青少年與艾滋病

馬迎華

(北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京　100191)

·專家筆談·

青少年與艾滋病

馬迎華△

(北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京100191)

[關(guān)鍵詞]獲得性免疫缺陷綜合征；青少年；預(yù)防醫(yī)學(xué)

青春期是一個(gè)奇妙的變化時(shí)期，是由兒童期向成年期過渡的進(jìn)程，也是開始嘗試包括性和毒品等各種危險(xiǎn)行為的時(shí)期，可能導(dǎo)致艾滋病病毒感染的嚴(yán)重后果。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的定義，青少年(adolescent)是指年齡在10～24歲的人群，青年人群(young people)是15～24歲的人群。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，由艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起。艾滋病高發(fā)于10～20歲，一旦感染也更加難以干預(yù)，其原因涵蓋生理、社會(huì)、心理和法律等各個(gè)方面。由于青少年時(shí)期總死亡率最低，其健康行為很少被關(guān)注。迄今為止，青少年人群一直在很多國(guó)家HIV檢測(cè)、治療、關(guān)懷和支持戰(zhàn)略中被忽略，這種不公平現(xiàn)象必須解決，且刻不容緩。

1青少年HIV疫情

2014年全球有200萬青少年感染了艾滋病，其中83%生活在撒哈拉以南的非洲，10%生活在亞洲。有關(guān)部門估計(jì)，亞太地區(qū)10～19歲青少年HIV感染人數(shù)在過去10年呈上升趨勢(shì)，2014年達(dá)到22萬[1]。青少年感染艾滋病產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)在10個(gè)國(guó)家最為沉重，包括印度、印度尼西亞、泰國(guó)、緬甸、越南、中國(guó)、柬埔寨、菲律賓、巴布亞新幾內(nèi)亞和巴基斯坦，這10個(gè)國(guó)家的青少年HIV感染者人數(shù)占亞洲和太平洋地區(qū)的98%。在有數(shù)據(jù)的國(guó)家中，菲律賓和巴布亞新幾內(nèi)亞有相當(dāng)大比例的HIV感染者是青少年，幾乎占所有HIV感染者總數(shù)的10%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF)在2015年4月中國(guó)紅絲帶論壇上發(fā)表的數(shù)字，在亞洲和太平洋地區(qū)，青少年HIV感染者人數(shù)在總感染人數(shù)中占比高達(dá)12%。

中國(guó)艾滋病疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，自2008 年以來，每年報(bào)告身份為學(xué)生的病例數(shù)中，小于15歲的學(xué)生感染人數(shù)基本穩(wěn)定在210～250例，且絕大多數(shù)都屬于母嬰傳播感染。15歲及以上的學(xué)生HIV感染人數(shù)逐年穩(wěn)步快速上升，從2008年的527例上升到2014年的2 695例，2015年上半年新報(bào)告學(xué)生HIV感染人數(shù)比2014年同期上升了35%。2014年在全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市中，新報(bào)告學(xué)生HIV感染人數(shù)超過100例的達(dá)到13個(gè)省份。2015年1—6月新診斷的學(xué)生HIV感染者中，77%為大專院校的學(xué)生，98%為男生；從傳播途徑來看，主要為性接觸傳播，其中男男性傳播占81%，異性性傳播占17%。這些數(shù)據(jù)顯示，學(xué)生中近年出現(xiàn)的HIV感染人數(shù)上升，主要由男男同性性行為引起[2]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委)信息發(fā)布表明，青少年人群中學(xué)生感染者所占比例從2008年5.8%上升到2014年16.6%，與其他人群相比增速更快。

2艾滋病對(duì)青少年的影響

2.1青少年艾滋病相關(guān)死亡率上升

與成年人相比，HIV感染青少年的治療覆蓋率過低，對(duì)其生存帶來嚴(yán)重的后果。在亞洲和太平洋地區(qū)，僅不到1/3的HIV陽性青少年接受了維持生命的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)。通過母嬰傳播感染HIV的青少年,由于艾滋病的過晚診斷、過晚或不規(guī)范治療，甚至未經(jīng)診斷和治療，造成疾病在整個(gè)童年時(shí)期不斷發(fā)展。一些自幼兒時(shí)期接受治療的青少年沒能從兒科治療過渡到成人治療，或者可能在各個(gè)階段脫離“持續(xù)關(guān)懷”，還有一些青春期染上HIV的青少年也因未能得到及時(shí)檢測(cè)或治療而導(dǎo)致高病毒載量，促進(jìn)了死亡率的上升。亞太區(qū)10～19歲人群艾滋病相關(guān)死亡率自2001年至2014年增長(zhǎng)了110%[3]，相反，成人艾滋病相關(guān)死亡率在同期下降了28%[1]。在南亞地區(qū)，10～19歲人群的艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)幾乎翻了兩番，從2001年的1 500例增至2014年的5 300例；在東亞和太平洋地區(qū)，該年齡組同期艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)從1 000例增至1 300例[4]。

2.2無保護(hù)性行為居高不下，青少年面臨更高風(fēng)險(xiǎn)

青少年正處于性活躍期，安全套是預(yù)防HIV傳播的有效屏障，由于不能堅(jiān)持正確使用安全套，目前最易暴露于艾滋病威脅之下的青少年，即年輕的男男性行為者(men who have sex with men，MSM)、年輕的賣淫者、年輕的注射吸毒者和年輕的跨性別者等人群，已成為青少年艾滋病防控的重點(diǎn)人群。青少年發(fā)生無保護(hù)性行為的常見原因包括：強(qiáng)迫或威脅性性行為、得不到安全套或者無錢購買安全套、缺乏艾滋病相關(guān)知識(shí)、相信性伴的健康狀況以及使用了毒品或酒精。此外，認(rèn)為安全套會(huì)降低性快感也是一個(gè)因素，還有一些性工作者由于客人拒絕使用安全套而同意不使用[1]。

一些青少年性及婚戀價(jià)值觀趨于開放，對(duì)婚前性行為持認(rèn)同態(tài)度，約10%大學(xué)生有婚前性行為，且呈上升趨勢(shì)[5]。在3萬余名有性行為的青年學(xué)生中，與臨時(shí)性伴、商業(yè)性伴和同性性伴發(fā)生過性行為的比例分別為20.7%、3.9%和3.1%，首次性行為安全套使用率不足50%[6]。最近1個(gè)月至1年內(nèi)持續(xù)安全套使用率在25%～50%之間，多性伴者安全套使用率為10%～20%[5]。對(duì)泰國(guó)20～24歲大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，有性行為經(jīng)歷的學(xué)生占3/5，近1/4的學(xué)生從不使用安全套，有偶遇性伴者發(fā)生無保護(hù)性行為的可能性更高[7]。中國(guó)青年學(xué)生MSM高危行為更為嚴(yán)重，meta分析結(jié)果顯示，近6個(gè)月內(nèi)青年學(xué)生MSM有65.2%與男性發(fā)生過肛交性行為，58.2%有多個(gè)性伴，最近一次男男肛交性行為安全套使用率為57.5%[8]。青年學(xué)生MSM人群尋找性伴的主要途徑有互聯(lián)網(wǎng)、酒吧、歌廳、浴池桑拿等，與社會(huì)HIV感染危險(xiǎn)人群有著密切接觸。中國(guó)多性伴人群HIV感染率是無性伴或單一性伴者的3倍[9]，青年學(xué)生MSM人群HIV感染率是普通人群的70倍[10]。性觀念日益開放和無保護(hù)多性伴使大學(xué)生MSM成為傳播HIV的危險(xiǎn)行為人群和橋梁人群，導(dǎo)致HIV在青年學(xué)生中的快速傳播。2014年新發(fā)現(xiàn)的15～24歲HIV感染者中，男性66.7%為同性傳播，27.9%為異性傳播，而女性經(jīng)異性傳播的比例高達(dá)94.1%，說明青少年人群HIV感染有性別差異性，提示應(yīng)分別考慮干預(yù)策略。

既往研究顯示，15省60所高校43.2%的大學(xué)生認(rèn)為艾滋病流行不嚴(yán)重，56.3%的學(xué)生不關(guān)注艾滋病，“國(guó)八條”(大眾艾滋病八個(gè)基本知識(shí))平均知曉率僅為77.1%[11]，尚未達(dá)到國(guó)務(wù)院要求青年學(xué)生90%知曉率的目標(biāo)。

2.3HIV檢測(cè)率低導(dǎo)致青少年對(duì)自身感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的低估

羞辱和歧視使青少年付出了沉重代價(jià)，阻礙許多人尋求正規(guī)的HIV檢測(cè)和服務(wù)。有些人即使做了HIV檢測(cè)，也可能因不取結(jié)果報(bào)告單而對(duì)檢測(cè)結(jié)果不知曉。他們可能隱瞞自己的HIV感染狀況，回避尋求治療；也可能開始接受治療，隨后中途放棄?！秲和瘷?quán)利公約》規(guī)定所有兒童享有免遭疾病的權(quán)利，包括獲得旨在預(yù)防并治療HIV及其他性傳播感染的信息、技能和服務(wù)。根據(jù)《兒童權(quán)利公約》，獲得公共服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格基于個(gè)人同意、自愿和保密的原則，但在許多國(guó)家，18歲以下青少年被認(rèn)為過于年輕而無資格知情同意，而作為保護(hù)其最大利益的立法機(jī)構(gòu)，理應(yīng)制定成修訂相關(guān)法律和政策，允許未經(jīng)父母或配偶同意即接受檢測(cè)及其他服務(wù)。

對(duì)青少年HIV感染者的校內(nèi)歧視態(tài)度仍然很常見。實(shí)際上，因?yàn)榇嬖诓划?dāng)?shù)目謶趾筒徽鎸?shí)的感染途徑傳說，羞辱和歧視隨之?dāng)U散，一些教育機(jī)構(gòu)阻止HIV陽性兒童和受艾滋病影響的兒童入學(xué)的情況仍然存在。

2010年至2013年北京青年學(xué)生艾滋病哨點(diǎn)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，男性有性行為的比例(15.1%)高于女性(12.0%)，最近1年做過HIV檢測(cè)的比例呈逐年下降趨勢(shì)[12]，一半大學(xué)生沒有HIV檢測(cè)意向[13]，貴陽市大學(xué)生MSM人群中，僅有38.1%做過HIV抗體檢測(cè)[14]。此外，部分青少年雖知曉HIV的傳播與性接觸密切相關(guān)，但由于知識(shí)、態(tài)度與行為的分離，仍發(fā)生危險(xiǎn)性行為，對(duì)艾滋病基本知識(shí)知曉情況較差，對(duì)艾滋病相關(guān)問題嚴(yán)重性認(rèn)知與關(guān)注不足，影響了自身HIV感染狀態(tài)的認(rèn)知需求，即檢測(cè)意向和檢測(cè)服務(wù)的尋求。預(yù)防艾滋病知識(shí)的匱乏和HIV檢測(cè)率低導(dǎo)致學(xué)生對(duì)自身感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的低估。

與對(duì)他人危險(xiǎn)行為的識(shí)別相比，大學(xué)生對(duì)自我潛在感染HIV行為的識(shí)別能力薄弱[15],HIV檢測(cè)率普遍偏低[16]。在美國(guó)13～24歲青少年感染者中，約60%不知自身感染狀態(tài)[17]，50%以上新發(fā)感染者是通過其未知感染狀態(tài)的HIV陽性性伴而感染的[18]。非洲青年學(xué)生HIV檢測(cè)率約為50%[19]，我國(guó)青年學(xué)生HIV檢測(cè)率僅為2.8%[13]。

3應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)

3.1預(yù)防HIV感染的高效干預(yù)措施

當(dāng)前，國(guó)際社會(huì)達(dá)成共識(shí)的預(yù)防HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：向年輕人免費(fèi)發(fā)放安全套和水溶性潤(rùn)滑劑；學(xué)校開展全面的性與艾滋病預(yù)防教育；針對(duì)青少年的免費(fèi)、有效、可及的清潔針具項(xiàng)目(needle and syringe program,NSP)和鴉片類替代療法(opioid substitution therapy,OST)；降低青少年可不經(jīng)家長(zhǎng)同意接受HIV檢測(cè)的年齡；提供適應(yīng)青少年、由社區(qū)主導(dǎo)的性和生殖健康服務(wù)，包括HIV檢測(cè)、咨詢和治療；給年輕人提供本地化、保密、快捷、非評(píng)判的免費(fèi)HIV檢測(cè)、咨詢及相關(guān)服務(wù)；針對(duì)HIV高風(fēng)險(xiǎn)青少年的同伴外展(outreach)服務(wù)，向其提供HIV相關(guān)信息,提高預(yù)防、治療和關(guān)懷服務(wù)的可及性；利用智能手機(jī)技術(shù)和社交媒體平臺(tái)，提高對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)；利用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)扭轉(zhuǎn)社會(huì)習(xí)俗，將青年重點(diǎn)人群納入決策進(jìn)程；利用同伴支持網(wǎng)絡(luò)，為HIV高風(fēng)險(xiǎn)及感染人群提供落地的實(shí)際支持[1]等。

根據(jù)流行病傳播原理，國(guó)際組織在上述HIV高危行為青少年的高效干預(yù)基礎(chǔ)上，提出4個(gè)優(yōu)先關(guān)注領(lǐng)域：安全套的使用及水溶性潤(rùn)滑劑、降低危害服務(wù)、艾滋病病毒檢測(cè)與咨詢、艾滋病治療與關(guān)懷。

3.2開展生活技能教育為基礎(chǔ)的預(yù)防艾滋病教育

1993年WHO提出了《學(xué)校生活技能教育》理論，指出生活技能是指?jìng)€(gè)體采取適應(yīng)和積極的行為，有效地處理日常生活中各種需要和挑戰(zhàn)的能力。WHO確定了10項(xiàng)對(duì)健康促進(jìn)有重要作用的生活技能，其中自我決策能力、解決問題能力、批判性思維、有效溝通交流能力和處理人際關(guān)系能力與HIV預(yù)防密切相關(guān)。

Pattanaphesaj等[20]認(rèn)為學(xué)校性教育與生活技能培訓(xùn)結(jié)合能有效減少學(xué)生HIV感染發(fā)生。生活技能培訓(xùn)于20世紀(jì)90年代引入中國(guó)青少年艾滋病預(yù)防教育中，通過培訓(xùn)使青少年了解艾滋病相關(guān)知識(shí)、培養(yǎng)健康的生活方式，學(xué)習(xí)有效溝通交流和做決策的能力，增加自我保護(hù)意識(shí)，最終達(dá)到抵御艾滋病侵襲的能力。本研究團(tuán)隊(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，對(duì)大中學(xué)生開展以生活技能為基礎(chǔ)的預(yù)防艾滋病專題健康教育，可有效提高心理社會(huì)能力、對(duì)健康相關(guān)態(tài)度和行為方面的干預(yù)非常有效[21-24]。

3.3協(xié)調(diào)一致的行動(dòng)

3.3.1全球ALL IN青少年行動(dòng)為快速應(yīng)對(duì)艾滋病對(duì)青少年的威脅，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、UNICEF等合作伙伴聯(lián)盟2015年提出了“全力以赴ALL IN”青少年行動(dòng)(global ALL IN initiative for adolescents)，以解決在全球艾滋病防治中青少年被忽視的問題，目前已達(dá)成3個(gè)具體針對(duì)青少年一致行動(dòng)的關(guān)鍵目標(biāo)：到2020年降低青少年人群HIV新發(fā)感染75%，到2020年減少青少年艾滋病相關(guān)死亡65%，停止恥辱和歧視。

3.3.2政府在行動(dòng)——中國(guó)高校(青少年)艾滋病防控行動(dòng)在我國(guó)，青少年學(xué)生艾滋病疫情快速增長(zhǎng)引起黨和國(guó)家高度重視，2015年國(guó)家教育部和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立疫情通報(bào)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校艾滋病防控工作的通知》，要求建立學(xué)校艾滋病疫情通報(bào)制度，提高教育工作的覆蓋面和針對(duì)性，加強(qiáng)艾滋病自愿咨詢檢測(cè)和行為干預(yù)的服務(wù)工作[25]。2015年8月，衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局和教育部體育衛(wèi)生藝術(shù)教育司在46所高校聯(lián)合啟動(dòng)了高校艾滋病防控工作試點(diǎn)，該試點(diǎn)以問題為導(dǎo)向，以需求為目標(biāo)，積極探索預(yù)防艾滋病知識(shí)的普及教育與針對(duì)有特殊需求學(xué)生的干預(yù)服務(wù)相結(jié)合的模式，著力提高預(yù)防艾滋病教育的有效性。高校艾滋病防控試點(diǎn)工作主要包括3個(gè)方面：一是面向高校全體學(xué)生強(qiáng)化艾滋病宣傳教育，保證宣教覆蓋率；二是針對(duì)高校重點(diǎn)人群的專項(xiàng)強(qiáng)化干預(yù)活動(dòng)；三是建立完善并落實(shí)教育，衛(wèi)生計(jì)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、學(xué)校密切配合，各負(fù)其責(zé)，共同做好預(yù)防艾滋病的教育工作[26]。與此同時(shí)，國(guó)家撥付專款，建立高校防艾基金，用于遏制青少年人群，特別是大學(xué)生群體的艾滋病傳播。社會(huì)各界，特別是高校，應(yīng)該發(fā)揮青少年預(yù)防艾滋病的主要陣地作用，開展生活技能為指導(dǎo)的同伴教育和宣傳、促進(jìn)安全性行為、預(yù)防性傳播、動(dòng)員有高危行為者及時(shí)參加檢測(cè)。從艾滋病的三級(jí)預(yù)防角度——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大限度地減少艾滋病對(duì)青少年人群的危害。

青少年是影響艾滋病疫情發(fā)展的決定性力量。2016年是艾滋病傳入我國(guó)的第31個(gè)年頭，艾滋病疫情基本控制在總體“低流行”水平，但青年學(xué)生艾滋病感染率不降反升，低齡化趨勢(shì)是我們應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。家庭、社會(huì)與學(xué)校合力防控艾滋病迫在眉睫，“防控艾滋病30年，學(xué)生感染成突出問題”被列為2015年中國(guó)公共衛(wèi)生十大新聞之首，社會(huì)各界要繼續(xù)給予充分的關(guān)注，攜手保護(hù)青少年免于艾滋病的侵襲。

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[25]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、教育部辦公廳. 關(guān)于建立疫情通報(bào)制度進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校艾滋病防控工作的通知[EB/OL]. (2015-08-10)[2016-01-24]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3585/201508/e4c8a1e6809c4a8e9c49f7f8708873d1.shtml.

[26]教育部體衛(wèi)藝司. 高校艾滋病防控工作試點(diǎn)啟動(dòng)[EB/OL]. (2015-09-06)[2016-01-24]. http://www.moe.gov.cn/s78/A17/moe_797/201509/t20150906_205344.html. 2015.

(2016-05-09收稿)

(本文編輯：趙波)

[中圖分類號(hào)]R183

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)03-0385-04

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.001

△ Corresponding author’s e-mail，yinghuama@bjmu.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-2710∶36∶55網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160527.1036.022.html