床檢查和各項研究中被廣泛應(yīng)用，但根尖X線片只能提供二維圖像。上世紀90年代末，一種三維的影像學手段——錐形束CT(cone-beamcomputedtomograghy，CBCT)開始應(yīng)用于口腔醫(yī)學領(lǐng)域[8-9]，為臨床醫(yī)生提供了更多的診斷和治療的信息。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，CBCT相比于根尖X線片可以發(fā)現(xiàn)更多的治療后根尖病變[10-14]。比較根尖X線片和CBCT這兩種影像學手段在判斷根尖病變變化方面的研究較少，動物研究發(fā)現(xiàn)，根尖X線片在揭示病變頰舌向變化時存在局限性，在判斷病變縮小、不變或增大的變化方面與CBCT存在差異[15]。那么體內(nèi)研究中，根尖X線片與CBCT在判斷根尖病變的有無及揭示根尖病變變化方面是否存在差異？本研究將對此進行研究，為臨床影像學檢查手段的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1納入標準

收集2010年至2011年間于北京大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科接受根管治療并接受術(shù)后復查患者的病案資料，納入標準：術(shù)前診斷為慢性根尖周炎的單根前牙或前磨牙；術(shù)前及復查資料完整，包括根尖X線片及CBCT；隨訪時間至少1年。所有患牙的治療均由牙體牙髓?？漆t(yī)師按照標準治療程序完成。

1.2影像學檢查

所有病例在治療術(shù)后即刻及復查時均拍攝了根尖X線片和CBCT。根尖X線片的拍攝采用DigoraOptime數(shù)字成像系統(tǒng)(Soredex，Helsinki，F(xiàn)inland)及平行投照技術(shù)，并使用該拍攝系統(tǒng)相配的軟件進行掃描，掃描分辨率為400dpi。CBCT的拍攝使用3DX-AccuitomoCBCTscanner(J.MoritaMfgCorp.，Kyoto，Japan)，并使用該拍攝系統(tǒng)相配的軟件進行CBCT數(shù)據(jù)的多平面重建。

1.3影像學評價

由沒有參與治療的一名牙體牙髓?？漆t(yī)生和一名放射科醫(yī)生進行影像學評價，并對兩名評價者進行一致性檢驗：隨機抽取研究樣本中25%的根尖X線片和CBCT，分別獨立讀片，間隔兩周重復進行，判斷病變有無及病變變化情況，根據(jù)判斷結(jié)果檢驗評價者自身及之間的一致性。

由兩名評價者獨立地進行根尖X線片、CBCT中病變的有無以及病變變化情況的判斷。讀片在安靜的暗室內(nèi)進行，使用14英寸ThinkpadX1筆記本電腦，顯示器分辨率為2 560×1 440。在判讀CBCT中病變情況時，提供多平面重建后的CBCT圖像，使用電腦中安裝相匹配的讀片軟件(i-DixelOneDateViewer；J.MoritaMfgCorp.)，評價者可以看到頰舌向、近遠中向以及冠根向3個方向上各個層面的重建圖像。對于讀片結(jié)果不一致的病例，經(jīng)兩名評價者討論后達成一致結(jié)果。

判斷有無病變的標準：根尖區(qū)骨硬板不連續(xù)，根尖區(qū)透射影寬度大于正常根周膜寬度的兩倍[16-17]。通過比較前后兩次根尖X線片和CBCT中根尖病變的變化，定性判斷根尖病變的變化情況，將根尖病變的變化情況分為4級：(1)病變消失：治療后無根尖病變；(2)病變縮?。号c治療時相比病變大小明顯縮?。?3)病變增大：與治療時相比病變大小明顯增大；(4)病變不變：與治療時相比病變大小無明顯改變。

使用Excel2010(MicrosoftCorporation，Richmond，WA，USA)軟件錄入讀片結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS17.0(IBM，Chicago，USA)統(tǒng)計分析軟件，計算Kappa值評價兩位評價者之間及自身的一致性。采用McNemar檢驗分析根尖X線片與CBCT在判斷病變有無方面的差異，使用Fisher確切概率檢驗比較兩種影像學手段對病變變化情況判斷的差異。

2結(jié)果

兩名評價者評價根尖X線片和CBCT的自身一致性(Kappa值)分別為0.784、0.932，兩名檢查者之間的一致性分別為0.787、0.966。

本研究共納入233份資料，CBCT診斷存在治療后根尖病變的有178例(76%)，相比于根尖X線片發(fā)現(xiàn)的146例(63%)，多發(fā)現(xiàn)32例治療后病變(圖1)，統(tǒng)計分析顯示，根尖X線片和CBCT在對治療后根尖病變有無的診斷中存在差異(P<0.01，表1)。

在75%(176/233)的病例中，根尖X線片和CBCT判斷根尖病變變化的結(jié)果一致。在兩種影像學手段判斷結(jié)果不一致的57例病例中，根尖X線片顯示治療后根尖病變消失的32例，在CBCT中存在治療后根尖病變，其中31例表現(xiàn)為病變縮小，1例為不變。在根尖X線片判斷為縮小的128例病變中，有110例(86%)得到了CBCT的證實，18例并未得到CBCT證實，在CBCT上表現(xiàn)為根尖病變無明顯變化。在根尖X線片中表現(xiàn)為不變的18例病例，有11例(61%)得到了CBCT的證實，其余7例在CBCT中表現(xiàn)為病變縮小(圖2)。統(tǒng)計學分析顯示，根尖X線片和CBCT兩種影像學手段，在揭示根管治療后根尖病變變化趨勢方面存在差異(P<0.01，表2)。

A-B, periapical radiography; C-H, multi-planar CBCT. There was no periapical lesion on periapical radiography at review, while periapical lesion was detected on CBCT (D, F).圖1　11在治療即刻和復查時的根尖X線片和CBCTFigure 1　Periapical radiography and CBCT images of 11 at first visit and review

A-B, periapical radiography; C-H, multi-planar CBCT. PA revealed that the change of periapical lesion was uncertain (A-B).CBCT scans showed significant reduction of periapical lesion, especially on labiolingual direction (C, D).圖2　21在治療即刻和復查時的根尖X線片和CBCTFigure 2　Periapical radiography and CBCT images of 21 at first visit and review

3討論

本研究選擇單根牙為研究對象，旨在減少檢查手段本身局限性造成的偏倚以及檢查者的偏倚。在根尖X線片中，多根牙的各牙根及其根尖病變會出現(xiàn)影像重疊，而且由于各牙根的方向不同，可能存在影像扭曲變形[18]。相比于三維的CBCT，二維的根尖X線片在反映多根牙根尖病變有無以及病變變化時存在明顯的局限性。

表1　CBCT及根尖X線片診斷治療后根尖病變有無

PA，periapicalradiography;CBCT,cone-beamcomputedtomography.

本研究對根尖周病變變化進行定性判斷，并對兩名檢查者進行了一致性檢驗，未對增大或縮小的界限進行量的規(guī)定。定性判斷方便、快速，在目前臨床療效判斷中普遍采用。一些研究者認為定性判斷具有局限性，嘗試在研究中采用定量方法對病變變化進行判斷[11, 14, 19]，但現(xiàn)有研究已經(jīng)證實，定量判斷病變體積有將近20%的測量誤差[20-21]，這是因為定量測量時受到所使用軟件的限制，病變邊界仍是人為確定的[11, 14, 19]。

表2　CBCT及根尖X線片判斷根尖病變變化趨勢

AbbreviationsasinTable1.

根尖X線片是臨床上應(yīng)用廣泛的影像學檢查手段[22]，但其存在著將三維解剖結(jié)構(gòu)壓縮為二維圖像、周圍解剖結(jié)構(gòu)干擾以及幾何形態(tài)失真等局限性[4, 23],CBCT則可以提供檢查部位的三維影像資料，為根尖病變的診斷提供了更為全面的信息[23]。

本研究中，根尖X線片發(fā)現(xiàn)的全部根尖病變均得到了CBCT的證實，但關(guān)于CBCT對根尖病變有無的判斷是否存在假陽性這一問題，根據(jù)目前已發(fā)表的文獻，暫時不能得出確定的結(jié)論。體外實驗中，CBCT診斷離體人下頜骨的根尖區(qū)人造病變的特異性為1，即CBCT判斷為根尖病變的病例100%存在根尖病變[21, 24-25]。以動物體內(nèi)使用組織學檢查結(jié)果作為金標準，CBCT發(fā)現(xiàn)的根尖病變其組織學檢查的結(jié)果均表現(xiàn)為中到重度炎癥[26]。根尖病變發(fā)生瘢痕愈合時，影像學上表現(xiàn)為密度減低區(qū)，判斷病變有無時可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，但非手術(shù)根管治療后根尖病變發(fā)生瘢痕愈合的比例只有2%[27]。在根尖手術(shù)時對病變組織進行組織活檢，CBCT檢測出的根尖病變在根尖手術(shù)過程中被證實全部為真性的根尖周組織炎癥[28]。因此,影像學方法，即根尖X線片或CBCT，判斷根尖病變有無的特異性是很高的，可以認為影像學上存在根尖病變的病例，是確實存在根尖病變的。

本研究中CBCT比根尖X線片發(fā)現(xiàn)了更多的治療后根尖病變(圖1)，與其他研究結(jié)果一致[10-14]。由于致密皮質(zhì)骨以及周圍解剖結(jié)構(gòu)的重疊，當病變局限于松質(zhì)骨而未引起皮質(zhì)骨破壞時，這些病變可能無法顯示在根尖X線片上[4, 29]；同樣大小的病變，當皮質(zhì)骨薄時可以表現(xiàn)在根尖X線片中，當皮質(zhì)骨厚時可能就不會在根尖X線片中檢出[30]，因此根尖X線片可能會漏診根尖病變的存在。由于根尖X線片常常低估根管治療后根尖病變存在的發(fā)生率，當以病變消失作為療效評價的標準時，使用根尖X線片進行療效評價可能會導致成功率的高估[31]。

本研究中使用根尖X線片和CBCT判斷根尖病變變化，25%的病例得到不同的結(jié)果。18例在根尖X線片中根尖病變縮小的病例在CBCT中表現(xiàn)為病變無明顯變化。根尖的位置、皮質(zhì)骨的厚度以及投照的角度都可能會對根尖X線片中顯示的病變大小產(chǎn)生影響[4]。一項動物研究觀察到，治療后根尖X線片中病變的近遠中徑較CBCT中相應(yīng)的近遠中徑小，提示根尖X線片可能會低估病變的大小[15]。另外7例判斷結(jié)果不一致的病例在根尖X線片中表現(xiàn)為病變無變化而在CBCT中表現(xiàn)為病變縮小(圖2)，導致不一致的原因可能是病變縮小發(fā)生在頰舌向，而近遠中向變化不明顯[15]，根尖X線片不能充分反映出這種頰舌向的病變變化[4]。

Liang等[14]將病變消失和病變縮小均算作治療成功，此時，根尖X線片和CBCT在診斷療效方面沒有差異，但分析該研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在判斷病變變化趨勢及病變有無方面，兩種影像學檢查方法存在差異，與本研究結(jié)果一致。

同時這一研究結(jié)果也支持一項由瑞典國家健康研究院主持的關(guān)于臨床應(yīng)用檢查手段的診斷效力的調(diào)查結(jié)論[22]，該調(diào)查檢索了1950年至2011年發(fā)表的文獻，納入26篇進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)根尖X線片在判讀根尖病變的有無以及根尖病變的變化趨勢等方面存在不足[22]。

雖然根尖X線片存在著局限性，但CBCT較高的檢查費用及輻射劑量使其在臨床應(yīng)用中必須經(jīng)過仔細的評估[22-23]。在根尖X線片判斷為縮小的128例病變中，86%得到了CBCT的證實，說明根尖X線片在判斷病變縮小方面的準確性是比較高的，對于臨床中根尖X線片表現(xiàn)為病變縮小的病例，可考慮不再行CBCT檢查。而在根尖X線片中表現(xiàn)為不變的18例病例，僅有61%得到了CBCT的證實，提示對于根尖X線片顯示病變不變，療效判斷為治療失敗，可能需要進行再治療的病例，可以考慮行CBCT檢查以準確判斷病變情況。

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(2014-10-15收稿)

(本文編輯：趙波)

Comparison of periapical radiography and cone-beam computed tomography in endodontic treated teeth for assessment of periapical lesions

ZHANG Ming-ming, LIANG Yu-hong△, GAO Xue-jun

(DepartmentofCariologyandEndodontology,NationalEngineeringLaboratoryforDigitalandMaterialTechnologyofStomatology,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China)

ABSTRACTObjective： To compare the assessments of the presence or absence and the changes of post-treatment periapical lesions using periapical radiographs versus cone-beam computed tomography (CBCT). Methods: Imaging records were selected from a sample of 233 radiographic examinations (including periapical radiographs and CBCT) of patients with chronic apical periododontitis who received treatment and review in Department of Cariology and Endodontology of Peking University School of Stomatology. After testing the inter-observer and intra-observer agreement, two observers determined the pre-sence or absence of a periapical lesion and classified the changes of lesions in 4 categories: absence, reduction or enlargement of lesion, or uncertain. The differences between CBCT and periapical radiographs in detecting the presence or absence and the changes of periapical lesions were compared using McNemar test and Fisher’s exact test respectively. Results: In the study, 233 teeth were assessed with both periapical radiographs and CBCT images. Periapical lesions were detected in 178 teeth on CBCT scans and in 146 teeth on periapical radiographs. CBCT images revealed a significantly larger number of lesions than were revealed by periapical radiographs (P<0.01). There was disagreement on the changes of lesions between the two radiological technologies in 25% teeth, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion: Significant differences were observed between periapical radiographs and CBCT in detection of post-treatment periapical lesions and assessment of the changes of periapical lesions.

KEY WORDSPeriapical diseases; Cone-beam computed tomography; Radiography, dental, digital

基金項目:首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002231045)資助Supported by Clinical Characteristics and Application Research of Capital (Z131107002231045)

[中圖分類號]R781.34

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0539-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.028

△Correspondingauthor’se-mail,leungyuhong@sina.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-11-1213：29：56網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20151112.1329.004.html