郭鵬飛，王 嶸，肖蒼松，汪 成，申磊磊，高長青

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年輕患者行冠狀動脈旁路移植手術(shù)與介入治療的中遠(yuǎn)期臨床對比觀察

郭鵬飛，王 嶸，肖蒼松，汪 成，申磊磊，高長青

［摘要］：目的 對比評價45歲以下冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┤Р∽兓颊呓邮芄跔顒用}旁路移植手術(shù)（CABG）與經(jīng)皮介入支架植入術(shù)（PCI）兩種再血管化方式治療患者的預(yù)后。方法 選取2000年1月至2015年1月在本院心血管外科行CABG的45歲以下三支病變冠心病患者58例（CABG組），同期在心內(nèi)科行PCI治療的45歲以下三支病變患者（PCI組）與CABG組按照1∶1的比例配對。對比兩組患者的圍術(shù)期情況，隨訪觀察兩組患者生存率、心腦血管不良事件（MACCE）免除率、橋血管及支架內(nèi)通暢率，比較分析年輕早發(fā)冠心病患者采用兩種再血管化治療方式的近中遠(yuǎn)期預(yù)后情況。評價兩種治療方式的效果。結(jié)果 CABG組與PCI組的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后中遠(yuǎn)期生存率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但CABG組患者的重復(fù)再血管化免除率、橋血管/支架內(nèi)通暢率和MACCE事件免除率明顯高于PCI組（P＜0.05）。結(jié)論 對于三支病變的年輕患者，CABG和PCI均是安全有效的治療方式。但CABG的中遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于PCI治療。

［關(guān)鍵詞］：年輕；冠狀動脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮介入支架植入術(shù)；生存率；再血管化；通暢率

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院/解放軍醫(yī)學(xué)院心血管外科

隨著我國社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國心血管病發(fā)病患者數(shù)持續(xù)增加，且發(fā)病表現(xiàn)出越來越年輕化的趨勢［1］。關(guān)于早發(fā)冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┑念A(yù)后研究較少。年輕早發(fā)冠心病患者在預(yù)后、壽命、勞動能力、生活質(zhì)量等方面有其特殊性，不同于晚發(fā)冠心病患者。本文旨在觀察45歲以下三支病變患者采用冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或經(jīng)皮冠脈支架植入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療冠心病的預(yù)后情況，對比治療效果，為年輕早發(fā)冠心病治療提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象 回顧2000年1月至2015年1月在本院心血管外科行單純CABG和同期在心血管內(nèi)科接受PCI治療的45歲及以下冠心病三支病變患者各58例，采用1∶1比例進(jìn)行配對。

1.2治療方法

1.2.1CABG組 所有患者均采用氣管插管機(jī)械通氣，靜脈吸入復(fù)合麻醉。根據(jù)患者冠脈造影情況，采用體外循環(huán)下CABG（on-pump CABG，ONCAB）和非體外循環(huán)下CABG（off-pump CABG，OPCAB）。根據(jù)病變情況采用乳內(nèi)動脈、橈動脈或大隱靜脈進(jìn)行搭橋，常規(guī)使用多普勒超聲測量橋血流。

1.2.2PCI組 急診介入患者，術(shù)前均口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg；擇期治療患者術(shù)前一天即開始服用相同計(jì)量藥物。行PCI治療路徑可選擇股動脈或橈動脈。根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果，決定進(jìn)行介入治療的部位。

1.2.3藥物治療 兩組患者術(shù)后，除有消化性潰瘍、出血病史者，均常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg/ d、氯吡格雷片75 mg/ d，服用一年。一年后改為一種抗血小板藥物治療，終身服用。根據(jù)患者心率血壓情況予以β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等降壓降心率治療。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用他汀類調(diào)脂藥物。

1.3臨床觀察指標(biāo) ①術(shù)前：年齡、性別、冠脈病變支數(shù)及狹窄程度、心絞痛分級、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)、合并癥等。②術(shù)中：CABG組：手術(shù)術(shù)式、體外循環(huán)時間、阻斷時間、橋血管數(shù)量及種類、橋血流量。PCI組：支架植入部位、支架數(shù)量、支架種類、再血管化程度［2-3］等。③術(shù)后：術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。常規(guī)復(fù)查心臟超聲。

所有患者隨訪通過電話、信件、門診、住院等方式進(jìn)行。隨訪患者術(shù)后恢復(fù)工作、活動時間及勞動能力。所有患者術(shù)后半年、1年，定期返本院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影（computed tomographic angiog?raphy，CTA）檢查，以評估血管橋或支架內(nèi)是否通暢。橋血管評價采用Fitzgibbon分級標(biāo)準(zhǔn)［4］：A級：橋血管通暢，無狹窄或狹窄直徑＜50%；B級：靜脈橋血管狹窄直徑50%～99%；O級：橋血管完全閉塞。其中A與B級為通暢，O級為閉塞。主要隨訪終點(diǎn)為全因死亡及心腦血管不良事件（major adverse car?diac and cerebrovascular events，MACCE）。MACCE包含心源性死亡、心肌梗死、腦卒中、橋血管/支架內(nèi)堵塞、再次血運(yùn)重建等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間、組內(nèi)手術(shù)前后比較用重復(fù)測量分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，率之間比較用X2檢驗(yàn)。隨訪期間的累計(jì)生存率、橋血管通暢率、支架通暢率、MACEE發(fā)生率等趨勢用Kaplan-Meier曲線描述。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前基本情況 CABG組患者58例，左主干10例，1例腦血管合并癥。PCI組患者58例，左主干10例，2例腦血管合并癥。兩組患者在性別、冠脈病變情況、心功能、合并癥情況差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前基線資料匹配性好，研究偏倚小。見表1。

2.2圍術(shù)期情況 CABG組動脈橋血管使用率100%，OPCAB 21例，占36.2%，人均血管數(shù)（3.45± 0.65）支。PCI組藥物洗脫支架（drug eluting stents，DES）使用率89.7%，置入左主干支架7例，人均支架數(shù)（3.24±0.43）個。完全再血管化CABG組（55，94.8%）比例明顯高于PCI組（37，64.8%）（P＜0.001）。兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3術(shù)后中遠(yuǎn)期情況 CABG組成功隨訪患者50例，失訪率13.8%，PCI組患者隨訪54例，失訪率6.8%。CABG組和PCI組患者術(shù)后1年生存率為98.0%vs 96.3%，5年生存率為98.0%vs 94.4%，10年生存率為98.0%vs 94.4%，兩組生存率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CABG組和PCI組患者術(shù)后再發(fā)心梗免除率1年為100%vs 92.5%，5年為94.4%vs 82.4%，10年為84.8%vs 54.4%，兩組再發(fā)心梗免除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.004）。CABG組和PCI組患者術(shù)后重復(fù)再血管化免除率1年為100%vs 90.4%，5年為90.1%vs 73.4%，10年為90.1%vs 47.4%，CABG組明顯優(yōu)于PCI組（P = 0.003），見圖1。CABG組和PCI組患者術(shù)后MACCE事件免除率1年為96.0%vs 87.0%，5年為81.5% vs 68.9%，10年為70.6%vs 41.7%，兩組MACCE事件免除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.036），見圖2。兩組術(shù)后中遠(yuǎn)期腦卒中免除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.113）。

2.4術(shù)后橋血管/支架內(nèi)通暢率 所有隨訪患者均行冠狀動脈CTA檢查，評估通暢率。動脈橋中遠(yuǎn)期通暢率明顯高于支架內(nèi)通暢率（P＜0.001），靜脈橋通暢率明顯高于支架內(nèi)通暢率（P =0.007），見圖3。

表1　兩組患者術(shù)前基本資料（n=58，±s）

表1　兩組患者術(shù)前基本資料（n=58，±s）

注：BMI：體重指數(shù)；心絞痛分級：CCS分級；心功能分級：NYHA分級；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

項(xiàng)目CABG組　PCI組　P值男性［n（%）］51（87.9）　51（87.9）　1.000年齡（y）40.90±4.67　40.97±3.71　0.930 BMI（kg/ m2）　26.91±3.53　27.27±3.21　0.572左主干［n（%）］10（17.2）　10（17.2）　1.000心絞痛分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）（n）　10/24/22/2　13/23/21/3　0.892心功能分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）（n）　3/39/15/1　4/41/9/4　0.333 LVEF（%）　58.79±8.80　56.72±10.70　0.258心梗病史［n（%）］22（37.9）　21（36.2）　0.848吸煙史［n（%）］35（60.3）　29（50.0）　0.263冠心病家族史［n（%）］5（8.6）　4（6.9）　1.000合并癥高血壓病［n（%）］32（55.2）　31（53.4）　0.852糖尿?。踤（%）］14（24.1）　10（17.2）　0.359高脂血癥［n（%）］16（27.6）　13（22.4）　0.520腎功能不全（n）　0　0　-呼吸道疾?。╪）　0　0　-周圍血管?。╪）　0　0　-腦血管病史（n）　1　2　1.000

表2　兩組患者術(shù)后不良事件情況（n=58，±s）

表2　兩組患者術(shù)后不良事件情況（n=58，±s）

注：IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏。

術(shù)后不良事件　CABG組　PCI組　P值新發(fā)房顫［n（%）］4（6.9）　4（6.9）　1.000室速/室顫［n（%）］2（3.4）　2（3.4）　1.000心跳驟停［n（%）］1（1.7）　0　1.000 IABP使用［n（%）］2（3.4）　2（3.4）　1.000術(shù)后心梗［n（%）］0　1（1.7）　1.000二次開胸探查（n）　0　-　-急性腎衰（n）　0　0　-術(shù)后透析（n）　0　0　-腦血管并發(fā)癥［n（%）］2（3.4）　0　0.496死亡［n（%）］1（1.7）　2（3.4）　1.000

圖1　兩組患者重復(fù)再血管化免除率曲線

圖2　兩組患者M(jìn)ACCE事件免除率曲線

圖3　動、靜脈橋與支架內(nèi)通暢率曲線

3　討論

早發(fā)冠心病的定義是男性發(fā)生冠心病年齡小于等于55歲，女性不大于65歲［5］。早發(fā)冠心病患者，尤其是年輕患病群體，因其所處社會環(huán)境的特殊，面對家庭、工作的壓力較高等特點(diǎn)，發(fā)病和預(yù)后有其特殊性。近年來，國內(nèi)關(guān)于早發(fā)冠心病的發(fā)病研究報(bào)道較多［6-7］，而關(guān)于早發(fā)冠心病的預(yù)后研究較少。國外對于年輕的冠心病患者研究已有不少報(bào)告，其年齡大多定義在40或50歲以下。本研究對象為45歲以下冠心病患者。

目前治療冠心病的方法主要是三種，藥物治療，經(jīng)皮介入治療，CABG治療。藥物治療是所有冠心病治療的基礎(chǔ)。經(jīng)皮介入治療最早是1997年的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，開辟了冠心病治療的新時代，后又經(jīng)歷了裸支架時代、藥物洗脫支架甚至于現(xiàn)在熱門的可降解支架。隨著支架材質(zhì)、特性以及介入治療技術(shù)的進(jìn)步，PCI的安全性、有效性已被廣泛認(rèn)可。另外，因其創(chuàng)傷微小，患者更容易接受等優(yōu)點(diǎn)，PCI治療得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。早發(fā)冠心病的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為發(fā)病急驟［8］，多為急性冠脈綜合征，且發(fā)生急性心肌梗死患者較多［9-11］。年輕早發(fā)冠心病患者接受CABG治療比例偏低，國外多中心報(bào)道超過3/4的年輕冠心病患者選擇接受PCI治療［12］。藥物洗脫支架的出現(xiàn)和應(yīng)用乃至可降解支架的臨床試驗(yàn)，并發(fā)癥越來越少，術(shù)后近中期效果良好，使得更多的患者選擇接受支架植入治療，即使是左主干病變、三支病變，PCI也常常作為其可選的治療方式［13］。

本研究CABG組完全再血管化比例明顯高于PCI組，與其三支病變患者比例高、冠脈病變復(fù)雜相關(guān)。與CABG相比，PCI治療復(fù)雜冠脈病變的完全再血管化率低，其主要原因是此類患者中慢性完全閉塞性血管病變（chronic total occlusions，CTO）和分叉病變的比例較高［14-15］，另外，PCI治療對于靶血管的最小直徑要求高于CABG（2 mm vs 1.5 mm）［3］，這些情況都是影響PCI血運(yùn)重建程度的重要因素。SYNTAX研究的4年結(jié)果提示，存在CTO是導(dǎo)致PCI不能完全再血管化的獨(dú)立影響因素［14］。而一項(xiàng)涉及89 000余例患者的Meta分析結(jié)果提示，接受CABG治療的完全再血管化比例明顯高于PCI治療［15］。

一項(xiàng)歐洲的15個中心的聯(lián)合研究報(bào)道，年輕冠心病患者術(shù)后30天CABG死亡率為1.4%，PCI死亡率為0.8%［12］。CABG因其外科切口較大、全身麻醉、體外循環(huán)的使用，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)時間較長，死亡率較冠脈支架植入可能偏高。本研究CABG組患者術(shù)后死亡1例，PCI組死亡2例，其余患者均康復(fù)出院，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種再血管化治療方式對于年輕早發(fā)冠心病患者均為安全有效的治療方法。

對于年輕冠心病患者，不論是CABG還是PCI，都期望其治療效果能夠耐受時間的考驗(yàn)，遠(yuǎn)期能夠達(dá)到較高的生存率和通暢率，避免重返住院和重復(fù)再血管化治療。對年輕冠心病患者CABG與PCI遠(yuǎn)期效果多項(xiàng)臨床研究［12，16-18］顯示，PCI組患者的重復(fù)再血管化率、MACCE發(fā)生率高于CABG組，CABG組遠(yuǎn)期效果優(yōu)于PCI組。本研究根據(jù)患者的隨訪得出，兩組生存率未見明顯差異，而重復(fù)再血管化免除率，橋血管/支架內(nèi)通暢率和MACCE免除率上CABG組明顯優(yōu)于PCI組。以上結(jié)論與SYNTAX試驗(yàn)研究結(jié)果基本一致［19-21］，也和現(xiàn)有冠心病診療指南當(dāng)中對于多支病變、合并糖尿病病變的推薦相一致［22-24］。從基礎(chǔ)理論上講，CABG對于病變的冠脈血管起持續(xù)替代作用，病變血管繼續(xù)進(jìn)展或者突然閉塞，橋血管以及遠(yuǎn)端冠脈供血也不會受到影響。而對于CTO，PCI難以有效開通，PCI治療不能達(dá)到完全的再血管治療，很多臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，PCI不能開通CTO正是其主要不良事件的獨(dú)立危險因素［25-26］。而對于彌漫性病變、較長的連續(xù)狹窄等復(fù)雜冠心病患者，CABG為更加合理有效的治療方式。

4　結(jié)論

對于年輕早發(fā)冠心病患者，CABG治療和PCI均是安全有效的治療方式。對于三支病變的年輕患者，CABG因其再血管化程度高，中遠(yuǎn)期橋血管通暢率高，再血管化治療比率低，MACCE事件發(fā)生率低，在臨床療效中相較PCI更有優(yōu)勢，是更為理想的選擇。

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The comparison of mid and long term outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in youg patients with three-vessel disease

Guo Peng-fei，Wang Rong，Xiao Cang-song，Wang Cheng，Shen Lei-lei，Gao Chang-qing
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China Corresponding author：Gao Chang-qing，E-mail：gaochaq301＠gmail.com

［Abstract］：Objective To observe and analyze the outcomes of coronary artery bypass grafting（CABG）and percutaneous coro?nary intervention（PCI）in patients with three-vessel disease aged≤45 years.Methods We assembled 58 patients with three-vessel disease aged≤45 received Coronary Artery BypassGrafting between January 2000 and January 2015 in our cardiovascular surgery de?partment as the CABG group.meanwhile we matched 58 patients who received Percutaneous Coronary Intervention during the corre?sponding period as PCI group by 1：1 rate.By observing the situations before and after the operation and following up the mid and long term survival rate，free from MACCE rate，patency rate between two groups.We analyzed the short mid and long term outcomes be?tween two revascularization methods treating young patients with premature coronary heart disease.To evaluate the curative effect of two revascularization methods.Results The perioperative mortality and incidence of complications were similar（P＞0.05）between two groups.There was no statistic difference in mid and long term survival rate of two groups（P＞0.05）.But CABG group has a higher free from repeat revascularization rate，patency rate and free from MACCE rate than the PCI group（P＜0.05）.Conclusion Young pa?tients with three-vessel disease，both Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention are safty and effective methods.But CABG had a better mid and long term outcomes than PCI.

［Key words］：Yong；Coronary artery bypass grafting；Percutaneous coronary intervention；Survival rate；Revascularization；Patency rate

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.11

通訊作者：高長青，Email：gaochaq301＠gmail.com

收稿日期：（2016?02?24）

修訂日期：（2016?03?20）