閔　理，陳春雨，段　宏，周　勇，張聞力，石　銳，羅　翼，屠重棋

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都　610041)

·短篇論著·

骨水泥型同種異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)治療股骨近端腫瘤的長(zhǎng)期隨訪

閔理，陳春雨，段宏，周勇，張聞力，石銳，羅翼，屠重棋△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041)

[關(guān)鍵詞]股骨；骨腫瘤；人工關(guān)節(jié)；外科手術(shù)

目前，股骨近端骨腫瘤切除后大段骨缺損的修復(fù)已成為關(guān)注熱點(diǎn)，同種異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)(allograft-prosthesiscomposite,APC)和人工腫瘤假體置換是重建股骨近端大段缺損最常用的兩種方法[1-6]。相較于人工腫瘤假體，APC有利于骨量保留；注重生物重建，術(shù)后功能好；異體骨與宿主骨愈合后增加人工關(guān)節(jié)固定臂；使用壽命更長(zhǎng)，且能夠有效避免關(guān)節(jié)脫位,但仍存在一定問題，包括術(shù)后感染、骨折、骨不愈合、骨吸收、疾病傳播和手術(shù)難度大等[4-10]。APC根據(jù)固定方式分為骨水泥型、非骨水泥型、混合型(即假體異體骨骨水泥固定，假體宿主骨非骨水泥固定)，目前，非骨水泥型和混合型APC較為流行，但骨水泥型APC因其初始固定佳、患者功能恢復(fù)快、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單等因素，仍有可借鑒之處。本研究為回顧性研究，旨在探討骨水泥型APC圍手術(shù)期管理的注意事項(xiàng)，總結(jié)骨水泥型APC術(shù)后并發(fā)癥防治經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇1997年至2008年，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科采用骨水泥型APC修復(fù)股骨近端腫瘤切除后骨缺損22 例(表1)進(jìn)行隨訪研究(排除死亡、失訪、短期隨訪的患者)，男9 例，女13 例，年齡為17～58 歲，平均34.2 歲。病理分類：骨肉瘤3 例，纖維肉瘤2 例，尤文氏肉瘤2 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2 例，軟骨肉瘤3 例，乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤1 例，內(nèi)生軟骨瘤1 例，骨巨細(xì)胞瘤4 例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2 例，骨巨細(xì)胞瘤伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2 例。22例中2 例合并病理性骨折(1 例為骨巨細(xì)胞瘤，另1 例為骨巨細(xì)胞瘤伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫)，1 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者收治前在外院因惡性纖維組織細(xì)胞瘤行同種異體骨關(guān)節(jié)移植動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療，余患者均為初治。

1.2術(shù)前評(píng)估

所有患者術(shù)前行X線、CT、MRI及骨掃描檢查，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果測(cè)量腫瘤邊界，明確截骨長(zhǎng)度、髓腔最窄處直徑與骨皮質(zhì)厚度，及截骨平面至髓腔最窄處距離，選取合適假體。

本組中同種異體骨來源于尸體捐獻(xiàn)者，使用二甲亞砜和利福平處理后，于-80℃冷凍，同種異體骨均由四川大學(xué)華西醫(yī)院骨庫提供。

1.3手術(shù)方案

患者取健側(cè)臥位，采用股骨外側(cè)直切口入路，完全切除活檢穿刺口，保留標(biāo)記外展肌、髂腰肌止點(diǎn)。侵襲性腫瘤距瘤緣2cm邊緣切除，原發(fā)惡性腫瘤采用距瘤緣3cm廣泛邊緣切除，轉(zhuǎn)移癌距瘤緣3cm切除。股骨遠(yuǎn)端水平截骨，截骨長(zhǎng)度(大轉(zhuǎn)子尖至截骨平面)為6.8～18.9cm，平均13.5cm；9 例侵襲性腫瘤截骨長(zhǎng)度為6.8～10.2cm，平均8.3cm；14 例惡性腫瘤截骨長(zhǎng)度為14.5～18.9cm，平均17.1cm。盡可能保留截骨處1.0～1.5cm骨膜袖，切除后髓腔遠(yuǎn)端組織送冰凍活檢確保腫瘤Enbloc切除。

骨重建時(shí)選取長(zhǎng)短、形態(tài)適合的同種異體骨，常規(guī)艾力克(povidone-lodinesolution)浸泡30min后，醫(yī)用乙醇溶液(酒精)脫脂、大量生理鹽水脈沖反復(fù)沖洗處理。在異體骨大小轉(zhuǎn)子上鉆孔，準(zhǔn)備肌肉止點(diǎn)重建附著點(diǎn)。試模后，先將假體柄與異體骨采用骨水泥固定，待骨水泥充分聚合后，將異體骨假體復(fù)合體插入宿主股骨并骨水泥固定，應(yīng)保證異體骨與宿主股骨連接吻合良好且無骨水泥填塞，異體骨宿主骨連接處應(yīng)用異體松質(zhì)骨填充并覆蓋殘留骨膜袖。本組患者中10 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余12 例行雙極人工股骨頭置換術(shù)。

表1　22例患者一般情況及手術(shù)具體情況

M,male;F,female;os,osteosarcoma;es,Ewing’ssarcoma;fs,fibrosarcoma;cs,chondrosarcoma;mfh,malignantfibroushistiocytoma;enc,enchondroma;bm,bonemetastasisofmammarycarcinoma;gct,giantcelltumorofbone;abc,aneurysmalbonecyst;gct&abc,giantcelltumorofboneaccompaniedwithaneurysmalbonecyst.Age/years.

軟組織重建時(shí)，對(duì)于11 例保留大轉(zhuǎn)子病例，用直徑2mm不可吸收線直接將大轉(zhuǎn)子固定于異體骨上,其余未保留大轉(zhuǎn)子病例，用直徑為2mm不可吸收線將臀中、小肌止點(diǎn)縫合異體骨大轉(zhuǎn)子上。所有病例臀中肌、股外側(cè)肌、闊筋膜張肌被聯(lián)合縫合并固定于股骨大轉(zhuǎn)子以增加髖外展肌力，髂腰肌固定于小轉(zhuǎn)子上，其余肌肉未予重建。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性經(jīng)靜脈使用抗生素1～2d，康復(fù)計(jì)劃主要根據(jù)主刀醫(yī)師術(shù)中評(píng)估結(jié)果而定。常規(guī)情況下，患肢以髖輕度屈曲外展中立位支具固定，術(shù)后1 周臥床行股四頭肌鍛煉，部分負(fù)重，2 周內(nèi)可完全負(fù)重，下肢深靜脈血栓預(yù)防治療直至患者可起床負(fù)重。

所有惡性腫瘤患者術(shù)后1 個(gè)月左右繼續(xù)正規(guī)新輔助化療。

1.5隨訪

所有病例術(shù)后6 個(gè)月每月定期隨訪，術(shù)后7個(gè)月至2年內(nèi)每3 個(gè)月定期隨訪，之后每年至少隨訪1次。術(shù)后第1 、3 、6 、9 和12 個(gè)月及之后每年行影像學(xué)評(píng)估。根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)功能評(píng)分(musculoskeletaltumorsocietyscoringsystem，MSTS)及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harrishipscore，HHS，<70 為差，70～79 為良，80～89 為較好，90～100 為優(yōu))評(píng)估患者功能結(jié)果[11-12]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

WilcoxonSigned-Rank檢驗(yàn)(帶符號(hào)的秩和檢驗(yàn))用于非參數(shù)配對(duì)樣本檢驗(yàn)，Mann-Whitney檢驗(yàn)用于非參數(shù)獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間為37～138 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為58.3 個(gè)月(表2)。

表2　22例患者隨訪情況

Ned,noevidenceofdisease；MSTS,musculoskeletaltumorsocietyscoringsystem;HHS,Harrishipscore.

2.1影像學(xué)評(píng)估(圖1～6)

股骨正側(cè)位片用于評(píng)估異體骨宿主骨連接處愈合情況、大轉(zhuǎn)子區(qū)域骨愈合情況、骨質(zhì)吸收情況及假體周圍骨折。

骨愈合的標(biāo)準(zhǔn)為X線片上異體骨宿主骨連接處模糊、無放射線穿透和橋接性骨小梁的出現(xiàn)[13],1年內(nèi)無進(jìn)一步骨愈合趨勢(shì)可診斷為骨不愈合[14]。本組中19例(86.4%)達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間為9～18個(gè)月，其中8 例(36.4%)延遲愈合，愈合時(shí)間為13～18個(gè)月。

大轉(zhuǎn)子無移位，出現(xiàn)橋接性骨小梁則提示大轉(zhuǎn)子區(qū)域骨愈合，大轉(zhuǎn)子出現(xiàn)移位或缺口超過1cm則考慮為轉(zhuǎn)子部骨不愈合[15]。保留股骨大轉(zhuǎn)子的11 例中，5 例(45.5%)出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨不愈合。

根據(jù)程度的不同，將骨質(zhì)吸收分為輕、中、重度。隨訪22 例中，8 例(36.4%)出現(xiàn)了異體骨不同程度的骨吸收，5 例輕度(部分)吸收，2 例中度(約50%)吸收，1 例重度(幾乎完全)吸收[16]，骨吸收主要發(fā)生在GruenⅦ區(qū)(3 例)，Ⅰ區(qū)(2 例)和Ⅱ區(qū)(1 例)，另2 例Ⅰ區(qū)、Ⅶ區(qū)同時(shí)受累[17-18]。骨吸收患者術(shù)后隨訪均無癥狀，除一名假體周圍骨折合并髖臼進(jìn)行性磨損患者行二次手術(shù)，其余患者未行手術(shù)。

2 例患者分別于隨訪第6 年和第8 年出現(xiàn)無癥狀性髖臼磨損，其中1 例患者在異體骨復(fù)合加長(zhǎng)柄假體翻修術(shù)后第10 年，因髖臼進(jìn)行性磨損及合并假體周圍骨折(GruenⅢ區(qū)，VancouverB1型)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，行非骨水泥型同種異體骨復(fù)合延長(zhǎng)柄假體翻修、異體骨板捆綁、異體松質(zhì)骨植入術(shù)，末次隨訪髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

圖1　病例10，17歲，診斷為右股骨近端軟骨肉瘤(Enneking Ⅰa)，術(shù)前X線片F(xiàn)igure 1　The preoperative radiograph shows the right proximal femor from a patient aged 17 (Case 10). The diagnosis is chondrosarcoma (Enneking Ⅰa)

圖2　病例10,骨水泥型APC術(shù)后X線片，白色箭頭指示 術(shù)后異體骨與宿主骨之間的間隙Figure 2　The postoperative radiograph shows that the patient received the surgery of En bloc resection of tumor and reconstruction of cemented APC. The white arrow shows the junction between host bone and allograft (Case 10)

2.2臨床評(píng)價(jià)

患者術(shù)后MSTS功能評(píng)分為21～29分(平均26.3 分)。末次隨訪時(shí)，侵襲性腫瘤與惡性腫瘤患者的MSTS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；保留股骨大轉(zhuǎn)子與未保留股骨大轉(zhuǎn)子患者的MSTS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.949)；保留股骨大轉(zhuǎn)子患者中，大轉(zhuǎn)子愈合者與大轉(zhuǎn)子不愈合者的MSTS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177)；行全髖關(guān)節(jié)置換與雙極股骨頭假體置換患者的MSTS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.923)。

圖3　病例10，骨水泥型APC術(shù)后73個(gè)月時(shí)隨訪的X線片，異體骨與宿主骨愈合，白色箭頭指示異體骨吸收，黑色箭頭顯示大轉(zhuǎn)子不愈合Figure 3　The followup radiograph shows the 73 months postoperative X-ray. The bone union can be seen between the host bone and allograft. The white arrow shows the resorption site; the black arrow shows the nonunion of trochanter (Case 10)

患者術(shù)后HHS評(píng)分為66.2～92.7 分(平均80.7 分)。末次隨訪時(shí)，侵襲性腫瘤與惡性腫瘤患者的HHS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)；保留股骨大轉(zhuǎn)子與未保留股骨大轉(zhuǎn)子患者的HHS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.401)；保留股骨大轉(zhuǎn)子患者中，大轉(zhuǎn)子愈合者與大轉(zhuǎn)子不愈合者的HHS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329)；行全髖關(guān)節(jié)置換與雙極股骨頭假體置換患者的HHS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.140)。

術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)患者腫瘤局部復(fù)發(fā)。

2.3并發(fā)癥

并發(fā)癥分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥,常見術(shù)中并發(fā)癥包括神經(jīng)血管損傷、骨折、脂肪栓塞、凝血障礙和肺水腫；術(shù)后并發(fā)癥包括骨不愈合、大轉(zhuǎn)子骨不愈合、骨吸收、髖臼進(jìn)行性磨損以及假體周圍骨折。所有患者均無術(shù)中并發(fā)癥，3 例(13.6%)出現(xiàn)異體骨宿主骨連接處骨不愈合，8 例(36.4%)延遲愈合。保留大轉(zhuǎn)子11 例中有5 例(45.5%)出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子不愈合。8 例(36.4%)存在有不同程度骨吸收。2 例出現(xiàn)髖臼進(jìn)行性磨損，其中1 名患者初次翻修術(shù)后10年合并假體周圍骨折，是唯一一位行二次手術(shù)患者。末次隨訪，所有患者均無感染、關(guān)節(jié)脫位或慢性免疫排斥反應(yīng)。

圖4　病例2，37歲，骨水泥型APC術(shù)前診斷惡性纖維組織細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，骨水泥型APC術(shù)后6年X線片圖5　病例2，骨水泥型APC術(shù)后10年X線片，可見髖臼假體磨損。白色箭頭指示假體周圍骨折，黑色箭頭指示異體骨吸收?qǐng)D6　病例2，非骨水泥型APC+異體骨骨板+異體骨植骨翻修術(shù)后1年X線片F(xiàn)igure 4　The radiograph shows a 6-year postoperative X-ray of a patient aged 37. He received the cemented APC reconstruction for a recurrent malignant fibrous histiocytoma (Case 2)Figure 5　The radiograph shows a 10-year postoperative X-ray of the patient received cemented APC before revision with severe wear of the acetabulum. The white arrow shows the periprosthetic fracture; the black arrow shows the resorption (Case 2)Figure 6　The followup radiograph shows 1-year postoperative X-ray after uncemented allograft prosthesis composite revision and bone graft (Case 2)

3討論

20世紀(jì)80年代末期以來，APC技術(shù)逐漸成為保肢手術(shù)的重要選擇之一。目前，就APC的固定方式而言，異體骨與假體柄骨水泥固定得到廣泛的認(rèn)可[1，4，16]，但異體骨假體復(fù)合體與宿主骨固定方式的選擇則較多，包括骨水泥固定、交鎖固定，非骨水泥加壓固定等。遠(yuǎn)端骨水泥固定具有可早期負(fù)重、初始穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足：(1)異體骨宿主骨連接處存在骨水泥填塞風(fēng)險(xiǎn)致骨不愈合；(2)行翻修手術(shù)時(shí)手術(shù)困難且對(duì)宿主骨破壞較大；(3)部分研究認(rèn)為異體骨與宿主骨連接處骨愈合潛力受骨水泥影響[19]。

本研究回顧了一組骨水泥型APC治療股骨近端腫瘤的患者，由于治療手段特殊和病例數(shù)量有限，因此不足以解決APC技術(shù)相關(guān)的所有問題，但通過該研究，可發(fā)現(xiàn)一些有意義的趨勢(shì)，有助于對(duì)APC技術(shù)的進(jìn)一步理解和改進(jìn)。

相較于人工關(guān)節(jié)假體，APC技術(shù)的運(yùn)用難點(diǎn)主要體現(xiàn)在如何增加異體骨與宿主骨的骨性愈合,如何更佳重建肌肉恢復(fù)原有功能,如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

目前，異體骨與宿主骨的骨不愈合或延遲愈合已成為結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植面臨的最大問題之一，既往研究表明骨不愈合和骨延遲愈合的發(fā)生率分別為3.5%～23%和56%[20-24]。本研究3 例(13.6%)出現(xiàn)異體骨宿主骨骨不愈合， 8 例(36.4%)出現(xiàn)延遲愈合。文獻(xiàn)報(bào)道，影響異體骨與宿主骨骨愈合的可能因素有異體骨術(shù)前處理導(dǎo)致骨誘導(dǎo)因子丟失,異體骨免疫反應(yīng),異體骨宿主骨連接處植骨與否,術(shù)后化療、放療等[25-26]。本組病例除1例早期骨不愈合病例是因?yàn)楣撬嘧韪?，其?例骨不愈合病例尚無明確原因，考慮可能是骨水泥牢固固定限定了異體骨與宿主骨之間的壓力接觸，因此，為了避免骨愈合問題的出現(xiàn)，異體骨與宿主骨連接處的術(shù)中處理顯得尤為重要。部分研究者提出梯形截骨和并列套疊(將異體骨直接套疊入宿主骨內(nèi)或外)，可增加骨的接觸面[9，27]，但為避免相應(yīng)技術(shù)使用中導(dǎo)致的骨骨接觸不充分，本組病例均采用水平截骨，同時(shí)保留截骨處骨膜袖，并進(jìn)行截骨處異體松質(zhì)骨植骨來促進(jìn)愈合。

軟組織重建關(guān)鍵在于髖關(guān)節(jié)外展裝置的重建,髖關(guān)節(jié)外展肌肉止點(diǎn)重建時(shí)，本研究采用了不同重建方式，對(duì)于大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)可保留者，采用骨骨重建；對(duì)于大轉(zhuǎn)子不能保留者，采用腱骨重建。有研究證明，骨骨重建后效果明顯優(yōu)于腱骨重建[28]。本組患者隨訪結(jié)果顯示，保留大轉(zhuǎn)子的11 例患者術(shù)后功能評(píng)分未明顯高于其他病例，可能是由于在進(jìn)行骨骨重建時(shí)選用了縫合線固定，導(dǎo)致應(yīng)力集中引起術(shù)后大轉(zhuǎn)子不愈合及骨質(zhì)吸收，從而降低了外展裝置工作效能，未達(dá)到預(yù)期目的。有研究報(bào)道[28]，運(yùn)用鋼絲環(huán)扎可能會(huì)得到更好的術(shù)后功能。另外本研究發(fā)現(xiàn)，在保留大轉(zhuǎn)子的病例中，大轉(zhuǎn)子愈合的病例術(shù)后功能評(píng)分仍然未明顯高于大轉(zhuǎn)子不愈合的病例，這可能是病例數(shù)過少的原因。

并發(fā)癥方面，本組病例異體骨骨質(zhì)吸收的發(fā)生率較高(8例，36.4%)，即便未因此出現(xiàn)假體柄松動(dòng)，仍應(yīng)給予足夠的重視。文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥型APC術(shù)后骨質(zhì)吸收發(fā)生率為28.6%～47.6%[6，9，19]，與本研究相符。對(duì)于骨質(zhì)吸收發(fā)生部位的研究顯示，超過10年的普通全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨近端骨吸收主要出現(xiàn)在GruenⅠ和Ⅶ區(qū)[17-18]，而在骨水泥APC使用方面，Lee等[19]報(bào)道了7 例(46.6%)骨吸收患者，其中GruenⅦ區(qū)(5例)和Ⅱ區(qū)(1例)最常見，剩下1 例兩區(qū)均出現(xiàn)了骨吸收，與本研究隨訪結(jié)果相符。目前，APC術(shù)后骨質(zhì)吸收的原因尚無定論，本課題組考慮可能是由于冷凍異體骨活性喪失、異體骨重新活化以及應(yīng)力刺激降低所致。

綜上所述，通過長(zhǎng)期隨訪，骨水泥型APC技術(shù)是股骨近端骨腫瘤切除后重建的一種可靠方式。在臨床工作中，應(yīng)明確其適應(yīng)證、注重術(shù)中骨重建和軟組織重建的技巧，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期精細(xì)化管理并控制好并發(fā)癥。

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(2015-11-17收稿)

(本文編輯：王蕾)

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012SZ0014)資助Supported by Science and Technology Support Program of Sichuan Provincial Science and Technology Department (2012SZ0014)

Corresponding author△s’ e-mail, tuchongqi@163.com

[中圖分類號(hào)]R738.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)03-0562-06

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.032

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