張 樂，王 崇，張加俊，韓 林，徐志云

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左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)外科治療比較及危險因素分析

張 樂，王 崇，張加俊，韓 林，徐志云

［摘要］：目的 探討左心瓣膜置換術(shù)后遠期發(fā)生重度三尖瓣關(guān)閉不全行外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療的療效差異，并分析影響術(shù)后生存的危險因素。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月在上海長海醫(yī)院73例左心瓣膜置換術(shù)后遠期發(fā)生重度三尖瓣關(guān)不全住院治療患者的臨床資料并進行隨訪。其中，行手術(shù)治療55例，內(nèi)科保守治療18例。比較兩組的遠期生存情況，分析影響術(shù)后遠期生存的危險因素。結(jié)果 隨訪時間（37.2±15.2）月，隨訪率97%。手術(shù)組術(shù)后住院死亡3例，術(shù)后遠期死亡7例。內(nèi)科組出院后遠期死亡8例。兩組的Kaplan-Meier生存曲線有統(tǒng)計學(xué)差異（Log-rank P =0.011），手術(shù)組和內(nèi)科組1年，2年，3年生存率分別為92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前NYHA心功能Ⅳ級、血肌酐、白蛋白、總膽紅素、左心室射血分數(shù)、右心室大小與術(shù)后遠期生存有關(guān)，多因素CoX回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血肌酐值（HR=1.077，95%CI：1.015-1.143，P =0.014）、左室射血分數(shù)（HR=0.569，95%CI：0.352-0.922，P = 0.022）為影響術(shù)后遠期生存的獨立危險因素。結(jié)論 左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)不全的患者手術(shù)治療比內(nèi)科治療有更好的1年，2年，3年生存率，但仍需進一步的隨訪研究。術(shù)前血肌酐值、左室射血分數(shù)是影響術(shù)后遠期生存的獨立危險因素。

［關(guān)鍵詞］：二尖瓣置換；三尖瓣關(guān)閉不全；生存分析

作者單位：200433上海，上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胸心外科

左心瓣膜置換術(shù)（left-sided valve replacement，LSVR）后遠期出現(xiàn)重度三尖瓣返流（tricuspid regur?gitation，TR）臨床并不少見，多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可導(dǎo)致右心功能衰竭及體循環(huán)淤血，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。有文獻報道，二尖瓣置換術(shù)后的患者23%～37%遠期發(fā)生了嚴重的三尖瓣關(guān)閉不全［1］。對于此類患者的治療過去多采取內(nèi)科保守治療，但效果不佳，5年生存率僅為50%［2］。近來有關(guān)LSVR術(shù)后TR的手術(shù)治療的報道逐漸增多，但國內(nèi)外研究多集中在探討手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇，或分析影響外科手術(shù)死亡率的因素，對于內(nèi)外科治療效果的比較分析較少。因此，本文擬對上海長海醫(yī)院胸外科和心血管內(nèi)科收治的LSVR術(shù)后出現(xiàn)嚴重TR的患者進行回顧性分析，探討其內(nèi)、外科治療效果及影響術(shù)后遠期生存的危險因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2010年1月至2014年12月73例LSVR術(shù)后出現(xiàn)重度TR的患者作為研究對象。其中55例接受外科手術(shù)治療，三尖瓣置換術(shù)（tricuspid valve replacement，TVR）48例（機械瓣膜28例，生物瓣20例），三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valve plasty，TVP）7例（均使用成形環(huán)）；其中2例術(shù)前安裝心臟永久起搏器。其余18例接受內(nèi)科藥物保守治療。據(jù)此將73例患者分為外科組（n=55）和內(nèi)科組（n= 18）。所有患者入院后行多普勒超聲心動圖，確認既往植入的二尖瓣和或主動脈瓣人工瓣膜功能良好，測量TR流量、左心室射血分數(shù)、各房室腔大小、肺動脈壓。以TR流量作為三尖瓣反流程度判斷標準：＜5 ml為輕度反流；5～10 ml為中度反流，＞10 ml為重度反流。所有患者均為重度TR。經(jīng)超聲心動圖診斷右心功能不全的標準為：①有右心室壁活動異常；②三尖瓣平面下移＜2.0 cm；③下腔靜脈擴張＞2 cm［3］。其中有39例判定有右心功能不全，且符合下列臨床表現(xiàn)：NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；體循環(huán)淤血（頑固性腹水，肝脾淤血性腫大，周圍性水腫，肝頸靜脈反流征陽性）。手術(shù)組既往行二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）37例，雙瓣置換術(shù)（doublel valve replacement，DVR）18例，其中同期行TVP 8例，TVR 3例。內(nèi)科組既往行MVR 11例，DVR 7例，同期行TVP 2例。兩組患者在年齡、性別、右心功能不全、房顫、血清肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、各房室腔大小、TR流量、肺動脈收縮壓無明顯差異；在總膽紅素、NYHA心功能分級和左心室射血分數(shù)上有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1　手術(shù)組和內(nèi)科組臨床資料比較（±s）

表1　手術(shù)組和內(nèi)科組臨床資料比較（±s）

項目　手術(shù)組（n=55）　內(nèi)科組（n=18）　F值/ U值/ X值　P值年齡（y）　55.60±8.52　57.32±5.72　0.601　0.441女性［n（%）］39（70.90）　12（66.67）　0.1159　0.734右心功能不全［n（%）］26（57.27）　13（72.22）　3.3926　0.066 NYHA心功能分級　3 411　0.008Ⅱ級［n（%）］7（12.73）　1（5.56）Ⅲ級［n（%）］45（81.81）　12（66.66）Ⅳ級［n（%）］3（5.45）　5（27.78）房顫［n（%）］49（89.09）　18（100）　0.587血肌酐（μmol/ L）　73.40±21.63　75.33±8.66　0.136　0.714白蛋白（g/ L）　40.02±4.82　38.44±5.71　1.316　0.225總膽紅素（μmol/ L）　20.41±8.95　27.17±4.66　9.370　0.003丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，U/ L）　18.98±9.39　21.33±2.89　1.092　0.300天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，U/ L）　28.42±8.75　29.65±4.04　0.312　0.578左心室射血分數(shù)（%）　56.01±4.318　53.11±7.57　4.100　0.046右心房大?。╩l）　225.85±101.5　249.61±87.56　0.770　0.383右心室大小（ml）　99.98±38.25　100.22±27.20　0.001　0.441左心房大?。╩l）　217.58±98.91　232.27±87.65　0.316　0.576左心室大?。╩l）　91.29±20.76　99.67±17.08　2.392　0.126肺動脈收縮壓（mm Hg）　38.85±8.82　40.05±9.67　3.044　0.085

1.2方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)口服強心利尿劑，對于有明顯右心功能不全者，給予持續(xù)使用多巴胺、多巴酚丁胺和利尿劑。有低蛋白血癥者，給予輸白蛋白或血漿。手術(shù)組在一般情況改善后行手術(shù)治療，手術(shù)方式選擇經(jīng)右胸前外側(cè)切口，做股動脈插管，右房面心包上做上、下腔靜脈插管，稍降體溫（鼻咽溫度33℃）并行循環(huán)心臟不停跳下行三尖瓣手術(shù)。TVR手術(shù)保留三尖瓣下全部結(jié)構(gòu)，TVP術(shù)中均行食道超聲心動圖（TEE）確認成形效果。內(nèi)科組給予常規(guī)藥物治療，癥狀改善者予以出院。對存活出院的患者進行隨訪，對兩組患者住院時的檢查數(shù)據(jù)和遠期生存情況進行統(tǒng)計分析，比較兩組的遠期結(jié)果，分析影響LSVR術(shù)后重度TR患者遠期生存的危險因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）表示。計量資料采用方差分析比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗，U檢驗或Fisher確切概率法比較。對兩組患者的預(yù)后的比較采用Kaplan-Meier生存分析，Log-rank檢驗。術(shù)前因素對于術(shù)后遠期生存的影響采用Cox比例分析模型。以雙側(cè)P ＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

隨訪時間（37.2±15.2）月，隨訪率97%。手術(shù)組術(shù)后住院死亡3例：其中1例死于急性腎功能衰竭，2例死于多功能臟器衰竭；術(shù)后遠期死亡7例：其中5例死于右心功能衰竭，1例死于感染性心內(nèi)膜炎，1例死于腦出血。1例患者術(shù)后早期發(fā)生瓣周漏，未行特殊外科處理，治愈出院。有2例患者分別于術(shù)后14個月，22個月安裝永久心臟起搏器。1例行TVP手術(shù)患者術(shù)后26個月出現(xiàn)了中度TR。內(nèi)科組出院后遠期死亡8例：其中7例死于右心功能衰竭，1例發(fā)生猝死。兩組患者Kaplan-Meier生存曲線比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P = 0.011），手術(shù)組和內(nèi)科組1年，2年，3年生存率分別為92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%。見圖1。術(shù)后大部分患者仍需不同程度使用強心利尿劑，手術(shù)組為27例（60.0%），內(nèi)科組10例（100%）。手術(shù)組患者術(shù)后心功能大多有明顯改善，NYHAⅠ級2人，Ⅱ級30人，Ⅲ級13人，10例內(nèi)科患者Ⅲ8人，IV級2人。單因素分析顯示，術(shù)前NYHA心功能Ⅳ級、血肌酐、白蛋白、總膽紅素、左心室射血分數(shù)、右心室大小與術(shù)后遠期生存有關(guān)，進一步多因素Cox回歸分析顯示：術(shù)前血肌酐值（HR= 1.077，95%CI：1.015-1.143，P =0.014）、左室射血分數(shù)（HR=0.569，95%CI：0.352-0.922，P = 0.022）是影響遠期生存時間的獨立危險因素。見表2。

圖1　手術(shù)組、內(nèi)科組Kaplan-Meier生存曲線

3　討論

表2　手術(shù)組患者遠期生存的危險因素分析結(jié)果（n=55）

功能性三尖瓣關(guān)病變閉不全占所有三尖瓣關(guān)閉不全的80%～85%，如果任由其進展而不干預(yù)，可導(dǎo)致不可逆的右心衰竭，甚至引起患者死亡［4］。最近的心臟瓣膜外科指南已建議將左心瓣膜病變合并嚴重TR的患者行同期行三尖瓣外科治療，但對于左心瓣膜術(shù)后功能性TR的患者再次手術(shù)的指征和具體手術(shù)在指南中卻缺乏明確表述［5］。由于這類患者再次手術(shù)風(fēng)險極高，故部分患者采用內(nèi)科藥物治療。但更多的學(xué)者傾向于積極的外科再次手術(shù)，本研究通過回顧性對比分析了本院對于這類患者內(nèi)外科治療效果，結(jié)果顯示，接受外科治療的患者其生存率明顯高于內(nèi)科保守治療，且這種生存率的差別，在術(shù)后早期便已呈現(xiàn)。故本研究的結(jié)果與目前國際上的較多研究結(jié)果一致，均證明外科再次手術(shù)糾正TR對于其心功能的恢復(fù)和最終生存均有效果，不僅說明外科手術(shù)的安全性和有效性，同時，筆者認為目前的外科手術(shù)患者大多采用了不停跳、側(cè)開胸的手術(shù)方式，術(shù)中損傷較小。

本研究還對外科手術(shù)組術(shù)后死亡的危險因素進行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前NYHA心功能Ⅳ級、血肌酐、白蛋白、總膽紅素、左心室射血分數(shù)與右心室大小與術(shù)后遠期生存有關(guān)，多因素CoX回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血肌酐值、左室射血分數(shù)為影響術(shù)后遠期生存的獨立危險因素。在這些指標中，NYHA心功能Ⅳ級、血肌酐、白蛋白、總膽紅素、左心室射血分數(shù)與國外研究類似［6］，但右心室大小在其他研究中，并未影響術(shù)后死亡，在本研究中卻與術(shù)后死亡率明顯相關(guān)。通過對入選患者的臨床資料分析，本研究評價患者的右心室大小采用的是容積測定，這可以在一定程度上反映患者術(shù)前的右心功能，但國外研究多采用測定患者右心內(nèi)徑，故得出了不同的結(jié)論［7］。此外，對于遠期生存的影響，筆者發(fā)現(xiàn)主要和腎功能及左心功能有關(guān)，其中腎功能較差的患者，圍術(shù)期死亡率明顯升高，因此根據(jù)本研究的結(jié)果，建議對這類患者進行再次外科手術(shù)時，應(yīng)盡量完善術(shù)前腎臟功能和超聲心動圖對左心功能的準確評價，以此作為手術(shù)風(fēng)險的判斷標準。同時，這些因素的綜合判斷也為功能性的TR再次手術(shù)時機的選擇提供了依據(jù)，不同的手術(shù)時機，其手術(shù)風(fēng)險不同。

除了本研究所分析的危險因素之外，既往還有研究認為，左心瓣膜術(shù)后晚期TR的發(fā)生率與肺動脈高壓及三尖瓣環(huán)擴大速度明顯相關(guān)，三尖瓣瓣環(huán)擴大和收縮期瓣環(huán)尺寸減少下降提示預(yù)后不良。此外，房顫作為心房收縮功能紊亂的表現(xiàn)，也可導(dǎo)致右室的前后負荷的增加，從而加速右心衰竭，增加內(nèi)外科治療后的死亡率。此外，伴有TR的風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣病變的患者多數(shù)具有病程長、年齡大、風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作的特點。此類患者不但合并肺血管阻力增高與肺動脈高壓，而且伴有體循環(huán)靜脈系統(tǒng)高壓與長期淤血，肝、腎等主要臟器的功能均存在障礙；胃腸道系統(tǒng)黏膜長期淤血，也導(dǎo)致消化吸收功能低下，部分患者甚至有心源性惡病質(zhì)。因而，這些患者在行外科瓣膜修復(fù)手術(shù)時的手術(shù)風(fēng)險也很大，發(fā)生并發(fā)癥的幾率增多［8］。

功能性的TR是目前心臟外科治療上的熱點話題，目前對于功能性的TR患者再次手術(shù)的預(yù)后仍缺乏大樣本的隨機研究報道及相關(guān)的手術(shù)治療指南。隨著近年來對于功能性的TR發(fā)生機制了解不斷深入以及手術(shù)技術(shù)的提升，為外科再次手術(shù)提供了有利條件。外科手術(shù)時機和成功率取決于患者術(shù)前的心功能情況。

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·基礎(chǔ)研究·

Comparison and analysis of risk factors of patients with isolated tricuspid regur?gitation following left cardiac valve replacement underwent surgical and medi?cine treatment

Zhang Le，Wang Chong，Zhang Jia-jun，Han-Lin，Xun Zhi-yun
Department of Cardiothoracic Surgery，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China Corresponding author：Xu Zhi-yun，Email：xuzhiyun＠live.com

［Abstract］：Objective To investigate the effect of surgical treatment and drug therapy on the patients with severe tricuspid in?sufficiency after left heart valve replacement，and analyze the risk factors of postoperative survival.Methods The clinical data of 73 patients with severe tricuspid insufficiency insufficiency after left heart valve replacement in Chang-hai Hospital from December 2014 to January 2010 were analyzed retrospectively.55 cases received surgical treatment，and 18 cases with internal medicine.The long-term survival of the two groups was compared，and the risk factors of long-term survival after operation were analyzed.Results The follow -up time were（37.2+15.2）months，and the follow-up rate was 97%.In the surgical group，postoperative death occurred in 3 cases，and postoperative long-term death occurred in 7 cases.In the internal medicine，postoperative death occurred in 8 cases after discharge from hospital.Kaplan-Meier survival curves of the two groups were statistically significant（P =0.011 Log-rank），operation group and Department of internal medicine group 1 years，2 years，3 year survival rates were 92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%，respectively.One-way ANOVA analysis showed that NYHA class IV，serum creatinine，albumin，total bilirubin，left ventricular ejec?tion fraction and right heart size were associated with long-term survival.Cox regression analysis showed that preoperative serum creati?nine values（HR=1.077，95%CI：1.015-1.143，P = 0.014）and left ventricular ejection fraction（HR= 0.569，95%CI：0.352-0.922，p=0.022）were independent risk factors for long-term survival after surgery.Conclusion Surgical treatment of patients with se?vere tricuspid insufficiency after left heart valve replacement is better than that internal medicine treatment for 1 years，2 years and 3 years survival rate.Preoperative serum creatinine value and left ventricular ejection fraction were an independent risk factor for longterm survival after operation.

［Key words］：Mitral replacement；Tricuspid insufficiency；Survival analysis

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.12

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81370335，81570351）

通訊作者：徐志云，E-mail：xuzhiyun＠live.com

收稿日期：（2016?03?15）

修訂日期：（2016?03?21）