支中正 黃曉微 吳良浩 敖榮廣 劉巖 禹寶慶

·病例報(bào)告·

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定一例及文獻(xiàn)回顧

支中正1黃曉微1吳良浩1敖榮廣1劉巖2禹寶慶1

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateralrotatoryinstability，PLRI)是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時(shí)，肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)脫位，由于上尺橈關(guān)節(jié)完整性未受損傷，前臂尺、橈骨作為一個(gè)整體相對于肱骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位的病理狀態(tài)。其廣泛存在于急、慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肘關(guān)節(jié)骨折脫位及醫(yī)源性損傷，急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療不當(dāng)，后期可發(fā)展為慢性肘關(guān)節(jié)PLRI，是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)中最常見的一種。但臨床對此認(rèn)識(shí)較晚，直到1991年由O′Driscoll等[1]首次提出肘關(guān)節(jié)PLRI的概念，臨床上對此疾病的認(rèn)識(shí)逐步加深，越來越多的文獻(xiàn)加以報(bào)道[2-3]。筆者臨床診治過程中，處理了1例左肘關(guān)節(jié)PLRI的病例，報(bào)道如下：

圖1 肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示左肘內(nèi)翻畸形，左橈骨關(guān)陳舊性脫位。圖A術(shù)前；圖B術(shù)中；圖C術(shù)后

患者，男，51歲，1年前健身時(shí)不慎摔傷致左肘部畸形伴長期持續(xù)性慢性疼痛。保守治療1年后，癥狀逐漸加重。查體可見左肘內(nèi)翻畸形，肘后外側(cè)飽滿、有壓痛，左橈骨頭彈性固定，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左上肢末梢血供感覺尚可。外側(cè)軸移恐懼試驗(yàn)和撐椅征陽性。X線片顯示：左肘內(nèi)翻畸形，左橈骨頭陳舊性脫位(圖1A)。入院后通過追問病史、體格檢查等，明確診斷為：左肘關(guān)節(jié)PLRI。采取手術(shù)治療：全麻下，患者取平臥位，左上肢外展，左臂術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。切口為橈骨頭后外側(cè)入路遠(yuǎn)端偏向尺側(cè)，長約15cm。切開皮膚、皮下，順肘肌與橈側(cè)腕長伸肌的間隙進(jìn)入，暴露尺骨近端；順肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間的間隙進(jìn)入，顯露橈骨頭。距橈骨頭7cm處在尺骨近端截骨，使尺骨近端向尺側(cè)成角約10°，預(yù)彎鎖定鈦板，采用合適長度的螺釘固定(圖1B、C)。然后，沿肱三頭肌肌腱中部縱形劈開，取10cm×1.5cm的肌腱，保留在尺骨鷹嘴的附著點(diǎn)，翻轉(zhuǎn)覆蓋末端調(diào)整好張力后縫合于自體伸肌腱腱膜，以防橈骨頭向后側(cè)脫位。其肱三頭肌肌腱缺如處予以縫合。透視見骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，縫合切口，包扎，手術(shù)順利。術(shù)后肘關(guān)節(jié)固定于屈曲旋前位，術(shù)后6周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正常的主、被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者未訴肘關(guān)節(jié)明顯疼痛，未見橈骨頭再次脫位，穩(wěn)定性良好，外側(cè)軸移恐懼試驗(yàn)和撐桌試驗(yàn)陰性，Mayo評(píng)分85分?；颊呷粘９ぷ?、生活無影響，效果滿意。

一、肘關(guān)節(jié)PLRI臨床表現(xiàn)及診斷

肘關(guān)節(jié)PLRI的患者常有肘部創(chuàng)傷、手術(shù)史或者長期的肘內(nèi)翻畸形，癥狀主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)持續(xù)性慢性疼痛、彈響以及前臂伸直旋后位受應(yīng)力時(shí)的橈骨頭脫位感，但上述癥狀也可見于其他類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故特異性低?？赏ㄟ^一些特殊的查體輔助診斷。主要有側(cè)方軸移試驗(yàn)、側(cè)方軸移恐懼試驗(yàn)[1]、撐椅征[4]、俯臥撐試驗(yàn)[4]、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)抽屜試驗(yàn)[5]、撐桌試驗(yàn)[6]等。側(cè)方軸移試驗(yàn)、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)抽屜試驗(yàn)以及撐桌試驗(yàn)特異性高，但前兩者需在麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用受限。撐椅征以及俯臥撐試驗(yàn)敏感性較高，但特異性不高。臨床實(shí)踐中，常采用多種方法相結(jié)合：考慮到肘關(guān)節(jié)PLRI時(shí)，首先行側(cè)方軸移恐懼試驗(yàn)，陽性者則行撐椅征、俯臥撐試驗(yàn)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)PLRI考慮行手術(shù)治療時(shí)，麻醉狀態(tài)下常規(guī)行側(cè)方軸移試驗(yàn)以明確診斷。影像學(xué)X線檢查的典型特征是肱橈關(guān)節(jié)的脫位[7]，CT檢查有助于診斷肘關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，例如肘關(guān)節(jié)PLRI合并肱骨外上髁、前關(guān)節(jié)囊撕脫冠狀突骨折及肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。MRI及B超檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于診斷肘關(guān)節(jié)PLRI[8]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肘關(guān)節(jié)鏡也逐步應(yīng)用到肘關(guān)節(jié)PLRI的診斷和治療[9]。

肘關(guān)節(jié)PLRI缺乏特異性的癥狀及特有體征，加之絕大多數(shù)臨床醫(yī)師對此認(rèn)識(shí)不足，臨床中常常忽略。只有醫(yī)師加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)依據(jù)患者的病史、癥狀以及一些特殊的查體，同時(shí)依據(jù)恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查綜合判斷，才能作出正確的診斷。

二、肘關(guān)節(jié)PLRI的病理解剖及其穩(wěn)定性

肘關(guān)節(jié)為人體活動(dòng)最靈活的、最重要的關(guān)節(jié)之一，主要由肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)組成[10]。其中，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性依靠靜力穩(wěn)定裝置[橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體 (lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、尺骨冠狀突]和動(dòng)力穩(wěn)定裝置(伸肌總腱：尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、橈側(cè)腕伸肌以及肘肌)。LCLC包括橈骨頭環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶、外側(cè)尺副韌帶及輔助性外側(cè)副韌帶四個(gè)部分。限制肘關(guān)節(jié)PLRI的主要結(jié)構(gòu)早期研究認(rèn)為外側(cè)尺副韌帶，但最近的多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為LCLC作為一個(gè)整體在維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性方面起著關(guān)鍵作用[11]。McAdams等[12]在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)損傷外側(cè)尺副韌帶和橈副韌帶可引起明顯肘關(guān)節(jié)PLRI， 但單獨(dú)切除外側(cè)尺副韌帶或橈副韌帶不會(huì)導(dǎo)致明顯的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。橈骨頭的作用是提供骨性結(jié)構(gòu)的匹配及維持LCLC的緊張來維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[13]。尺骨冠狀突為內(nèi)側(cè)副韌帶前束、關(guān)節(jié)囊及肱肌提供附著點(diǎn)，阻擋尺骨向后移位[13]。

1.LCLC：LCLC包括橈骨頭環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶、外側(cè)尺副韌帶及輔助性外側(cè)副韌帶。外側(cè)尺副韌帶自肱骨外上髁，沿橈骨頭環(huán)狀韌帶纖維斜向走行，附著于尺骨近端旋后肌嵴上。在肘關(guān)節(jié)極度旋后時(shí)，外側(cè)尺副韌帶在LCLC中最為緊張,限制了前臂進(jìn)一步外旋和橈骨頭向后移位。因此O′Driscoll等[1]首次提出肘關(guān)節(jié)PLRI的概念，同時(shí)指出外側(cè)尺副韌帶維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。而隨著對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)加深及生物力學(xué)方面的研究更多的支持LCLC是作為一個(gè)整體維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性，任何機(jī)構(gòu)的破壞導(dǎo)致穩(wěn)定性下降。LCLC部分纖維起自肱骨外髁的外下方，止于橈骨環(huán)狀韌帶和尺骨近端。因此，創(chuàng)傷、慢性勞損以及醫(yī)源性損傷都可損傷LCLC，引起肘關(guān)節(jié)PLRI。本例患者有明確的外傷史，X線片提示存在肘內(nèi)翻畸形。筆者認(rèn)為有可能因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)長期處于內(nèi)翻狀態(tài)，LCLC發(fā)生疲勞，失去正常張力；同時(shí)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻引起力線改變，上臂后肌群對前臂施加一外旋力矩，兩者合力引起該患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)PLRI。

2.橈骨頭與肱骨小頭：肱橈關(guān)節(jié)脫位是肘關(guān)節(jié)PLRI的典型體征，因此橈骨頭完整性及肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是影響肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要因素。橈骨頭與肱骨小頭均是通過提供骨性匹配、保持LCLC張力來維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。橈骨頭對調(diào)整LCLC張力及防止肘關(guān)節(jié)向外半脫位起著重要作用，切除橈骨頭情況下即使韌帶保持完整，仍會(huì)加大肘關(guān)節(jié)外旋松弛度。文獻(xiàn)報(bào)道單純橈骨頭切除可使肘關(guān)節(jié)松弛度從5.4°增加到18.6°[14]。因此，對橈骨頭粉碎性骨折致肘關(guān)節(jié)PLRI患者，需要手術(shù)復(fù)位骨折及假體置換術(shù)治療。肱骨小頭高度的丟失降低LCLC的緊張度，引起肘關(guān)節(jié)PLRI。Jeon等[15]隨訪5例肱骨小頭后外側(cè)骨缺損患者，均發(fā)現(xiàn)PLRI的存在。綜上所述，在骨缺損較大的情況下，單純重建韌帶并不能預(yù)防PLRI的發(fā)生，必須同時(shí)修復(fù)骨缺損。

3.尺骨冠狀突：尺骨冠狀突可有效阻擋伸肌和屈肌在提重物時(shí)從肘關(guān)節(jié)后方傳遞來的應(yīng)力，是肘關(guān)節(jié)前柱的重要骨性結(jié)構(gòu)，也是維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。冠狀突是前方關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束和LCLC的附著點(diǎn)，因此冠狀突骨折往往伴有外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和前關(guān)節(jié)囊損傷。Schneeberger等[14]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀突高度丟失50%的骨折會(huì)增加28%回來外旋松弛度；切除橈骨頭后，丟失30%的冠狀突高度可導(dǎo)致PLRI。Hartzler等[16]研究發(fā)現(xiàn)：冠狀突骨折累及冠狀突高度超過50%，無論是否累及橈骨頭，均會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此，治療冠狀突骨折或橈骨頭骨折時(shí)，必須要考慮到肘關(guān)節(jié)PLRI的可能。

4.動(dòng)力裝置：維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的動(dòng)力裝置包括伸直-旋后肌群(伸肌總腱：尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、橈側(cè)腕伸肌)和肘肌。伸直-旋后肌群絕大部分起與肱骨外上髁，于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)跨越肱橈關(guān)節(jié)，前臂旋后位時(shí)，該部分肌群緊張度最大，阻止橈骨頭脫位，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肘肌與LCLC有密切的解剖關(guān)系，Pereira[17]研究發(fā)現(xiàn)，肘肌淺層前方與外側(cè)副韌帶相鄰且并行，可能協(xié)助外側(cè)副韌帶提供肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性；肘關(guān)節(jié)屈曲80°以上時(shí)，肘肌前部肌束作為屈肘裝置，后部肌束作為伸肘裝置；前束協(xié)同外側(cè)副韌帶加強(qiáng)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，后束隨肘關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲而作用減小。因此，伸直-旋后肌群和肘肌是肘關(guān)節(jié)抗PLRI的重要?jiǎng)恿Ψ€(wěn)定結(jié)構(gòu)。此外，尺側(cè)伸腕肌腱膜起于肱骨外側(cè)髁下方，止于尺骨近端橈骨頭中心線以遠(yuǎn)5mm處，前臂旋后時(shí)緊張，維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Giannicola等[18]研究發(fā)現(xiàn)，伸肌總腱損傷總是伴有外側(cè)副韌帶后內(nèi)側(cè)損傷及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂， 提示肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)脫位時(shí)外側(cè)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可能呈序貫撕裂。

三、肘關(guān)節(jié)PLRI的治療

肘關(guān)節(jié)PLRI的治療措施取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度[19]。因?yàn)樵S多LCLC損傷發(fā)生于單純肘關(guān)節(jié)脫位患者，無韌帶撕裂或止點(diǎn)處撕脫骨折，通常采取保守治療：脫位復(fù)位后石膏或支具固定于前臂旋前、屈曲 90°位4～6周。對于疼痛較重，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間長，或伴有肘內(nèi)翻畸形以及影響日常生活、工作的患者，需要采取手術(shù)處理。本例患者病程反復(fù)疼痛、不穩(wěn)，且伴有肘內(nèi)翻畸形，因此，采取手術(shù)截骨內(nèi)固定糾正內(nèi)翻畸形、韌帶重建來恢復(fù)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，取得了滿意的臨床效果(圖2)。

圖2 肘關(guān)節(jié)外觀。圖A術(shù)前左肘肘內(nèi)翻畸形；圖B術(shù)后1年恢復(fù)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

手術(shù)技術(shù)如本例患者主要為韌帶的重建以及骨性結(jié)構(gòu)畸形的矯正[20]?！癥oke”技術(shù)[21]和“Docking”技術(shù)[22]都是使用腱性移植物通過尺骨、肱骨外上髁骨隧道來重建橈側(cè)尺副韌帶。自體肌腱移植仍為最常用[19, 23-25]。常用的自體肌腱包括：掌長肌腱、半腱肌、股薄肌、跖肌腱、肱三頭肌外側(cè)筋膜、肘肌筋膜[19, 24-26]。其中，由“Yoke”技術(shù)改進(jìn)而來的“Doubledocking”技術(shù)，將肌腱移植物折成雙股穿骨隧道固定，可兩處打結(jié)，便于調(diào)整張力。然而都有骨道建立困難，容易造成醫(yī)源性骨折；單純重建橈側(cè)尺副韌帶；取自體肌腱需二次切口，增加手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間。

肱三頭肌筋膜由于具有鄰近手術(shù)部位、取材方便、無需增加手術(shù)切口等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多。Gong等[27]首次對該方法予以報(bào)道：肱三頭肌筋膜中部切取10cm×1cm的筋膜條，保留在尺骨鷹嘴的附著點(diǎn)，尺骨近端打孔，筋膜條穿過此孔后在肱骨外上髁處確定等長點(diǎn)后，建立V形骨隧道，筋膜條依次穿過前后骨隧道，末端調(diào)整好張力后縫合于自體筋膜條上。Dehlinger等[25]通過肱三頭肌筋膜條反轉(zhuǎn)固定于橈骨頭環(huán)狀韌帶上重建橈側(cè)尺副韌帶，并對47例患者隨訪24個(gè)月，患者肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分從49分提高到82分。本例患者同樣利用肱三頭肌重建橈側(cè)尺副韌帶，考慮合并肘內(nèi)翻畸形，術(shù)中已予尺骨截骨矯形來增加肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力，且術(shù)前MRI檢查未提示明顯的肘關(guān)節(jié)韌帶損傷，故將轉(zhuǎn)移肌腱直接固定于伸肌腱腱膜來輔助增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，也取得了滿意的效果。

上述方法主要為外側(cè)尺副韌帶的重建，但生物力學(xué)證實(shí)：LCLC作為整體在維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面起著關(guān)鍵作用。Rhyou等[28]介紹了一種新的同時(shí)重建橈副韌帶和外側(cè)尺副韌帶的重建方式，更符合目前的生物力學(xué)研究結(jié)果。另外，Savoie等[29]在關(guān)節(jié)鏡下行損傷韌帶皺折術(shù)處理17例肘關(guān)節(jié)PLRI患者，隨訪33個(gè)月，Andrews-Carson評(píng)分從平均146分提高到176分，但由于臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其長期療效有待進(jìn)一步研究。

四、總結(jié)與展望

1991年，O′Driscoll等[1]提出肘關(guān)節(jié)PLRI的概念。臨床表現(xiàn)主要為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響及前臂伸直旋后位受應(yīng)力時(shí)的橈骨頭脫位感，部分患者表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)慢性反復(fù)的脫位，缺乏特異性的癥狀及特有體征，診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀以及一些特殊的查體，同時(shí)依據(jù)恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查綜合得出。(1)解剖及生物力學(xué)研究逐步認(rèn)識(shí)到LCLC整體損傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)PLRI的重要影響因素；(2)橈骨頭、肱骨小頭和尺骨冠狀突通過提供骨性匹配結(jié)構(gòu)、維持韌帶張力提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(3)肘關(guān)節(jié)動(dòng)力裝置在肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面也起著重要作用。治療依據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度可選擇保守治療或者手術(shù)治療。手術(shù)治療主要針對疼痛較重，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間長，或伴有肘內(nèi)翻畸形以及影響日常生活、工作的患者。對于無骨性損傷的慢性肘關(guān)節(jié)PLRI患者，主要采用韌帶骨性重建技術(shù)。而對于韌帶止點(diǎn)撕脫骨折、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折以及肘內(nèi)翻畸形的病例，需要采取固定、關(guān)節(jié)置換或者糾正畸形等手段，恢復(fù)正常肘關(guān)節(jié)的匹配。醫(yī)師可根據(jù)患者的損傷類型以及自身狀況選擇合適的技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，未來有望成為診斷和治療肘關(guān)節(jié)PLRI的主要手段，但具體的臨床效果有待于長期大樣本病例的隨訪來驗(yàn)證。

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(本文編輯：胡桂英)

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201300上海市浦東醫(yī)院骨科1；200003上海長征醫(yī)院骨科2

禹寶慶，Email：doctorybq@163.com

2015-12-04)