劉海鵬 徐雅強(qiáng) 劉振剛 張培訓(xùn)

·論著·

關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征臨床療效分析

劉海鵬1徐雅強(qiáng)1劉振剛1張培訓(xùn)2

目的 評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)(arthroscopicsubacromialdecompression，ASD)治療肩峰下撞擊綜合征的方法及效果。方法 回顧性分析2013年6月至2015年1月應(yīng)用ASD治療肩峰下撞擊綜合征患者32例，其中男14例，女18例；年齡31～76歲，平均51.3歲；左肩11例，右肩21例；術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)前后位、岡上肌出口位和腋位X線片。19例行MRI檢查。Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰12例，Ⅲ型肩峰15例。應(yīng)用ASD，32例均行前肩峰成形術(shù)，17例同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)。采用UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16.4個(gè)月。UCLA評(píng)分術(shù)前為(16.8±4.1)分，術(shù)后(32.4±1.5)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.107，P<0.01)。優(yōu)11例，良18例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.6%。結(jié)論ASD治療肩峰下撞擊綜合征能達(dá)到減壓要求，效果滿意，且可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，應(yīng)作為治療肩峰下撞擊綜合征的首選。

關(guān)節(jié)鏡；肩關(guān)節(jié)；肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征于1972年由Neer通過尸體解剖和臨床研究提出，是肩部疼痛和功能障礙的常見原因[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡治療肩部疾患逐步得到廣泛應(yīng)用[2]。筆者回顧性分析2013年6月至2015年1月期間應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)(arthroscopicsubacromialdecompression，ASD)治療32例肩峰下撞擊綜合征患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

本組患者32例，其中男14例，女18例；年齡31～76歲，平均51.3歲；左肩11例，右肩21例。術(shù)前病程6～48個(gè)月，平均22個(gè)月。8例患者有外傷史。術(shù)前均行3～6個(gè)月保守治療，包括休息、物理治療、口服消炎止痛藥物和增強(qiáng)肌力鍛煉等，效果不佳。

二、影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)前后位、岡上肌出口位和腋位X線片。根據(jù)Hamid等[3]肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰12例，Ⅲ型肩峰15例。9例肱骨頭向上移位。19例行MRI檢查，MRI片上均有肩峰前外側(cè)角下方積液信號(hào)，9例顯示肩袖信號(hào)不均勻，3例顯示滑囊側(cè)部分撕裂，3例顯示肩袖全層撕裂。

表1 患者手術(shù)前、后UCLA評(píng)分(分，

三、手術(shù)方法

采用全身麻醉，沙灘椅位。常規(guī)后入路行盂肱關(guān)節(jié)檢查，陽性發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎性增生，關(guān)節(jié)面軟骨剝脫，肌腱鈣化、磨損，關(guān)節(jié)鏡下分別行清理、軟骨成形等相應(yīng)處理。然后行肩峰下間隙檢查，發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊均有炎性黏連增生，喙肩韌帶磨損。肩袖損傷程度為：3例正常，12例肩袖滑囊側(cè)表面毛糙，10例肩袖滑囊側(cè)表面部分撕裂，7例肩袖全層撕裂。鏡檢完畢后行ASD，采用定量磨除肩峰下表面骨贅，磨除的骨贅厚度在5～8mm。目的是去除足夠的肩峰下表面和前緣，使肩峰下面平坦。首先確定外側(cè)切除的平面，然后向內(nèi)朝向肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行打磨，去除肩峰前緣至中點(diǎn)的骨贅。肩峰前外角的壓力最大，一定要去除足夠的骨質(zhì)。在肩峰中間，避免在切除和未切除部分之間形成嵴。逐漸向后行"羽毛樣"切除。射頻切斷喙肩韌帶。12例肩袖滑囊側(cè)表面毛糙予以清創(chuàng)；10例肩袖滑囊側(cè)表面部分撕裂及7例肩袖全層撕裂使用錨釘予以鏡下縫合。充分地沖洗，射頻消融仔細(xì)止血。無菌輔料覆蓋，可放置引流管。術(shù)后可留置鎮(zhèn)痛泵(圖1)。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后三角巾懸吊患肢，術(shù)后1d拔除引流管后開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增加角度，2周內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°。2周后開始主動(dòng)鍛煉，6周后開始力量鍛煉，3～4個(gè)月基本恢復(fù)正常生活(圖2)。

五、療效評(píng)價(jià)

采用UCLA標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)療效。UCLA評(píng)分總分為35分，包括疼痛評(píng)分10分、功能評(píng)分10分、關(guān)節(jié)前屈角度評(píng)分5分、前屈肌力評(píng)分5分、患者滿意度5分。34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16.4個(gè)月。UCLA評(píng)分術(shù)前為(16.8±4.1)分，術(shù)后(32.4±1.5)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.107，P<0.01)。優(yōu)11例，良18例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.6%。各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果見表1。

討 論

肩峰下撞擊綜合征是指由于各種原因?qū)е录绶逑碌耐ǖ莱霈F(xiàn)了狹窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)行外展、前屈動(dòng)作時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓發(fā)生了反復(fù)的撞擊，從而導(dǎo)致肩峰下滑囊出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)，肩袖組織出現(xiàn)退行性變，甚至發(fā)生肩袖的撕裂，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和功能障礙等一系列癥狀[5]。1987年，Ellman首先報(bào)道了ASD[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，鏡下器械的改進(jìn)，ASD逐漸取代了切開前肩峰成形術(shù)成為治療肩峰下撞擊綜合征的首選方法。

圖1 關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)的手術(shù)過程。圖A肩峰前外側(cè)增生骨贅及撞擊圖像；圖B磨頭定量磨除增生骨贅；圖C手術(shù)后的關(guān)節(jié)鏡下圖像；圖D磨頭對(duì)肱骨大節(jié)結(jié)行成形術(shù)；圖E肩袖損傷縫合后圖像；圖F術(shù)后拍片復(fù)查圖像

肩峰下撞擊綜合征與肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛常見的兩個(gè)重要病因。肩袖特別是岡上肌腱損傷在肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生中起重要作用。但肩峰形態(tài)究竟是作為撞擊征的原發(fā)原因(外在因素)，還是原發(fā)性肩袖無力的繼發(fā)征象(內(nèi)在因素)，目前尚未確定。Hamid等[3]認(rèn)為肩峰下撞擊綜合征與肩袖損傷的發(fā)生與肩峰的形態(tài)、肩峰下骨贅及肩峰下表面與關(guān)節(jié)盂的夾角等因素有關(guān)。Shah等[7]認(rèn)為肩峰覆蓋于肱骨頭上范圍的大小直接影響肩袖與肩峰下表面的摩擦的部分。當(dāng)肩峰覆蓋面積大時(shí)，肩袖腱性部分與肩峰下表面發(fā)生摩擦，引起肩袖損傷；當(dāng)肩峰覆蓋面積小時(shí)，與肩峰下表面發(fā)生摩擦的部位為肩袖肌性部分，不易損傷。

ASD要達(dá)到滿意的效果，應(yīng)注重病灶的全面清理[8]：(1)廣泛并徹底切除肩峰下滑囊。Blaine等發(fā)現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征患者肩峰下滑囊中分泌多種炎性因子IL-1α、IL-1β、IL-6、SDF-1，組織金屬蛋白酶中的MMP-1、MMP-9和環(huán)氧化酶中的COX-1、COX-2等導(dǎo)致疼痛和炎性反應(yīng)[9]。(2)切斷或切除喙肩韌帶。陳健等[10]進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)喙肩韌帶切除術(shù)后肱骨頭前上移位顯著增大，加強(qiáng)岡上肌和肩胛下肌肌力后，肱骨頭移位相對(duì)減小。在研究中，所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，可能與手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中肩袖損傷及時(shí)修復(fù)、術(shù)后及時(shí)正確的功能鍛煉有關(guān)。(3)前肩峰下減壓術(shù)中多次轉(zhuǎn)換關(guān)節(jié)鏡和器械，通過外側(cè)和后方入路磨平肩峰，注意保護(hù)好三角肌筋膜，且切除的骨量不宜過多。本研究術(shù)中用磨鉆切除肩峰前下方增生突起骨贅到鎖骨水平，磨除的骨贅厚度在5～8mm。保留肩鎖關(guān)節(jié)上部和前后側(cè)的關(guān)節(jié)囊及韌帶，將骨創(chuàng)面修整平滑，直至上臂在上舉、外展時(shí)不發(fā)生撞擊，術(shù)后效果滿意。(4)有肩鎖關(guān)節(jié)炎時(shí)行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)。(5)必要時(shí)行肩袖修補(bǔ)術(shù)。Mori等[11]認(rèn)為以下情況應(yīng)予以縫合：①可修復(fù)的全層撕裂；②滑囊側(cè)部分撕裂；③關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂，撕裂厚度超過50%。本研究對(duì)術(shù)中12例肩袖滑囊側(cè)表面毛糙予以清創(chuàng)；10例肩袖滑囊側(cè)表面部分撕裂及7例肩袖全層撕裂使用錨釘予以鏡下縫合，術(shù)后效果滿意。

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后功能對(duì)比。圖 A、D患者術(shù)前、術(shù)后患肩外展功能對(duì)比；圖B、E患者術(shù)前、術(shù)后患肩前抬功能對(duì)比；圖C、F患者術(shù)前、術(shù)后患肩后伸內(nèi)旋功能對(duì)比,術(shù)后均得到極大的改善

Odenbring等[12]對(duì)關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)下肩峰成形術(shù)進(jìn)行了12年以上的對(duì)比隨訪研究，結(jié)果證實(shí)ASD后的臨床結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到77%，優(yōu)于開放手術(shù)。本研究?jī)?yōu)11例，良18例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.6%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的77%。

綜上所述，ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效可靠，而且與開放性手術(shù)相比創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)如盂唇、關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腱等結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)三角肌損傷輕微，術(shù)后早期即可行功能康復(fù)鍛煉，效果滿意，因此應(yīng)作為治療肩峰下撞擊綜合征的首選。

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(本文編輯：胡桂英)

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Clinicaloutcomeofarthroscopicsubacromialdecompression(ASD)fortreatmentofsubacromialimpingementsyndrome

LiuHaipeng1,XuYaqiang1,LiuZhengang1,ZhangPeixun2.1DepartmentofOrthopedics,ChangyiPeople′sHospital,Changyi261300,China；2DepartmentofTraumaticOrthopedics,PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

Correspondingauthor:ZhangPeixun,Email:zhangpeixun@126.com

Arthroscopy;Shoulderjoint;Subacromialimpingementsyndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.007

國(guó)家自然科學(xué)基金(31571235、31171150、31271284、81171146)；教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才(BMU20110270)；

261300昌邑市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科1；100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2

張培訓(xùn),Email：zhangpeixun@126.com

2016-01-22)

國(guó)家科技部863計(jì)劃(SS2015AA020501)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(IRT1201)