余鵬飛，朱海龍，金振曉，段維勛，梁洪亮，楊秀玲，俞世強

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完全性肺靜脈異位連接矯治術135例臨床預后分析

余鵬飛，朱海龍，金振曉，段維勛，梁洪亮，楊秀玲，俞世強

［摘要］：目的 通過分析本中心完全性肺靜脈異位連接（TAPVC）手術病例的預后，尋找影響手術早期及晚期預后的相關因素。方法 收集本中心在2003年至2014年手術治療的135例TAPVC患者，男/女：76/59；年齡中位數(shù)為7個月，四分位數(shù)范圍1天～42個月，體重中位數(shù)為6.2 kg，四分位數(shù)范圍為4.95～10.5 kg。按TAPVC亞型分類：心上型48.9%，心內型44.4%，心下型1.4%，混合型5.1%。單純合并房間隔缺損的TAPVC占77.8%，合并其他先天性心臟病的TAPVC占22.2%，包括室間隔缺損、動脈導管未閉、二尖瓣脫垂、三尖瓣關閉不全、肺動脈瓣狹窄、主動脈弓縮窄、單心房和單心室等。結果 手術總死亡率9.9%（13/135），單純合并房間隔缺損患者死亡率6.7%，合并其他先天性心臟病患者死亡率20%。與死亡相關的因素包括：低體重（＜6 kg，P＜0.001），體外循環(huán)時間＞150 min（P =0.001），單心室（P = 0.005），主動脈阻閉時間＞60 min（P = 0.043）。結論 TAPVC患兒合并畸形的復雜程度，低體重，較長的體外循環(huán)時間和主動脈阻閉時間是影響手術預后的危險因素。

［關鍵詞］：先天性心臟??；完全性肺靜脈異位連接；心臟外科手術；預后

作者單位：710032西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管外科

完全性肺靜脈異位連接（total anomalous pulmo?nary venous connection，TAPVC）是一種罕見的先天性心臟病。未經(jīng)治療的患兒僅有約50%可以存活超過3個月，20%可存活至1歲。近年來隨著診斷及手術技術的提高，TAPVC矯治術的預后明顯改善，但死亡率仍保持在10%左右［1-4］。本研究通過分析本中心135例臨床手術病例的預后，尋找影響手術早期及晚期預后的相關因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料和分組 回顧本中心自2003年6月至2014年11月行TAPVC矯治術的所有病例，所需的病歷和影像學資料均來自于本中心病例數(shù)據(jù)庫。135例患者（男/女= 76/59），患者中值年齡為7個月（四分位數(shù)范圍7個月至32個月），體重中位數(shù)為6.2 kg，四分位范圍為4.95～10.5 kg。TAPVC的解剖學分類如下：心上型66例（48.9%），心內型60例（44.4%），心下型2例（1.4%），混合型7例（5.1%）。其中TAPVC合并房間隔缺損病例123例，合并卵圓孔未閉12例，動脈導管未閉11例，肺動脈瓣狹窄5例，室間隔缺損3例，單心房、單心室5例，主動脈弓縮窄1例，二尖瓣脫垂1例。有手術測壓和（或）導管測壓資料的73/135例，以肺動脈收縮壓與體動脈收縮壓比值大于0.80者定為重度肺動脈高壓。合并肺動脈壓力重度升高的患者比例為21%，其中年齡≤6個月的患者比例為90% （19/21）。將患者按是否合并其他心臟畸形分為兩組，組1為TAPVC單純合并房間隔缺損患者有105例（78%）；組2為TAPVC合并有其他先天性心臟病患者，包括：室間隔缺損，動脈導管未閉，二尖瓣脫垂，三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄，主動脈弓縮窄，單心房和單心室有30例（22%）；兩組患者圍手術期并無顯著差別。兩組患者主要的圍手術期表現(xiàn)及合并的先天性心臟病見表1。

1.2手術方法 手術全部在靜脈復合全麻及中度低溫體外循環(huán)下進行，胸骨正中切口。根據(jù)外科醫(yī)生的手術習慣，根據(jù)不同病理類型采用相應手術方式。

1.2.1心上型 經(jīng)左房頂途徑，共同靜脈與左房后壁吻合，新生兒采用“suture-less”技術。

1.2.2心內型 肺靜脈連接于冠狀靜脈竇者，剪除冠狀靜脈竇頂部與心房間的房間隔組織，以自體心包補片修補房間隔缺損并將異位的肺靜脈隔入左心房。肺靜脈回流至右心房者，擴大房間隔缺損，用心包補片將異位回流的肺靜脈開口連同擴大的缺損縫隔至左心房。

1.2.3心下型 手術方法類似心上型。經(jīng)主動脈—上腔靜脈、肺靜脈切開肺靜脈前壁及左心房后壁，根據(jù)肺靜脈及心房壁發(fā)育情況，直接吻合心房切緣與共同靜脈壁，常規(guī)修補房間隔缺損。

1.2.4混合型 采取上述不同手術方法處理不同類型病變。目的是使患兒得到完善的，適合生理解剖的矯治。

表1　患兒術前各項參數(shù)比較

隨訪的數(shù)據(jù)包括評估醫(yī)院常規(guī)臨床記錄獲得的臨床數(shù)據(jù)和超聲心動圖數(shù)據(jù)，還包括通過隨訪采集的患者臨床狀況，NYHA分級，長期用藥的需求，生活的質量。記錄其重大不良事件，即是指外科或者介入二次治療，通過超聲心動圖檢測臨床相關的肺靜脈阻塞（pulmonary venous obstruction，PVO）疾病，PVO是指在圍手術期（梗阻性TAPVC）或者術后出現(xiàn)的先天性或者后天性肺靜脈通路的異常狹窄，或者房間隔梗阻，造成湍流，超聲心動圖顯示血流加速大于2 m/ s。

1.3研究設計和統(tǒng)計學分析 影響預后的潛在因素包括圍手術期、術中、術后的變量，如年齡，手術體重＜6 kg，TAPVC的解剖學類型，合并的其他先天性心臟病，功能性單心室，內臟異位綜合征，深低溫停循環(huán)或者持續(xù)心肺流轉，主動脈阻閉的時間及術后并發(fā)癥。手術死亡率是指術后30天內的死亡或者住院治療關鍵時期的死亡。統(tǒng)計分析應用SPSS 20.0完成。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)與標準差或中位數(shù)與四分位數(shù)表示。連續(xù)變量采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較。分類變量采用卡方或Fisher精確檢驗進行比較。通過卡普蘭邁耶曲線做出生存率評估，采用時序檢驗對兩組進行比較。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。采用Cox模型進行多變量的危險因素分析。多變量分析中P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術結果及預后 心上型66例（48.9%），心內型60例（44.4%），心下型2例（1.4%），混合型占7例（5.1%）。最常見的相關操作有房缺/卵圓孔未閉修補術（134例，99.3%），動脈導管未閉結扎（11例，8.1%）。單純合并房間隔缺損患者體外循環(huán)時間（P =0.041）和主動脈阻閉時間（P =0.023）均短于合并其它心臟畸形患者。然而兩組患者中深低溫停循環(huán)的使用并無顯著差異（P =0.4）。見表2。

表2　患兒手術結果和術后并發(fā)癥及隨訪數(shù)據(jù)比較

135例患者中，13例發(fā)生早期死亡（9.9%），合并其它畸形患者發(fā)生率較單純合并房間隔缺損患者顯著增高（20.0%vs 6.7%，P = 0.04）。135例患者中53例患者（39.3%）出現(xiàn)了主要術后并發(fā)癥：合并其它畸形患者發(fā)生率較單純合并房間隔缺損患者顯著增高（60.0%vs 13.3%，P＜0.001），其中25例患者（18.5%）術后出現(xiàn)低心排量綜合征，18例患者發(fā)生延遲關胸，10例患者術后發(fā)生肺炎，兩組患者比較，合并其它畸形患者均較單純合并房間隔缺損患者顯著增高。但是兩組患者的住院時間未見顯著差異。

表3　圍術期死亡Cox模型多變量危險因素分析結果

患者的平均隨訪年限為4.6年（最短1天，最長10.2年，四分位數(shù)范圍：2.2至6.8年，表2）。隨訪率為85%。其中22例患者出現(xiàn)了重大不良事件（19.1%）；合并其它心臟畸形患者發(fā)生6例不良事件，發(fā)生率顯著高于單純合并房間隔缺損的患者（P =0.004，表2）。共有12例患者需要進行二次手術或者心臟介入治療。

Kaplan-Meier生存分析顯示單純合并房間隔缺損的TATVC比合并其他心臟畸形的患者的存活率明顯更高（P＜0.001，圖1）；而兩組的死亡均多發(fā)生在術后兩年內。不良事件曲線顯示組1中術后5年無不良事件發(fā)生，90%的患者無事件存活至最后隨訪時間，組2中5年后無事件生存者僅為57%。

圖1　Kaplan-Meier生存曲線分析

統(tǒng)計學分析顯示單心室的存在或者與患者的死亡率或者與遠期不良事件的發(fā)生有著密切聯(lián)系，手術患者的低體重與死亡率相關。在隨訪中本研究還發(fā)現(xiàn)，患者合并其它主要心臟畸形與術后死亡率和不良事件的發(fā)生率顯著相關。見表3。

3　討論

TAPVC是一種罕見的先天性心臟病，發(fā)病率占所有先天性心臟病的1%～3%，它可以單獨發(fā)生，也可合并其他心臟畸形（1-3）。該病自然轉歸極差，其中50%于出生后3個月內死亡，80%于1歲內死亡，因此，外科手術治療常在新生兒期進行［1-4］。近年來手術后早期和晚期死亡率有所下降，術后生存質量也有改善，這一進步主要歸因于術前及早診斷、規(guī)范的圍術期管理、肺動脈高壓的控制，術前和術后肺動脈血管擴張治療的普及，手術操作的改良和早期手術干預［5-6］。單純合并房間隔缺損TAPVC的死亡率和術后發(fā)病率在不斷下降，但是，合并其他先天性心臟病的TAPVC，尤其是合并低體重或者心室結構異常的患者，其手術死亡率和晚期死亡與并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高。

通過回顧10多年來本中心TAPVC患兒的手術治療結果，發(fā)現(xiàn)低體重（＜6 kg），體外循環(huán)時間＞150 min，主動脈阻閉時間＞60 min，心室結構異常以及術后并發(fā)癥均與術后死亡率正相關（表3）。單純合并房間隔缺損的TAPVC的患者矯治術比較安全，并且早期和晚期預后也較好。合并其他心臟畸形的TAPVC患兒預后較差，嚴重的心臟結構異常是術后發(fā)病率和死亡率的顯著危險因素（表3）。

對于TAPVC合并單心室患兒，特別當合并肺靜脈梗阻時，需早期甚至新生兒期手術矯治并同期處理合并的心血管畸形［7］。Nakata［8］等報道26例此類患兒，平均手術年齡34天，術后1年生存率為58%，5年生存率為54%。本研究中，患兒年齡偏大且不存在明顯肺靜脈梗阻、肺動脈閉鎖等危險因素，但其早期死亡率（40%，2/5）仍明顯高于單純合并房間隔缺損的TAPVC患兒，合并單心室畸形與手術死亡率明顯相關（P = 0.005，HR 8.3），主要危險來自于合并心臟畸形自身的解剖學和生理學特性，與以往文獻報道結果一致［8-11］。

在本研究中術后低心排出量綜合征（P＜0.001）、肺炎（P =0.01）與術后死亡率密切相關。術后發(fā)生低心排的可能原因是術中心肌保護效果差、心肌缺血再灌注損傷、左心發(fā)育不良等。由于TAPVC具有肺充血、肺淤血或伴肺靜脈回流梗阻等病理特點，易伴發(fā)感染，術后呼吸機支持時間長，再加上年齡小，體外循環(huán)耐受差，術后呼吸道管理較困難，肺炎、肺不張、呼吸機依賴等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本組患兒最常見的并發(fā)癥即是肺炎和呼吸功能不全。因此，肺功能的維護也是圍術期的處理重點［12］。

本研究在對合并其他先天性心臟病的TAPVC患者術后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，這一組患者晚期死亡的發(fā)生率（12%vs 2.2%，P = 0.023，表2）和長期藥物治療的概率（24%vs 4.4%，P = 0.004，表2）明顯高于單純合并房間隔缺損的TAPVC患者。說明合并心臟畸形不但是術后早期死亡的危險因素，也是術后晚期死亡的重要危險因素。

總之，低體重、手術和體外循環(huán)時間長、術后并發(fā)癥及合并心臟畸形的類型都是影響TAPVC矯治術預后的不良因素。

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Clinical prognostic analysis of 135 patients after surgical correction of total a?nomalous pulmonary venous connection

Yu Peng-fei，Zhu Hai-long，Jin Zhen-xiao，Duan Wei-xun，Liang Hong-liang，Yang Xiu-ling，Yu Shi-qiang
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Yang Xiu-ling，Email：yxiuling＠fmmu.edu.cn

［Abstract］：Objective In order to explore the related factors that influence the early and late prognosis after the operation，clinical data of 135 children underwent TAPVC repair in our center were analyzed.Methods One hundred and thirty five consecutive?cases of children who underwent TAPVC surgical repair in 2003-2014 were included in this study：M/ F，76/59；median age 7 months；median weight 6.2 kg.Anatomic types of TAPVC were：supracardiac type 48.9%，intracardiac type 44.4%，infracardiac type 1.4%，and mixed type 5.1%.Patients with no heart defects other than an atrial septal defect（ASD）made up 77.8%of the series，and 22.2%of the patients with heart defects other than ASD including ventricular septal defect，patent ductus arteriosus，mitral valve pro?lapsed，pulmonary stenosis，coarctation of aorta，single ventricle and single atrium.Results The overall operative mortality was 9.9% （13/135）.Children with isolated ASD had a lower mortality than those with other heart defects（6.7%vs 20%，P =0.04）.Factors as?sociated with perioperative mortality included low body weight（＜6 kg，P＜0.001），single ventricle physiological status（P =0.005），long cardiopulmonary bypass time（＞150 minutes，P =0.001）and long aortic cross-clamp time（＞60 min，P =0.043）.Conclusion The anatomic complexity of the defect，low body weight，long extracorporeal circulation time and long aortic crossclamp time are signifi?cant factors associated with post-operative mortality in children undergoing TAPVC correction.

［Key words］：Congenital heart disease；Total anomalous pulmonary venous connection；cardiac surgical procedures；Clinical Prognosis

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.09

基金項目：國家自然科學基金（81570231，81570230，81570232）；陜西省國際科技合作與交流計劃項目（2015KW-047）

通訊作者：楊秀玲，E-mail：yxiuling＠fmmu.edu.cn

收稿日期：（2000?00?00）

修訂日期：（2000?00?00）